• Riklig blödning från vecka 22+0. Hänvisning omedelbart till förlossningsavdelning. Ambulans. Ring till förlossningsavdelning för att förbereda mottagande.
• Riklig blödning fram till vecka 21+6. Hänvisning omedelbart till gynakuten med blödningslarm. Ambulans. Ring gynjour/akuten för att förbereda mottagande.
• Omhändertagande enligt ablatiokedjan.

Regional riktlinje – Barnmorskemottagningen (BMM) Aktivering av Ablatiokedjan (pdf)

Se rubriken fosterdiagnostik inom Basprogrammet

Se rubriken viktminskningskirurgi

• Vid sparsam blödning, avvakta.
• Vid sparsam blödning med buksmärta eller som inte avstannar efter något dygn, hänvisa till gynakuten.
• Vid riklig blödning och/eller allmänpåverkan, hänvisning omedelbart till gynakuten. Ambulans. Kontakta gyn-jour/akuten för att förbereda mottagande.

Vid manifest diabetes, typ 1 eller 2, vid graviditetens start

Remiss till specialistmödravårdsmottagning tidigast möjligt efter att patienten kontaktat barnmorskemottagning.

Vid Graviditetsdiabetes - Patologiskt OGTT

OGTT regional riktlinje (pdf)

Se rubriken flerbörd

• Epigastriesmärta tillsammans med förhöjt blodtryck och/eller proteinuri (misstänkt preeklampsi) från vecka 20 - Hänvisning till kvinnoklinik för bedömning samma dag.
• Nytillkommen, plötslig och kraftig epigastriesmärta/annan buksmärta, utan samtidig blodtrycksstegring eller proteinuri – Hänvisning till kvinnoklinik för bedömning samma dag.

Se rubriken ultraljud – ultraljud utöver basprogram

Vid konstaterad flerbörd på barnmorskemottagning (BMM):

• remiss till ultraljudsenhet för konstaterande av korionicitet.
• därefter remiss till specialistmödravårdsmottagning för fastställande av graviditetskontroller utifrån korionicitet och patientens övriga förutsättningar, enligt riktlinje.

Regional riktlinje - tvillinggraviditet (pdf)

Vid fosterbradykardi (<110 slag/min) efter 22+0 veckor - hänvisning till förlossningsavdelning samma dag.

I första trimestern

Alla gravida erbjuds första-trimester-ultraljud med eller utan KUB.

Första trimester ultraljud utan KUB utförs i v 12+3 – 13+6, men kan även göras senare om remissen inte skickats tidigare.

I andra trimestern

Alla gravida erbjuds ultraljud i andra trimestern, så kallat Rutinultraljud (RUL) i vecka 18-20.

Regional riktlinje - basprogram (pdf)

Vid extraslag i fosterhjärtfrekvens >1/10 slag (även om inom normalområdet) efter rutinultraljud – till specialistmödravårdsmottagning inom 1 vecka. Ring för till specialistmödravårdsmottagning för tid.

Vid uteblivna slag i rytmen/blockad – hänvisning till förlossningsavdelning samma dag.

Tvärläge/sätesbjudning

Barnmorskan på barnmorskemottagningen (BMM) kontaktar förlossningsavdelning från vecka 35 för tidsbokning av vändningsförsök enligt nedan för förstföderskor resp omföderskor:

• Centralsjukhuset Kristianstad (CSK): Ring till förlossningsavdelning från vecka 36+ respektive 37+
• Helsingborg: Ring till specialistmödravårdsmottagning från vecka 35+
• Skånes universitetssjukhus (SUS): Ring till KK Direkt från vecka 35+ resp 36+
• Ystad: Ring till förlossningsavdelning från vecka 36+ respektive 37+

Instabilt läge

Kontakta kvinnoklinik för vändning och induktion från vecka 36+0, eller enligt nedan:

