Rekommendationer

• Diagnostik

  Se

  • Normalt andningsmönster
  • Frekvens
  • Hematom
  • Bältesskador
  • Trakeas läge
  • Venstas

  Lyssna

  • Normala andningsljud
  • Dämpning
  • Hypersonor perkussionston
  • Blåsljud
  • Hjärttoner: Normala? Dämpade? Arytmi?

  Känn

  • Revbensfrakturer
  • Flail chest
  • Sternumfraktur
  • Subkutant emfysem
• Livshotande thoraxskador

  Övertryckspneumothorax

  Patienten är i chock, eventuellt stasade halsvener (observera att det inte syns vid samtidig hypovolemi), cyanos, avsaknad av andningsljud på ena sidan, hypersonor perkussionston (kan vara svårt att värdera på akutrummet!). Övertryck i pleuran pressar samman lungan och ger överskjutning av mediastinum och hindrar det venösa återflödet till hjärtat.

  Åtgärd

  Omedelbar thorakostomi alternativt sticks en dekompressionsnål eller grov PVK (största tillgängliga) in i pleura via 5:e interkostalrummet i främre axillarlinjen. Därefter måste ett vanligt thoraxdränage läggas in. Observera att detta är en klinisk diagnos. 

  Öppen pneumothorax

  Täck över eller stäng sugande sår på bröstkorgen med till exempel utklippt lapp av gummi eller plast. Lägg in thoraxdrän via separat incision.

  Flail chest

  Två eller fler revben med frakturer på minst två ställen gör ett segment av thoraxväggen fritt/instabilt och förhindrar lungexpansion vid andning. Samtidig lungkontusion leder till ventilationsproblem och eventuell hypoxi. Säkra adekvat ventilation, intubera om patienten riskerar att bli hypoxisk. Viktigt med adekvat smärtlindring. Överväg tidig EDA.

  Hjärttamponad

  Patienten är i chock, eventuellt stasade halsvener (observera Hypovolemi), cyanos, dämpade hjärttoner (kan vara svårt att värdera på akutrummet). Skiljs från övertryckpneumothorax genom att andningsljud hörs på båda sidorna. Kan eventuellt diagnostiseras med ultraljud i akutrummet.

  Åtgärd

  Thorakotomi. Kontakta snarast thoraxkirurg.

  Massiv hemothorax

  Patienten är i chock, nedsatt andningsljud på den ena sidan, dämpning hörs (kan vara svårt att värdera på akutrummet).

  Åtgärd

  Inläggning av thoraxdrän. Om mer än 1,5 liter kommer direkt eller om fortsatt blödning på mer än 200 ml/timme under den närmaste timmen så är sannolikheten stor för att patienten behöver thorakotomeras. Kontakta snarast traumabakjour eller thoraxkirurg.

  Aortaruptur

  De flesta dör omedelbart. Om patienten är cirkulatoriskt normal görs diagnostik med DT. Om aortaruptur föreligger bör patienten opereras snarast. Kontakta kärlkirurg i Malmö. 

  Penetrerande skada

  Penetrerande främmande kropp i thorax ska inte avlägsnas på akutrummet. Kontakta traumabakjour eller thoraxkirurg. Ge adekvat smärtlindring.

• Inläggning av thoraxdrän

  Indikation

  • Luft - Pneumothorax
  • Vätska - Hemothorax

  Ofta föreligger en kombination av dessa två. Galler för thoraxdrän finns på akutrummet.

  Genomförande

  1. Insticksställe

  I främre eller mellersta axillarlinjen, 5:e interstitiet (mamillhöjd).

  2. Läge

  Liggande på rygg.

  3. Uppdukning

  Steril kirurgisk procedur.

  4. Lokalbedövning

  Infiltrationsanestesi med lokalbedövning, fortsätt in med bedövningsnålen, aspirerera och på så sätt få reda på om man ligger rätt eller fel utefter utbyte.

  5. Hudincision

  Över revbenet under aktuellt intercostalrum (5-6).

  6. Dissektion

  Trubbig dissektion med peang genom fettvävnad, intercostalmuskulatur och pleura parietale.

  7. Palpation

  Känn med fingret: är lungan fri/kollaberad/adherent?

  8. Dräninläggning

  För in dränet utan trochar i kranial riktning, dränstorlek 20-28 F.

  9. Hudsutur

  Förslut hålet och fixera dränet med icke resorberbar sutur.

  10. Dränflaska

  Koppla dränet till vattenlås-/pleuradränbehållaren. Ställ in sugen på 15-20 cm H2O och ställ därefter in pleuradränbehållaren. Dränaget och slangen bör fixeras, förslagsvis med Flexitrack för att minska risken för knickbildning.

