Depression

Skånelistans rekommenderade läkemedel och Bakgrundsmaterial

Rekommenderade läkemedel

Behandling/tillstånd Substans Preparat/generika
Vuxna
SSRI sertralin sertralin
NaSSA mirtazapin mirtazapin
Barn och ungdomar
SSRI fluoxetin fluoxetin

Serumkoncentrationer av psykofarmaka

Terapiråd

Depression yttrar sig med ett flertal karakteristiska symtom. Idag erbjuds farmakologisk behandling, psykoterapi och i vissa fall elektrokonvulsiv terapi (ECT) repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS) samt ketamin.

Diagnostik vid depression

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av depressions- och ångesttillstånd (5) är kognitiv beteendeterapi (KBT), korttids-KBT och interpersonell psykoterapi (IPT) likvärdiga förstahandsalternativ till läkemedelsbehandling vid lätt till måttlig depression.

Det finns ingen motsättning i valet av psykoterapi och farmakologisk behandling och belägg finns för att kombinationen kan ha mer gynnsam effekt jämfört med varje enskild behandlingsmetod för sig.

Depression hos barn

Behandling av barn och ungdom är en specialistangelägenhet med multidisciplinära team där psykosociala interventioner hamnar i fokus, särskilt vid svårbehandlade tillstånd.

Psykofarmaka till barn och äldre

Behandlingsmål

Målet med behandling är att uppnå symtomfrihet, remission, helst inom 6–8 veckor.

Behandling för vuxna

Läkemedelsbehandling av depression Klicka på bilden för att förstora eller förminska den

Förstagångsinsjuknande hos personer 18–70 år

Efter noggrann diagnostik rekommenderas insättning av sertralin som är en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI).

  • Initial måldos är 100 mg med en insättningsdos på 50 mg under första veckan.
  • Patienten ska informeras om insättningsbiverkningar och att dessa vanligen är övergående.

Huvudproblemet är ofta ökad ångest vilket kuperas med icke-beroendeframkallande anxiolytika. Det är lämpligt att ha kontakt med patienten efter första veckans behandling för att säkerställa att denne inte drabbats av icke-tolerabla biverkningar och/eller suicidtankar. Vid misstanke om kraftig ångeststegring i samband med insättning kan en lägre initialdos och långsammare upptitrering vara motiverad.

Mirtazapin är även det ett förstahandspreparat och initieras med 30 mg till natten. Vid behandling med Mirtazapin behövs sällan anxiolytikum, däremot bör man ha observans på viktuppgång.

Tre veckor efter insättning bör effekt av behandling bedömas kliniskt och med MADRS-M. Behandlingen kan ibland individualiseras med lägre startdos och lägre måldos. För vidare behandlingsstrategi, se algoritm.

När patienten uppnått remission rekommenderas fortsatt behandling i 12 månader med samma preparat i oförändrad dos.

Behandling för barn

Baserad på data från studier på vuxna, men också avseende barn och ungdom samt klinisk praxis, används i första hand fluoxetin eller sertralin. Depression hos barn och ungdom behandlas i princip på samma sätt som hos vuxna. Vanligen halveras dock startdosen och upptitreringen är långsammare. Försiktighet iakttas vid medicinering av patienter med autismspektrumstörning.

Behandling för äldre

Depression hos äldre behandlas i princip på samma sätt som hos yngre. Vanligen halveras dock startdosen, måldosen är lägre och upptitreringen långsammare. Risken för biverkningar är större vid polyfarmaci, försämrad njurfunktion och kognitiv svikt.

Vid polyfarmaci är interaktioner vanliga vilket bör föranleda utsättning av läkemedel. Innan man seponerar antidepressiva bör grunden för behandlingen värderas noggrant. För ytterligare information se Äldre - behandlingsrekommendationer.

Behandling vid samsjuklighet

Samsjuklighet mellan beroendesjukdom och depressivitet är vanligt och kräver samtidig behandling samt i förkommande fall omfattande insatser från sjukvård och socialtjänst.

Behandling vid terapisvikt

Vid utebliven effekt bör man kontrollera följsamhet till behandling.

Kombinationsbehandling

Flera läkemedel i kombination kan vara värdefullt vid otillräcklig behandlingseffekt men kan öka biverkningsrisken.

