Kronisk njursjukdom

Skånelistans rekommenderade läkemedel och Bakgrundsmaterial.

Rekommenderade läkemedel

Behandling/tillstånd Substans Preparat/generika
ACE-hämmare
  enalapril enalapril
  ramipril ramipril
ARB
  losartan losartan
  irbesartan irbesartan
SGLT2-hämmare
  Se Bakgrundsmaterial  

Terapiråd

Diabetes och hypertoni är de vanligaste faktorerna som bidrar till utveckling av njursvikt. Patienter med CKD (kronisk njursjukdom) har stor risk att drabbas av kardiovaskulära komplikationer och död.

Behandlingsrekommendationerna är till för att tidigt upptäcka och bromsa förlust av njurfunktion och förhindra utveckling av kardiovaskulära komplikationer hos dessa patienter. Råden avser behandling av vuxna patienter som inte har någon njurersättande behandling som dialys eller njurtransplantation.

Prevention vid medicinsk njursjukdom

Prevention av folksjukdomar som diabetes mellitus, hypertoni, hjärt- och kärlsjukdomar och obesitas minskar utvecklingen av njursvikt, då patienter som drabbas av dessa sjukdomar har en förhöjd förekomst av CKD. Riktad screening av blodtryck, albuminuri och kreatinin hos patienter med diabetes, hypertoni, hjärt-kärlsjukdom eller efter genomgången nefrektomi rekommenderas.

Rökstopp, fysisk aktivitet, normalisering av BMI, minskat saltintag, hälsosam kost och begränsad alkoholkonsumtion är åtgärder som minskar utveckling av det metabola syndromet och därmed utvecklingen av CKD (se Icke farmakologisk behandling hjärt- och kärlsjukdomar).

Medicinering med NSAID bör undvikas vid eGFR < 30 mL/min och förskrivas restriktivt vid eGFR < 60 mL/min.

Hos patienter med PPI-behandling ska indikationen aktivt omprövas då läkemedlen ger ökad risk för interstitiell nefrit.

Konservativ uremibehandling

Syftet med behandlingen är att minska sjukdomsutveckling och dess följder men också att minska symtomen som normalt uppträder vid terminal njursvikt. Beslut om detta bör tas i samråd med patientens ansvariga läkare och njurspecialist. Det skiljer sig från palliativ behandling som syftar till att lindra patientens symtom.

Behandlingsmål

Graden av albuminuri är proportionerligt kopplat till försämring av njursjukdomen. Högt blodtryck och dysreglerad diabetes ökar graden av albuminuri. Målblodtryck för patienter under 80 år med njursjukdom och albuminuri är ≤ 130/ 80 mmHg.

Målet är att förhindra att patienterna utvecklar CKD 5 (eGFR < 15 mL/min/1,73m² ). När detta ändå inträffar finns det tre sätt att behandla patienten: Dialysbehandling, transplantation eller konservativ uremibehandling.

Behandling för vuxna

Patienter med proteinuri (oavsett orsak) har risk för progredierande njursvikt och bör därför behandlas med ACE-hämmare/ARB och SGLT2-hämmare om inte kontraindikationer föreligger. För patienter med diabetes kan även MRA läggas till (via specialiserad vård). Övrig behandling nedan sköts inom specialiserad vård.  

Behandling vid terapisvikt

Konservativ uremibehandling

De vanligaste symtomen och tillstånden och deras behandling presenteras översiktligt nedan:

Symtom/tillstånd

Behandlingsförslag

Vätskeretention

Loop-diuretika. På grund av behov av höga doser rekommenderas furosemid
20-1000 mg dagligen.
Kan kombineras med metolazon 2,5–35 mg/vecka för bättre effekt.
Följ elektrolyt- och acidospåverkan.

Klåda

Mjukgörande kräm, antihistamin. Eventuellt UV- ljusbehandling eller
levomenthol 1 %, kamfer 2 % och kloralhydrat 3 % i 100 g Decubalkräm.
Kan bero på högt fosfat också, se behandlingsråd.

Illamående/matleda/viktnedgång

Proteinreducerad kost.

Trötthet

Behandla anemi (målvärde Hb 100-115 g/ L).
Kontakt med sjukgymnast, fysisk aktivitet.

Hyperkalemi >5,5 mmol/L

Behandla ev. acidos. Resonium 15-30 g/dygn eller andra kaliumbindande
farmaka som Lokelma/Veltassa.
Överväg medicinjustering. Behandla ev. obstipation.
Vissa dietråd.