• Centralsjukhuset Kristianstad (CSK): Ring till obstetrisk mottagning
• Helsingborg: Ring till specialistmödravårdsmottagning och boka tid
• Skånes universitetssjukhus (SUS): Ring till specialist akut-mottagningen och boka tid
• Ystad: Ring till förlossningsavdelning och boka tid vecka 37+

Oklart läge

• Centralsjukhuset Kristianstad (CSK): Ring till obstetrisk mottagning
• Helsingborg: Ring till specialistmödravårdsmottagning och boka tid
• SUS: Ring till obstetriskt ultraljud
• Ystad: Ring till obstetrisk mottagning

Vid kvarstående fostertakykardi (>160 slag/min, ej tillfällig acceleration) efter 22+0 veckor - hänvisning till förlossningsavdelningen samma dag.

Remiss till specialistmödravårdsmottagning för förlossningsplanering/eftervårdsplanering i vecka 28 – 36 (eller så snart som möjligt därefter) beroende på hur tidigt diagnosen eller tillståndet konstaterats:

• Makrosomi
• SGA och/eller tillväxthämning
• Polyhydramnios
• Tidigare skulderdystoci eller plexusskada
• Fetma BMI> 35 med komplikationer, BMI > 40 remiss till anestesimottagning
• Tidigare komplicerad förlossning (inkl komplicerat sectio)
• Tidigare grad IV bristning
• Tidigare grad III bristning med kvarstående symtom
• Svår/farmakologiskt behandlad psykisk ohälsa och/eller psykossjukdom
• Svår interkurrent sjukdom
• Svår socioekonomisk utsatthet

Vid svår förlossningsrädsla - remiss till kvinnoklinik – Team för särskilt förlossningsstöd.

Regional riktlinje – Förlossningsrädsla (pdf)

Vid behov av genetisk rådgivning, ställningstagande till korionvillibiopsi eller amniocentes, ska patienten erhålla information av specialist i gynekologi och obstetrik och i relevanta fall specialist i klinisk genetik.

Detta kan ombesörjas av specialist på barnmorskemottagningens läkarmottagning, ultraljudsenhet alternativ specialistmödravårdsmottagning eller via remiss till klinisk genetik. Barnmorska ombesörjer kontakten.

• Indikation är känd genetisk sjukdom eller bärarskap för specifik sjukdom hos en av föräldrarna eller tidigare barn/foster med genetisk avvikelse. I vissa fall genetisk sjukdom hos mera avlägsen släkting (läkarbedömning specialist obst alt klin gen)
• Avvikande fynd vid KUB och NIPT
• För utförande av invasiv fosterdiagnostik skickas remiss till ackrediterad ultraljudsenhet
• För utredning av en eller båda föräldrarna kan blodprovtagning enligt rekommendation efter kontakt med klinisk genetik ske på barnmorskemottagning alternativt specialistmödravårdsmottagning, beroende på vilken instans som remitterat till klinisk genetik.

Regional riktlinje - fosterdiagnostik Fosterljud (pdf)

Se rubriken diabetes

Riskfaktorer: hereditet, leversjukdom, tidigare ICP, diabetes, preeklampsi

• Kontrollera fS-gallsyror och levervärden (bilirubin, ASAT, ALAT).
• Vid gallsyror> 40 umol/L - remiss till specialistmödravårdsmottagning.

Regional riktlinje - Hepatos (pdf)

• Vid HIV - remiss till infektionsklinik och specialistmödravårdsmottagning tidigt i graviditeten.
• Ystadpatienter remitteras till specialistmödravårdsmottagning i Malmö.

Vid huvudvärk i kombination med förhöjt blodtryck (misstänkt preeklampsi)

• från vecka 20 – hänvisning, samma dag, till kvinnoklinik – Gynekologi-akuten.
• från vecka 22+0 – hänvisning, samma dag, till specialistmödravårdsmottagning/förlossningsavdelning.
• Ring och informera mottagande enhet.

• Svår allmänpåverkan (minskad urinmängd, svårt att få i sig/behålla mat, viktnedgång)
  och/eller:
• ≥ 2+ ketonuri trots behandling

 Hänvisning till kvinnoklinik/gyn-akuten.