Man kan antingen kombinera flera antidepressiva läkemedel med olika verkningsmekanismer eller förstärka ett antidepressivum med andra läkemedelstyper eller kemiska substanser. Exempelvis kan litium och antipsykotika, användas. Litium och quetiapin har visat dokumenterat god effekt.

Behandling vid recidiv

Vid återinsjuknande ordineras lämpligen samma preparat som patienten tidigare svarat på. Behandling kan i dessa fall kräva högre dos jämfört med tidigare episod. Efter remission bör flerårig eller livslång behandling övervägas.

Gemensamt för antidepressiva läkemedel är att de påverkar en eller flera av neurotransmittorerna noradrenalin, serotonin och/eller dopamin. Vanligen sker detta via återupptagshämning men inte sällan med direkt effekt, agonism eller antagonism, på receptorer både centralt och perifert. Preparaten är potenta och effekten är dosberoende.

Perorala läkemedel

Följande läkemedel redovisas i denna översikt:

 
SSRI – Selektiv Serotoninåterupptagshämmare sertralin, fluoxetin, citalopram/escitalopram, paroxetin
NaSSA – Noradrenerg och Specifikt Serotonerg Antidepressiva mirtazapin, mianserin
SNRI – Selektiv Serotonin och Noradrenalinåterupptagshämmare venlafaxin, duloxetin
DNRI – Dopamin och noradrenalinåterupptagshämmare bupropion
TCA – Tricyklisk Antidepressiva klomipramin, amitrypilin, nortryptilin
MAOI – Monoaminoxidashämmare moklobemid, tranylcypromin
Melatoninagonist agomelatin
NARI – Noradrenalinåterupptagshämmare reboxetin
Serotoninåterupptagshämning och blockad av vissa serotoninreceptorer vortioxetin
NMDA receptorantagonist esketamin

Behandling vid depression och ångestsyndrom

Förstahandsval

  • Sertralin – SSRI (Selektiv Serotoninåterupptagshämmare)
  • Mirtazapin – NaSSA (Noradrenerg och Specifikt Serotonerg Antidepressiva)

Arbetsgruppen rekommenderar sertralin i generisk form som förstahandsmedel vid farmakologisk behandling av depression.

Mirtazapin rekommenderas, vid sidan av sertralin, som förstahandspreparat för behandling av depression. Preparatet kan med fördel användas för patienter som besväras av insomni, nedsatt aptit eller har ett kraftigt ångestinslag i sin depression. Preparatet kräver ingen upptitrering utan initieras med 30 mg även vid tilläggsbehandling.

Andrahandsval

  • Venlafaxin – SNRI (Serotonin- och Noradrenalinåterupptagshämmare)
  • Bupropion – DNRI (Dopamin och Noradrenalinåterupptagshämmare)

SNRI-preparat utgör ett värdefullt alternativ vid terapisvikt med behandling av förstahandsalternativen, se algoritmen. Dosering med 75 mg verkar endast på serotoninsystemet vilket inte ger någon behandlingsfördel gentemot SSRI-­preparat. För att dra nytta av preparatets noradrenerga verkningspotential krävs dosering från 150 mg. Preparatet kan doseras upp till 375 mg.

Bupropion kan användas i monoterapi när patienten drabbats av serotonerga biverkningar eller som tillägg till SSRI-­behandling.

Andra antidepressiva läkemedel

  • TCA – Tricykliska antidepressiva
  • MAOI – Monoaminoxidashämmare
  • Melatoninagonist
  • NARI – Noradrenalin-återupptagshämmare
  • Annan verkningsmekanism (vortioxetin, esketamin)

Insättning av ovanstående bör göras av specialist.

Att beakta vid behandling

Behandling med antidepressiva läkemedel vid graviditet

Bland antidepressiva läkemedel skiljer sig risken för fostermissbildningar och graden av dokumentation för behandling av gravida åt. Riskerna är generellt låga. En bedömning i varje enskilt fall bör göras. Allmänt hållna rekommendationer för behandling kan inte ges eftersom samtliga följande punkter måste tas i beaktan inför insättning /fortsatt behandling under graviditet:

  1. Riskerna med en obehandlad eller suboptimalt behandlad sjukdom innebär för mor och foster/barn.
  2. Den gravida patientens tidigare erfarenheter av farmakologiska alternativ.
  3. Läkemedlets riskprofil med avseende på fosterutveckling och postpartumperiod.