  11. Röntgenkontroll

  Ska alltid göras efter inläggning av thoraxdrän. Kontroll av dränläge och dränets effekt (mindre vätska/luft, expansion av lungan).

  12. Komplikationer

  • Fel placering (subkutant, i lunga eller annat organ).
  • Blödning (intercostal artär, lungkärl).
  • Infektion.

  Observation

  • Undvik läckage av luft/vätska omkring ingångsstället för dränen.
  • Kontrollera kopplingarna.
  • Ha två slangklämmor (peanger) i beredskap.

  • Lokala anvisningar
    • Blekinge

      Thoraxkirurg kontaktas via växeln vid behov. I första hand Topaz annars Oasis. Det finns två på akuten (Topaz). Fler finns att hämta på avdelning 55. 

    • Kronoberg

      Som alternativ kan inläggning med Seldingerteknik användas. Dränet kopplas till Topazpump.

• Thorakotomi

  Nödthorakotomi på akuten skall ses som ett omedelbart livräddande ingrepp, d.v.s. som del i en resuscitering, och skall inte blandas ihop med akut thorakotomi på operationsavdelningen.

  Akut thorakotomi kan vara indicerat vid:

  • Misstanke om hjärttamponad
  • Tecken på massiv intrathorakal blödning (>1500ml från pleuradrän)
  • Önskan om aortaavstängning vid extrathorakal blödning.

  Tanken med nödthorakotomi är att vid korrekt indikation genom en enkel teknik rädda livet på en patient som inte överlever transporten till operationsavdelningen.

  Nödthorakotomin är således ett ”damage control”-ingrepp i thorax på en döende patient på grund av traumatisk cirkulationskollaps. Den kirurgiska tekniken är i sig relativt enkel liksom utrustningen men i ett för de flesta kirurger ovant område och lågfrekvent förekommande. Den livräddande potentialen på rätt indikation är dock stor och motiverar att varje akut verksam kirurg tillägnar sig den basala kunskapen om ingreppet.
  
  Om inga livstecken kan diagnosticeras trots att hjärt-lungräddning prehospitalt pågått >10 minuter ska teamleader överväga om resuscitering ska avslutas.
  
  Indikation

  • Penetrerande thoraxtrauma med hjärtstillestånd med <15 min HLR
  • Trubbigt våld och hjärtstopp med <10 minuter HLR

  Syfte
  

  • Dränera hjärttamponad
  • Behandla blödande hjärtskada eller annan intrathorakal blödning
  • Aortaavstängning
  • Intern hjärtkompression

  Genomförande

  • Ta fram galler för nödthorakotomi.
  • Ryggläge, vänster arm läggs gärna ut och likaså underlättar det om
    patienten kan läggas upp 15–30 grader åt höger. Ingen onödig tid får
    dock spillas på detta. Målet är att man är inne i thoraxkaviteten inom
    två minuter.
  • Ingen tvättning!
  • Öppna thorax med vänstersidig thorakotomi eller som ett clamshell
  • Incision under vänster mamill/mammarveck. Incidera med kniv
    genom alla lager till intercostalmuskulatur fram till sternum och så
    långt bak som möjligt eller bakre axillarlinjen
  • Incidera intercostalmuskulaturen ett par centimeter, gärna under apné och gå in med fingrarna och dela muskulaturen med sax och sätt i thorakotomihake
  • Om höger thorax behöver öppnas kan en grov sax användas
  • Incidera perikardiet longitudinellt och undvik att dela n. Frenicus och
    evakuera tamponad
  • Komprimera eventuell hjärtskada med ett finger och suturera, undvik kranskärl. Ett mindre hål kan eventuellt tillfälligt täppas till med en Foleykateter.
  • I höger förmak kan en skada stängas med Pollock kärlklämma och sys
    över fortlöpande.
  • Aorta kan stängas med en rak klämmare efter lungan förts åt sidan
    och pleura inciderats

  Efter nödthorakotomi

  • Hjärttamponad evakueras.
  • Hål i hjärtmuskelväggen kan tätas med ex. finger, stapling, sutur
    alternativt foleykatateter.
  • Öppen hjärtmassage kan ges. ”Mjölka” från apex och uppåt med två
    händer och undvik kompression av kärl genom att hålla kvar hjärtat i
    bröstkorgen.
  • Aorta kan komprimeras mot kotpelaren eller stängas med klämmare.
  • Defibrillering vid VF/VT utförs genom att stänga bröstkorgen och
    defibrillera som vanligt.
  • När det är möjligt flyttas patienten till operationsavdelningen.
  • Antibiotika

  Lokala anvisningar

  • Blekinge

    Thorakotomigaller finns på akuten. Ring operationssjuksköterska för assistans