Vid hypertoni med:

• sBT ≥ 140 och/eller dBT 90 vid två tillfällen med 15 minuters intervall, utan andra symtom på preeklampsi – Ring till specialistmödravårdsmottagning för snar tid för bedömning.
• sBT ≥ 140 och/eller dBT 90 med subjektiva symptom och/eller signifikant proteinuri (≥ 1g/L = 2+ eller mer) - hänvisning samma dag till kvinnoklinik för bedömning.
• sBT ≥ 150 och/eller dBT 100 med eller utan symtom - hänvisning samma dag till kvinnoklinik för bedömning.

Vid immunisering - remiss till specialistmödravårdsmottagning.

• Centralsjukhuset i Kristianstad (CSK), remiss till specialistmödravårdsmottagning.
• Helsingborg, skicka in blodgrupperingssvaret till Specialistmödravårdsmottagning, räknas som remiss.
• Skånes universitetssjukhus (SUS), remiss till specialistmödravårdsmottagning.
• Ystad, skicka in blodgrupperingssvaret till specialistmödravårdsmottagning, räknas som remiss.

Regional riktlinje – fetal Rhd screening och immunisering (pdf)

Se rubriken hepatos

Samma mätare av SF-mått ökar valören på mätutfallet, men avvikande utfall ska ändå betraktas som indikation för TUL även om det varit olika mätare. Remittera till TUL vid:

• SF-mått under - 2 SD (nedre normalgräns)
• Avplanat SF-mått vid två mätningar jämfört med mätningen dessförinnan (d.v.s. tredje mätningen)
• SF-mått ≥ 2 cm under förväntat värde jämfört med föregående mätning
• Palpatorisk misstanke om oroväckande litet barn efter kollegial bedömning på barnmorskemottagning (BMM)
• Tidigare SGA
• Tidigare IUFD
• Ätstörning
• BMI <18 kg/m² utan ätstörning

Remiss till specialistmödravårdsmottagning för planering av graviditetsövervakning och ställningstagande till ASA-behandling.

Om tidigare mer än ett kejsarsnitt - remiss till kvinnoklinik tidigast efter vecka 22.

• Vid klåda i handflator och fotsulor samt riskfaktorer för intrakraniella trycket (ICP) – se rubriken hepatos.
• Vid klåda och samtidiga hudutslag, sätt upp för läkarbedömning på barnmorskemottagning (BMM).

Vid svår obstetrisk sjukhistoria, remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC) tidigt i graviditeten.

Regional riktlinje – basprogram (pdf)

Vid svår maternell sjukdom, bedömning av specialist i obstetrik och gynekologi eller till kvinnoklinik tidigt i graviditeten. 

Samma mätare av Symfys-fundusmått (SF-mått) ökar valören på mätutfallet, men avvikande utfall ska ändå betraktas som indikation för TUL även om det varit olika mätare. Remittera till tidigt ultraljud (TUL) vid:

• Accelererande Symfys-fundusmått (SF-mått) ovan normalområdet eller Symfys-fundusmått (SF-mått) + 2 SD.
• Palpatoriskt stort barn och samtidiga svårigheter att få ett bra Symfys-fundusmått (SF-mått), till exempel vid obesitas.
• Tidigare LGA.
• Tidigare skulderdystoci eller plexusskada.
• Tidigare GDM.

Remittera till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC), vid bekräftad makrosomi.

Vid svår maternell sjukdom, remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC) tidigt i graviditeten, se basprogram.

Basprogram för graviditet och eftervård i Region Skåne (pdf)

Regional riktlinje – minskade fosterrörelser (pdf)

• Från vecka 24+0 som tidigare känt fosterrörelser bedöms på Kvinnoklinik samma dag.
• Från vecka 24+0 som aldrig känt fosterrörelser bedöms samma dag på  barnmorskemottagning (BMM).
• Före vecka 24+0 bedömning på barnmorskemottagning (BMM) inom en dag.