Janusmeds databas för fosterpåverkan är kontinuerligt uppdaterad resurs som kan konsulteras. Behandlande läkare kan också kontakta klinisk farmakologi för rådgivning.

Interaktioner vid SSRI

SSRI-preparat kan i de allra flesta fall kombineras med andra läkemedel utan att det uppstår kliniskt relevanta interaktioner. Särskild hänsyn bör tas vid behandling av multisjuka, äldre och patienter med polyfarmaci. Följande bör beaktas:

  1. Behandling med SSRI kan ge osteoporos och hyponatremi.
  2. Behandling med SSRI är behäftad med ökad blödningsrisk, speciellt vid samtidig administration med andra preparat som ökar blödningsrisk som exempelvis NSAID.
  3. Många antidepressiva kan förlänga QTc. Detta är bäst beskrivet för citalopram men bör troligtvis vara en klasseffekt för SSRI.
  4. SSRI-preparat kan i olika grad hämma enzymer i P450-cytokromsystemet. Detta kan leda till förändrade koncentrationer av andra läkemedel, något som bör beaktas men som sällan får klinisk relevans. I förekommande fall kan dosjustering krävas vilket kan ske efter bestämning av läkemedlets serumkoncentration. Paroxetin och fluoxetin utmärker sig som starka hämmare av CYP2D6 vilket kan leda till större risk för interaktioner, exempelvis vid samtidig warfarin-behandling.

Serotonergt syndrom

En ovanlig men allvarlig biverkan vid behandling med serotonergt verkande läkemedel är serotonergt syndrom. Man bör vara vaksam när en patient rapporterar tremor, muskelrigiditet eller excitation. Syndromet förekommer sällan vid singel-behandling i terapeutiska doser.

Risken ökar vid samtidig behandling med andra läkemedel såsom valproat, litium, lamotrigin, triptaner, levodopa och bromokriptin. Även analgetika som tramadol, petidin och fentanyl ökar risken.

Utsättning av läkemedel

Utsättning och byte av antidepressiva läkemedel

Byten mellan olika typer av antidepressiva kan ske tvärt eller ”saxning”. Vid byte från ett preparat med mycket lång halveringstid, till exempel SSRI-preparatet fluoxetin, måste man tänka på risken för förstärkta biverkningar, till exempel serotonerga biverkningar om byte sker till ett preparat i samma klass (SSRI).

Utsättning av antidepressiv behandling bör ske i samråd med läkare. Inför utsättning får patienten information om vilka besvär som kan uppkomma och att dessa är övergående. Om patientens depressiva besvär återkommer 2–3 månader efter utsättning ska patienten kontakta läkare.

Utsättning av läkemedel sker successivt framförallt om dosen av läkemedel är hög. Halveringstiden avgör hur snabbt utsättningsymtomen uppträder. Utsättningsbesvär kan delas in i fyra grupper:

  1. Allmänna – huvudvärk, trötthet, svettningar, aptitlöshet
  2. Gastrointestinala – illamående, kräkningar, diarré
  3. Neurologiska – yrsel, ostadighetskänsla, ataxi, parestesier, tremor
  4. Psykiska – irritabilitet, oro, agitation, dysfori, insomnia, mardrömmar.

Utsättning sker vanligen genom uttrappning under loppet av veckor eller månader med iakttagande av tecken på sjukdomsrecidiv.

Tvär utsättning av SSRI-preparat och venlafaxin/duloxetin kan ge ett så kallat ”utsättningssyndrom” som kan likna återkomst av depressions­/ångestsyndrom men också innefatta allmän sjukdomskänsla, yrsel, stickningar, ilningar med mera. Tillståndet ska inte ses som uttryck för abstinens eller beroende utan beror sannolikt på en alltför snabb omställning i balansen mellan hjärnans olika neurotransmittorsystem, främst gällande serotoninsystemet. Risken förefaller vara störst med preparat som har kort halveringstid.

Återinsättning av SSRI eliminerar prompt symtomen. Om SSRI inte återinsätts försvinner symtomen vanligen inom någon eller några veckor. Vid besvärande symtom rekommenderas återinsättning av SSRI-preparat och därefter långsam uttitrering (under månader).

Depression yttrar sig med ett flertal karakteristiska symtom. Orsaken återfinns i såväl genetiska som neurokemiska faktorer samt miljöfaktorer.

Diagnostik vid depression

Depression, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser Depression

Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.