Sekundär hyperparatyreoidism

Aktiv D-vitamin alfakalcidol eller kalcitriol 0,25-1 µg/dygn

Hyperfosfatemi

Dietråd.
Sevelamer 800 mg 1-9 tabl/dygn eller Lantankarbonat 750-3750 mg/dygn.

Perorala läkemedel

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors - ACE-hämmare

Enalapril och ramipril har likvärdig dokumentation avseende njurskyddande effekt hos patienter med njursvikt. Fortsatt behandling eftersträvas även då eGFR avtar. Det är viktigt att kontinuerligt utvärdera dos, effekt och biverkningar. För mer information om evidens, se Hypertoni.

  • Startdos 25-50 % av maxdos, upptitrering utifrån blodtryck och provsvar.
  • Kontrollera P-Kalium och eGFR 1-2 veckor efter start och efter dosökning.
  • Vid minskning av eGFR med >15 % alternativt kreatininstegring >30 %; rekommenderas ny kontroll inom 1 vecka.
  • Överväg dosreduktion vid fortsatt GFR-minskning eller ta kontakt med njurmedicinklinik för råd.
  • Vid P-Kalium >5,5 mmol/l; rekommenderas ny kontroll inom 1 vecka, dietistkontakt. Överväg kaliumsänkande läkemedel eller dosreduktion.

Angiotensin-receptorblockerare - ARB

Losartan och irbesartan har bäst dokumentation avseende njurskyddande effekt och rekommenderas i första hand. Upptitrering och utsättning görs på samma sätt som för ACE-hämmare. För mer information om evidensen, se Hypertoni.

Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors - SGLT2-hämmare

SGLT2 är den viktigaste transportören av glukos från njurtubuli tillbaka till blodet. Hämning av SGLT2 leder till att glukosutsöndringen via urinen ökar. Detta ger ökad diures och natriumutsöndring. I kombination med ACE- hämmare/ARB har SGLT2-hämmare i kliniska studier visat sig minska progresstakten av njurfunktionsförlust både hos patienter med typ 2-diabetes och hos patienter med njursvikt utan diabetes. Hos patienter med kronisk njursjukdom och albuminuri (u-albumin/kreatininkvot >30 gram/mol) utan diabetes mellitus minskar risken för kardiovaskulära komplikationer.

Dapagliflozin (Forxiga):
Dapagliflozin 10 mg x 1 är indicerat vid kronisk njursjukdom, som tillägg till behandling med RAAS-blockad (ACE- hämmare/ARB) eller där behandling med RAAS-blockad inte är lämplig. Läkemedlet kan sättas in hos patienter med GFR > 25 mL/min och kan fortsättas även om eGFR sjunker under 25 mL/min/1,73m².

Empagliflozin (Jardiance):
Empagliflozin 10 mg x 1 är också indicerat vid kronisk njursjukdom (eGFR>20 mL/min), som tillägg till behandling med RAAS-blockad (ACE-hämmare/ARB) eller där behandling med RAAS-blockad inte är lämplig. 

Mineralkortikoid Receptor Antagonist - MRA

Av preparaten i denna grupp är det endast Kerendia som har dokumenterats ha en njurskyddande effekt hos patienter med CKD på grund av typ 2-diabetes.

Finerenon (Kerendia):
Kerendia ingår i högkostnadsskyddet endast för behandling av CKD (stadium 3 och 4 med albuminuri) med albuminuri på grund av typ 2-diabetes. Det ska läggas till först efter ACE-hämmare/ARB och SGLT2-hämmare eller om patienten inte tål dessa läkemedel.

Natriumbikarbonat

Behandling med natriumbikarbonat i tablettform har visat sig kunna normalisera syrahalten i blodet och bromsar försämringstakten av CKD. Behandlingsmålet är normalisering av P-standardbikarbonat eller P-koldioxid. Initial dos är oftast 1-3 g/dag.

Injektionsläkemedel

Erytropoetin

Vid Hb <100 g/L ges erytropoes-stimulerande läkemedel (ESL) med behandlingsmål Hb 100–115 g/L. Målvärden för järn bör vara uppfyllda före ESL-behandling. Kontakta gärna njurkonsult angående preparatval och dosering. Insatt behandling bör följas upp regelbundet, till exempel var 3:e månad vid stabil dosering, för att undvika överbehandling.

