Gravida

För gravida gäller samma arbetsordning och handlingsplan enligt ABCDE som för andra patienter. Ett optimalt omhändertagande av mamman enligt ABCDE är väsentligt för att säkra fostrets tillstånd.

Riktlinjer

  • Samma arbetsordning och handlingsplan enligt ABCDE gäller för den gravida kvinnan som för andra traumapatienter.

    Det som hotar fostret är hypoxi, anemi och direkta skador. Ett optimalt omhändertagande av mamman enligt ABCDE är väsentligt för att säkra fostrets tillstånd!

    Vissa anatomiska och fysiologiska förändringar behöver beaktas när man handlägger en gravid kvinna.

    • Tidalvolymen ökar med cirka 40 %.
    • Residualvolymen (den volym som finns kvar i lungan i slutet av utandningen) minskar med cirka 25 %.
    • Den gravida patienten är normalt lätt hyperventilerad.

    Allt detta gör den gravida kvinnan mer utsatt för hypoxi. Under graviditeten förlängs ventrikelns tömningstid, vilket ökar risken för kräkning och aspiration. Sätt därför V-sond tidigt.

    • Blodvolymen ökar med cirka 45 % fram till cirka vecka 28. Huvudsakligen ökar plasmavolymen, endast en liten ökning av erytrocyter – normal "graviditetsanemi". Normalt ligger hemoglobinnivån över 110 g/L under graviditet.
    • Perfusionen av uterus ökar upp till 600 ml/minut i slutet av graviditeten.
    • Hjärtminutvolymen ökar med 1-1,5 l/minut under de 10 första graviditetsveckorna.
    • Hjärtfrekvensen kan öka med 5-20 slag/minut.

    Den gravida patienten kan kompensera en blödning relativt länge innan tecken till hypovolemi ses. Placentans kärl är normalt maximalt dilaterade. Hypovolemi hos mamman ger nedsatt perfusion av placenta och medför risk för hypoxi hos fostret.

    Mammans och fostrets cirkulation är helt åtskild. Om mamman blöder blir fostret påverkat på grund av att syresättningen i placentan är dålig. Detta kan föreligga utan tecken på takykardi, hypotension eller andra tecken på hypovolemi hos mamman upp till en blodförlust på cirka 1500 ml.

    Volymsubstitution ska påbörjas tidigt även om mamman till synes är cirkulatoriskt normal. Bäckenfrakturer kan blöda rikligt, framför allt i tredje trimestern, eftersom bäckenkärlen är vidgade.

    Vena cava-syndrom, det vill säga att uterus komprimerar vena cava vid ryggläge av patienten, kan uppträda från cirka 20:e graviditetsveckan. Detta innebär att patienten får minskat venöst återflöde och minskad hjärtminutvolym, vilket kan leda till cirkulatorisk kollaps.

    Placera därför patienten i vänster sidoläge, om tillståndet tillåter, för att undvika kompression av vena cava. Observera att skydda kotpelaren. Om Traumatransfer används lägg till exempel kuddar eller filtar under höger sida av brädan.

    Klinisk undersökning av buken är svår hos den gravida kvinnan.

  • Avviker ej från icke-gravida traumapatienter.

  • Uterus ligger skyddad av bäckenet till cirka 12:e graviditetsveckan. Uterus når till navelplanet i vecka 20 och upp till nedre revbensbågen i vecka 36.

  • Kontakta tidigt gynekolog för bedömning av gravid traumapatient. Prematurt förlossningsarbete är den vanligaste komplikationen till följd av trauma hos den gravida patienten, och kan vara svårt att upptäcka hos en medvetandesänkt eller intuberad patient.

    • Orsaken till fosterdöd till följd av trauma orsakas till 70 % av placentaavlossning. Vid total avlossning avlider fostret inom 10 minuter. Vid partiell avlossning är förloppet mycket varierande. Om endast en liten flik är avlöst så kan fostret klara sig bra. Detta kan uppträda så sent som 48 timmar efter traumat.

      Symtom kan vara vaginal blödning, ömhet över uterus, prematurt värkarbete, buksmärtor, hypovolemi och fosterstress.

      Placentaavlossning kan initiera en kaskadreaktion av koagulationssystemet, vilken kan ge upphov till DIC-syndrom med svårbehandlad blödning. Följ kontinuerligt koagulationsstatus vid tecken till placentaavlossning.

    • Ovanligt, oftast krävs extremt kompressionsvåld. Om patienten tidigare genomgått kejsarsnitt ökar risken, eftersom det då kan finnas en svaghet i uterus. Den kliniska bilden varierar mycket från minimala symtom till hypotension och chock. Oftast föreligger kraftiga buksmärtor.

      Vid palpation av buken kan fosterdelar kännas utanför uterus.

    • Algoritmen för traumatiskt hjärtstopp gäller även gravida.

      Möjligheterna att klara barnet vid hjärtstopp hos modern i samband med trauma är mycket liten eftersom modern sannolikt har varit i dåligt cirkulatoriskt skick ett bra tag innan hjärtstoppet och barnet har då varit illa ställt under minst lika lång tid. Beslut om eventuellt urakut kejsarsnitt görs gemensamt mellan ansvarig kirurg och gynekolog.

