Hypotyreos

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling i de flesta fall
• Insättning av levotyroxin vid nyupptäckt hypotyreos hos gravid kvinna

Specialiserad vård

• Akutmottagning – mycket grav hypotyreos
• Mödrahälsovård/infertilitetsklinik – graviditet eller graviditetsönskan
• Endokrinologmottagning – vissa specifika fall

Bakgrund

Etiologi

Hypotyreos innebär brist på sköldkörtelhormon och kan vara medfödd eller förvärvad och primär eller sekundär.

Orsaker

• Autoimmun tyreoidit – vanligaste orsaken (>90 %) till primär hypotyreos och har positiva TPO-antikroppar eller tyreoglobulin antikroppar (Hashimotos tyreoidit, post-partum tyreoidit)
• Tidigare tyreoideasjukdom – exempelvis Graves sjukdom, tyreoidit
• Tidigare tyreoideakirurgi, radiojodbehandling eller extern strålning
• Läkemedel – litium, amiodaron, interferon
• Jodbrist (mycket ovanligt hos personer födda i Sverige)
• Non-thyroidal illness – andra sjukdomar, operationer och trauman kan orsaka övergående rubbningar i tyreoidea (avvikande värden som uppmäts i samband med annan sjukdom ska alltid kontrolleras om)

Samsjuklighet

Autoimmun tyreoidit ingår i autoimmunt polyglandulärt syndrom med andra autoimmuna sjukdomar, exempelvis Mb Addison, celiaki, atrofisk gastrit (B12-brist) och typ 1-diabetes.

Utredning

Symtom

• Trötthet, håravfall, torr hud, frusenhet
• Förstoppning
• Viktökning, generell svullnad
• Ofta diffusa och ospecifika symtom

Anamnes

• Fokus på orsaker och symtom

Status

• Tyreoidea – förstoring, resistens

Laboratorieprover

• TSH, fritt T4 – frikostig provtagning vid misstanke

Handläggning vid utredning

TSH och lågt T4

• Vid TSH > 10 mU/L – överväg omkontroll av prover (även TPO-antikroppar), därefter påbörja behandling
• Vid TSH < 10 mU/L – TSH, fritt T4 och TPO-antikroppar bör tas efter 4−6 veckor

Högt TSH och normalt T4

• Ta TSH, fritt T4 och TPO-antikroppar efter 4−6 veckor.
• Vid TSH > 10 mU/L – överväg behandling, särskilt hos yngre.
• Vid TSH 4-10 mU/L och symtom på hypotyreos – överväg behandling på prov hos yngre, äldre behöver sällan behandling vid TSH < 7.
• TPO-antikroppar innebär ökad risk att utveckla hypotyreos och stärker behandlingsindikationen.
• Behandlingseffekt bör utvärderas kliniskt och labmässigt efter 4−6 månader.
• Vid normaliserade prover men kvarvarande symtom är orsaken förmodligen en annan. Sätt ut behandlingen och följ prover. Sätt inte in liothyronin.

Lågt till lätt förhöjt TSH och lågt T4

• Misstänk central hypotyreos
• Ta nytt TSH, fritt T4 (och TPO-antikroppar om TSH är förhöjt) efter 4−6 veckor

Handläggning vid graviditet

Inför och under graviditet

• Vid nyupptäckt hypotyreos hos gravid kvinna – snabb endokrinologkonsultation för insättning av levotyroxin.
• Vid känd hypotyreos hos kvinna som önskar bli/är gravid gäller särskilda målvärden för TSH och patienten ska skötas av endokrinolog, läkare med vana eller mödrahälsovården.

Målvärden är:

• TSH 0,1 – 2,5 första trimestern
• TSH 0,2 – 3,2 andra trimestern
• TSH 0,3 – 3,2 tredje trimestern

Efter graviditet vid känd hypotyreos

• Vid känd dosering levotyroxin före graviditet, justeras till den doseringen.
• Vid okänd dosering levotyroxin före graviditet, minskas slutdosen med 25-50 %.
• Kontroll av TSH rekommenderas 6 veckor (ofta via MHV) samt 6 månader post partum.

Efter graviditet vid nyupptäckt hypotyreos

• Om TSH var 2,5–3,2 mU/L under graviditet eller insatt levotyroxin dos maximalt 50 µg dagligen, avslutas behandlingen dagen efter förlossningen.
• Vid nyinsatt levotyroxin under graviditet och > 50 µg dagligen – sänk dosen efter förlossningen med 50 µg eller 25-50 % dagligen.
• Kontroll av TSH (och TPO-antikroppar om det ej tagits) rekommenderas 6 veckor post partum (ofta via MHV).
• Vid TPO-antikroppar eller fortsatt levotyroxinbehandling, rekommenderas kontroll av TSH 6 månader post partum.
• Om normala prover och negativa TPO-antikroppar rekommenderas kontroll av TSH enbart vid symtom.

Behandling

Behandling med levotyroxin

• Insättning – T Levotyroxin 50 µg x 1, ta om TSH och fritt T4 efter 6-8 veckor
• Insättning till äldre eller vid hjärtsjukdom – T Levotyroxin 25 µg x 1, ta om TSH och fritt T4 efter 6-8 veckor
• Dosjustering – öka/minska vid behov med 25 ug i taget och ta om TSH och fritt T4 efter 6-8 veckor
• Behandlingsmål – symtomfrihet och TSH inom referensområdet.
• Symtomregress – ofta långsam, kan ta 6-12 månader trots normalisering av prover
• Interaktioner – flera läkemedel (som järn, kalcium) påverkar absorptionen av levotyroxin och bör därför intas med 2 timmars mellanrum

Behandling med liotyronin

• Patient som inte blir symtomfri av levotyroxin, trots normaliserat TSH, kan ha defekt konvertering av T4 till T3.
• Liotyronin, syntetiskt T3, kan ibland provas (i samråd med endokrinolog) när patienten varit välinställd på levotyroxin i 12 månader. Gäller framförallt patienter som inte har någon kvarvarande egenproduktion av tyreoideahormon.
• Utvärdering rekommenderas efter 6 månader, har ingen förbättring skett så avslutas behandlingen.

Behandling med svinsköldkörtelextrakt (NDT)

Denna behandling rekommenderas ej på grund av bristande vetenskaplig evidens och säkerhetsdata.

Remissrutiner

Remissindikation

Akutmottagning

• Mycket grav hypotyreos (myxödemkoma)

Mödrahälsovård eller infertilitetsklinik

• Graviditet eller graviditetsönskan

Endokrinologmottagning

• Svårbehandlad hypotyreos eller graviditet i vissa fall
• Central hypotyreos (hypotyreos sekundär till hypotalamisk/hypofysär process)

Klinisk uppföljning

• Hos välinställd patient räcker det med provtagning 1 gång/år.

Relaterad information

• Tyreoideasjukdom under och efter graviditet

Om dokumentet

Publicerat: 2019-09-090
Giltigt till: 2022-09-30
Faktaägare: AKO Skåne