Vid aktivt missbruk eller nyligen avslutat tungt missbruk:

• Remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC) efter rutinultraljud (RUL) för förlossningsplanering (inklusive narkosbedömning och planering för barnet).
• Remiss enligt nedan för mödrahälsovård under graviditeten.

Regional riktlinje – oro väntat barn (pdf)

• Centralsjukhuset Kristianstad (CSK): Maria Mödravård
• Helsingborg: GRUM i Landskrona
• Sus: Ambulatoriet i Malmö
• Ystad: Ambulatoriet i Malmö

Vid kontraindikation för OGTT- remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC) för glukosprofilering.

Se rubriken diabetes

Remittera till tidigt ultraljud (TUL) vid accelererande Symfys-fundus mått (SF-mått) med stegring 2 SD (mer än 3 cm) över förväntat värde jämfört med föregående mätning.

Remittera till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC), vid bekräftad polyhydramnios.

Vid prematura värkar före 36+0 veckor:

• Hänvisning snarast till kvinnoklinik vid nytillkomna, regelbundna, smärtsamma och tilltagande värkar, särskilt om de är förenade med blödning eller tunn flytning.
• Ystadpatienter hänvisas till Sus eller Centralsjukhuset Kristianstad (CSK) vid gv <35+0 vid jämförbar eller kortare restid, annars till Ystad för bedömning.

Vid isolerad (det vill säga ingen misstanke om urinvägsinfektion (UVI) proteinuri ≥ 1g/L (2+ eller mer), komplettera med urinodling, kreatinin, albumin och urin-albumin/kreatinin kvot, samt bedömning av specialist i obstetrik och gynekologi barnmorskemottagning (BMM) eller på kvinnoklinik inom 48 timmar vid symtomfrihet.

• Välmående och/eller pågående farmakologisk behandling med SSRI (förutom Paroxetin och Fluoxetin) – tas om hand enligt basprogrammet på barnmorskemottagning (BMM).
• Om pågående farmakologisk behandling med Paroxetin, Fluoxetin eller annan psykofarmaka – skrivs tidig remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC) för bedömning av behov av hjärtgranskning och graviditetsplanering.
• Vid svår psykisk ohälsa eller psykiatrisk anamnes tex psykossjukdom – skrivs tidig remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC).
• Vid tecken på bristande anknytning och/eller förutsättningar för tillfredställande föräldraskap - remiss till psykolog för mödrahälsovård och barnhälsovård (MBHV) och/eller andra stödjande enheter, till exempel Spädbarnsteamet eller Victoriagården.

• Regional riktlinje – oro väntat barn (pdf)
• Regional riktlinje - Basprogram för graviditet och eftervård i Region Skåne (pdf)
• Regional riktlinje – psykisk ohälsa i samband med graviditet (pdf)

Gravida med pyelonefrit löper ökad risk för sepsis oavsett graviditetsvecka.

Vid misstänkt pyelonefrit:

• Från vecka 22+0, hänvisning till kvinnoklinik.
• Till vecka 21+6, hänvisning till gynekologimottagning akut.

Regional riktlinje – urinvägsinfektioner under graviditet (pdf)

Socioekonomiska riskfaktorer är associerade med ökad risk för SGA, prematuritet och perinatal mortalitet. Nedanstående riskfaktorer ska föranleda sänkt tröskel för utökade graviditetskontroller, förlossningsplanering och eftervårdsplanering, särskilt vid förekomst av fler än en riskfaktor och vid samtidig psykisk ohälsa:

• Kommunikationssvårigheter av kulturell eller språklig karaktär
• Hemlöshet
• Låg utbildningsnivå
• Ekonomisk utsatthet
• Ensamstående eller bristande/svagt socialt nätverk
• Minderårig alternativt unga blivande föräldrar
• Pågående kontakt med socialtjänsten
• Missbruk – se rubriken missbruk
• Pågående migrations/asyl-process
• Närstående med allvarlig sjukdom
• Psykiskt eller fysiskt påfrestande arbetssituation 

Överväg remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC), kurator, psykolog i mödrahälsovård och barnhälsovård (MBHV), Spädbarnsteam samt kontakt med socialtjänst.