    • Vaginalundersökning hos den gravida kvinnan kan behöva göras dels för att värdera eventuella skador hos modern och dels för att värdera graviditetens tillstånd. Detta bör göras på ett tidigt stadium med hjälp av gynekolog. Gynekologen avgör också om ytterligare utvärdering av fostrets situation är av värde i akutsituationen.

      Att fostret är vid liv kan avgöras genom auskultation av hjärtljud med stetoskop eller doppler. Om inte hjärtljud kan höras bör ultraljudsundersökning utföras för att klargöra om fostret dött. Kartdiotokografi (CTG) kan användas för att utesluta att fostret är utsatt för hypoxi.

      Normal hjärtfrekvens hos fostret är 110-150 slag/minut i fullgången tid, och 120-160 slag per minut före fullgången tid. Fostrets syresättning värderas genom CTG, under den senare delen av graviditeten (efter 23 veckor).

  • Röntgenundersökningar i traumasammanhang utförs enligt vanliga kriterier även hos den gravida kvinnan. Ökad noggrannhet för att ta optimala bilder initialt så att onödig exponering undviks. Försök skydda fostret med blyförkläde så långt det är möjligt.

  • Ta blodprov på modern för att påvisa eventuellt fetalt hemoglobin tydande på fetomaternell blödning samt för att se om immunisering föreligger. Om Rh-negativ kvinna är utsatt för trauma mot den gravida uterus bör Rhesonativ ges inom 72 timmar.

    Om fetalt hemoglobin påvisas hos Rh-negativ moder bör också Rhesonativ ges, i sådana fall är det lämpligt att konferera med läkare på KK eller blodcentralen om dosering.

  • För övervakning av fostret/graviditeten ansvarar förlossningsläkaren. Detta ska ske enligt nedanstående riktlinjer. 

    Milt trauma

    Kvinnor med graviditetslängd över 20 veckor och med anamnes på trauma ska övervakas med CTG i minst 4 timmar.

    Förekomst av uteruskontraktioner är indikator på ökad risk för fostret på grund av ablatio, vattenavgång och prematurt värkarbete. 23 % av kvinnor med sammandragningar oftare än var 5:e minut kräver förlossning i akutskedet, oftast på grund av ablatio.

    Om där är mindre än 3 sammandragning per timme, övervakas patienten i 4 timmar. Om patientens tillstånd i övrigt är gott kan hon sedan skrivas ut.

    Om 3-7 sammandragningar per timme, övervakas patienten i 24 timmar. Om patientens tillstånd i övrigt är gott kan hon sedan skrivas ut.

    Utskrivning sker dock endast om

    • kvinnan är välmående och utan behandlingskrävande skador.
    • sammandragningarna har upphört.
    • CTG är normal.
    • hela hinnor.
    • ingen ömhet över uterus.
    • ingen vaginal blödning.

    Rh-negativa kvinnor skall ha Rh-lg. 

    Större trauma

    Bedömning och behandling av modern har högst prioritet. Ansvaret för detta ligger hos ansvarig kirurg. Omhändertag kvinnan enligt ATLS-principer på samma sätt som icke gravid, med beaktande av de anatomiska och fysiologiska förändringar som graviditeten medför.

    Efter det att modern har omhändertagits sker bedömning av fostret.

Lokala anvisningar

  • Information kommer.

  • Vid larm om gravid patient ta genast kontakt med:

    • Primärjour gynekologi: Panellarm eller telefon 942 52
    • Bakjour gynekologi: Telefon 913 32 eller 0705 - 56 13 15. Annars via förlossningen, telefon 913 21, hänvisar till aktuellt bakjoursnummer.
    • Förlossningen: Telefon 913 21

    Perimortemset nr 1 (sax, peang, skalpell, handskar) finns på akutens HLR-vagn. Vid larm "hjärtstopp gravid" som måste larmas, kommer usk från C-op med perimortemset nr 2 (med all annan utrustning).

  • Gravida traumapatienter (som uppfyller larmkriterier) bör om möjligt triageras till sjukhus med förlossningsavdelning.

    Vid larm om gravid patient ta genast kontakt med

    • KK-jour: 0470-587803
    • Bakjour: 0470-587830, (jourtid kontakt via förlossningen)
    • Förlossningsavdelningen: 0470-588382

    Akut kejsarsnitt bör om möjligt utföras på operationsavdelningen. Vid perimortem sectio kan instrument tas med från operationsavdelningen.

  • Vid larm om gravid patient ta genast kontakt med

    • KK-jour: Telefon 7 25 42
    • Bakjour: Telefon 7 25 01, jourtid
    • Förlossningsavdelningen: Telefon 7 25 00

    Instrument för akut snitt tas med från KK.

  • Vid larm om gravid patient ta genast kontakt med

    • KK-jour: Telefon 3 88 50 (efter klockan 16.15 samt helg - och dagtid se nummer till förlossningsavdelning nedan)
    • Bakjour: Telefon, se jourlisa.
    • Förlossningsavdelningen: Telefon 3 14 40 eller 3 12 79

    Instrument för akut snitt finns på akutrummet.

  • Information kommer.

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.