Erytropoesstimulerande läkemedel (pdf)

Järn

Vid CKD stadium 4 och 5 och Hb <120 g/L och ferritin <500 μg/L och transferrinmättnad <0,3 bör järnsubstitution ges. Parenteral järnsubstitution, som är rekvisitionsläkemedel, kan vara att föredra då det har snabbare effekt och CKD patienten har ett nedsatt enteralt upptag samt vanligen redan stor tablettbörda.

Kontraindikationer och försiktighet

ACE-hämmare och ARB

  • Informera patienten om tillfällig utsättning vid gastroenterit eller andra orsaker till intorkning.
  • Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas ej.

Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors - SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare kan bidra till ökad törst, större urinmängder och volymförlust. En sällsynt biverkan vid diabetes är normoglykem ketoacidos. Det kan möjligen uppkomma även hos personer utan diabetes i risksituationer. Behandling skall undvikas vid misstanke om insulinbrist (höga symtomgivande blodsocker med ofrivillig viktnedgång, diabetes typ 2 med låg c-peptid, LADA eller diabetes sekundärt till pankreasjukdom).

Kontraindikation föreligger vid typ 1-diabetes.
Pausa SGLT2-hämmare vid risksituationer för ketoacidos:

  • kolhydratfattig diet (strikt LCHF) eller periodisk fasta
  • akut gastroenterit
  • alkoholöverkonsumtion
  • svår akut sjukdom, allvarlig infektion eller kirurgi (relativ insulinbrist på grund av stresshormonpåslag)

Natriumbikarbonat

Vid kronisk lungsjukdom med CO2-retentionsproblematik ska stor försiktighet iakttas, då behandling med natriumbikarbonat kan försämra CO2-retentionen.

Allmänt

Kronisk njursjukdom (CKD) drabbar ca 10 % av befolkningen i Sverige. Sjukdomen utvecklas oftast utan symtom och graderas i 5 olika stadier. Uppdelningen baseras på njurfunktion och förekomst av proteinuri. En minskning av GFR sker med stigande ålder. För patienter äldre än 60 år betraktas eGFR > 60 mL/min/1,73m² som normalt. Hos äldre personer utan samtidig specifik njursjukdom men med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion (GFR 30-60 mL/min/1,73 m²) är försämring oftast långsam och risken för att drabbas av gravt nedsatt njurfunktion är låg.

Metabol acidos är vanligt förekommande hos patienter med CKD. Symtomen är oftast ospecifika och kan yttra sig i form av muskelkramper och sjukdomskänsla.

Minskad produktion av erytropoetin och minskad känslighet för erytropoetin ger en normokrom och normocytär anemi. Renal anemi kan uppstå redan i CKD stadium 3, det är dock ovanligt före CKD stadium 4. Det är viktigt att utesluta andra anemiorsaker.

Diagnostik

För diagnos krävs två mätningar med minst tre månaders intervall.

CKD stadium

GFR mL/min

/1,73 m²

CKD> 3 månaders duration

1 ≥90 Diagnos CKD stadium 1-2 förutsätter samtidig förekomst av annat tecken på njurskada, till exempel albuminuri >3 månader, biopsiverifierad njursjukdom eller polycystisk njursjukdom.
2 60-89 Diagnos CKD stadium 1-2 förutsätter samtidig förekomst av annat tecken på njurskada, till exempel albuminuri >3 månader, biopsiverifierad njursjukdom eller polycystisk njursjukdom.
3 a 45-59 Njursjukdom med milt-måttligt nedsatt njurfunktion.
3 b 30-44 Njursjukdom med måttligt nedsatt njurfunktion.
4 15-29 Njursjukdom med kraftigt nedsatt njurfunktion.
5 <15 Njursjukdom i slutstadium eller dialys.

Det bästa sättet att mäta njurfunktionen är att mäta filtrationshastigheten i glomeruli (GFR). I praktiken görs denna mätning på klinisk kemi genom att mäta plasma-clearance av en markörsubstans (mGFR) som utsöndras via glomerulär filtration i njurarna, till exempel iohexol. I klinisk verksamhet, för att spara tid och resurser, kan GFR estimeras (eGFR) med tillräckligt bra noggrannhet med hjälp av formler som är baserade på plasmakoncentrationen av kreatinin och/eller cystatin C.

Enbart bedömning av njurfunktionen på plasmakoncentrationen av kreatinin kan fördröja upptäckt av CKD-utveckling, då patienter kan förlora upp till 50 % av njurfunktionen innan plasmakoncentrationen av kreatinin stiger. eGFR baserat på både plasmakoncentration av kreatinin och cystatin C stämmer bäst överens med mGFR.

Referenser Njur- och urinvägssjukdomar

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.