• Regional riktlinje – oro väntat barn (pdf)
• Regional riktlinje - Basprogram för graviditet och eftervård i Region Skåne (pdf)

Se rubriken makrosomi

Se rubriken intrauterin tillväxthämning – misstänkt

Misstanke om aktuell trombos – akut remiss/hänvisning till akutmottagning på sjukhus samma dag.

Regional riktlinje – Trombosprofylax (pdf)

Remiss till Specialistmödrahälsovård och Endokrinologmottagning

• vid hypotyreos med TSH ≥ 20.
• vid hypertyreos.

Ultraljud inom basprogrammet

Se rubriken fosterdiagnostik inom basprogrammet

Ultraljud utöver basprogrammet

Utförs på indikationerna under avsnittet ”Ultraljud i tredje trimestern” eller på indikation nedan. I samtliga fall när ultraljudsundersökning ska göras skickar barnmorskan på barnmorskemottagningen (BMM) ultraljudsremiss till kvinnoklinik eller ackrediterad ultraljudsundersökande enhet, om inte annat anges.

• Utförs vid misstanke om intrauterin tillväxthämning, se rubriken intrauterin tillväxthämning.
• Utförs vid misstanke om makrosomi, se rubriken makrosomi.
• Utförs vid misstanke om polyhydramnios, se rubriken Polyhydramnios.

Ultraljudsundersökning i tredje trimestern i graviditetsvecka 32 alternativt 36

• Vid tillstånd med risk för intrauterin tillväxthämning eller SGA, utförs mätning i vecka 32.
• Vid tillstånd med risk för makrosomi, utförs mätning i vecka 36.
• Fetma (BMI ≥35 kg/m²) – både risk för makrosomi och tillväxthämning utförs mätning i vecka 32 + 36.
• Viktminskningskirurg utförs mätning i vecka 32.
• Rökare utförs mätning i vecka 32.

Vid konstaterad avvikelse skickas remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC).

Vid verifierad eller stark misstanke om vattenavgång - hänvisning till kvinnoklinik samma dag.

Om uppnådd viktstabilitet vid graviditetsbesked (ofta 1-2 år post operation) följs basprogram + remiss till specialistmödravårds-mottagning (Spec-MVC) för glukosprofilering (CSK remiss till Endokrin för profilering). Remiss för tidigt ultraljud (TUL) i vecka 32 för de som ej uppnått viktstabilitet efter operation eller för de som har stora besvär med näringsintag postoperativt.

Om ej viktstabil vid graviditetsbesked eller BMI >40 skrivs tidig remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec MVC).

Regional riktlinje – viktminskningskirurgi (pdf)

Påbörja ASA-profylax i vecka 11+0 -12+0 (senare har också effekt) via barnmorskemottagning (BMM). Remiss till specialistmödravård efter rutinultraljud (RUL) för graviditetsövervakningsplanering.

Äldre förstföderskor ≥40 år vid BP och normal graviditet - remiss till kvinnoklinik för förlossningsplanering/ställningstagande till induktion i vecka 39+6.

Regionalt tillägg för nationell riktlinje för handläggning i graviditetsvecka 41 (pdf)

Vid graviditetsvecka 41+0 erbjuds kontroll inom kvinnosjukvården. Därefter ställningstagande till induktion.

• Centralsjukhuset Kristianstad (CSK): Barnmorskemottagning (BMM) ringer till obstetrisk mottagning och bokar tid.
• Helsingborg: Barnmorskemottagning (BMM) ringer till Spec och bokar tid.
• Sus: Patienten alternativt barnmorskemottagningen ringer till KKR i vecka 40+6.
• Ystad Patient alternativt barnmorskemottagningen (BMM) ringer till Förlossningen och bokar tid till obstetrisk mottagning.

Regionalt tillägg för nationell riktlinje för handläggning i graviditetsvecka 41 (pdf)