BB = Beta-blockerare; SGLT2h = SGLT2-hämmare; ACEh = ACE-hämmare; ARB = Angiotensin-Receptor-Blockerare; MRA = Mineralkortikoid-Receptor-Antagonist; ARNI = Angiotensin-Receptor/Neprilysin-inhiberare; SR = sinusrytm.

ACE-hämmare eller ARB eller ARNI

ACE-hämmare utgör sedan länge en av hörnstenarna i behandlingen.

• Ramipril (startdos (1,25) 2,5 mg x 2, måldos 5 mg x 2)
• Enalapril (startdos (5) 10 mg x 2, måldos 10–20 mg x 2).

Strategin är även här att starta med en låg dos som systematiskt upptitreras till måldos eller högsta tolerabla dos.

Vid besvärlig rethosta som biverkan av ACE-hämmare vet vi att det är lätt och nästan alltid framgångsrikt att skifta rakt av till en ekvivalent dos av en ARB (angiotensinreceptorblockerare) som kandesartan i dosspannet 4–32 mg x 1.

Vid otillräcklig effekt med kvarstående symtom när också basbehandling i övrigt är insatt så är skifte till ARNI (angiotensinreceptor-neprilysininhibitor) som sakubitril/valsartan (Entresto) nästa steg. ARNI har dock inte visats vara bättre än ACEh för de sjukaste patienterna (NYHA IV), så det här handlar mera om att vara uppmärksam på om patienter stannar i NYHA II–III även när övriga behandlingar satts in. Blodtrycket behöver också vara tillräckligt för att patienten ska tåla den ytterligare kärlvidgning som ARNI ger. Sakubitril/valsartan titreras i tre doseringssteg; 24/26 mg x 2, 49/51 mg x 2 och 97/103 mg x 2.

Mindre studier av att börja från början med ARNI (i stället för ACE-hämmare) har gjorts. De senaste Europeiska Guidelines for Heart Failure 2021 håller sig till att rekommendera ARNI som en ersättning för ACEh för dem med kvarstående symtom trots ACEh, BB och MRA (och rimligtvis också SGLT2-hämmare), men öppnar för att ARNI kan övervägas före ACEh.

NAG-LOK rekommenderar inte ARNI som rutinmässig förstahandsbehandling. Stabila patienter med ARNI kan liksom övriga följas i primärvården.

Betablockerare

• Metoprolol depot (startdos (12,5) 25 mg x 1, måldos 200 mg x 1)
• Bisoprolol (startdos 1,25 mg x 1, måldos 10 mg x 1)
• Karvedilol (startdos (3,125) 6,25 mg x 2, måldos 25 mg x 2)

Alla är väldokumenterade vid kronisk hjärtsvikt, men vid akut svikt med övervätskning bör man vara försiktig vid uppstart. Kritiskt sjuka patienter med hypoperfusion bör inte betablockeras förrän de kommit in på fastare mark. Behandlingen kan normalt påbörjas samtidigt med annan basbehandling, men det är viktigt att hålla sig till låga startdoser utan att för den skull missa upptitreringen till måldos eller högsta tolerabla dos.

• Metoprolol ges i en depotberedning en gång om dagen.
• Bisoprolol har den högsta beta-1-selektiviteten vilket kan vara en fördel för patienter med benägenhet för bronkobstruktivitet. Bisoprolol doseras en gång om dagen på grund av sin långa halveringstid.
• Karvedilol, som får doseras två gånger om dagen, har initialt en perifert kärlvidgande effekt som kan underlätta upptitreringen för patienter med benägenhet för perifer kyla.

Nedsatt njurfunktion, som kan vara ett problem vid behandling med ACEh och MRA, är inget problem vid BB-behandling. En dosberoende sänkning av hjärtfrekvensen är den tydligaste behandlingseffekten och tolereras vanligtvis väl.

Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)

• Spironolakton (startdos 25 mg x 1, måldos 50 mg x 1)
• Eplerenon (startdos 25 mg x 1, måldos 50 mg x 1)

Båda är lätthanterliga om man bara ser till att inte kaliumnivåerna blir för höga. Eplerenon saknar spironolaktons könshormonella biverkningar. De kan sättas in från början, men pausas vid hyperkalemi. Ofta går det att återinsätta dem senare.

SGLT2-hämmare (natrium-glukossamtransportör 2-hämmare)

• Dapagliflozin (Forxiga) 10 mg x 1
• Empagliflozin (Jardiance) 10 mg x 1

De är de senaste hörnstenarna vid behandling av systolisk svikt. Båda är mycket lätthanterliga, kräver ingen upptitrering och kan normalt sättas in från början. Sviktindikationen gäller oavsett typ-2-diabetes eller ej.

Tilläggsbehandling med diuretika

Tillämpa en så långt det är möjligt patientstyrd dosering. Låt patienten prova sig fram. Som inledning kan man ofta börja så här:

• Furosemid 20–40 mg p o eller i v.
• Bumetanid 0,5–1 mg p o eller i v.

Målet är att åstadkomma och sedan upprätthålla euvolemi, det vill säga en normal blodvolym. I hur hög grad perifera ödem går tillbaka beror på mycket annat som venös insufficiens med mera.

Diuretika ska bara ges i den omfattning de behövs. Slentriandosering ska undvikas. Patienter bör uppmuntras och tränas till att själva justera sin diuretikados utifrån symtom och tecken på övervätskning, och vid behov daglig vikt. Många som är välbehandlade kan ha diuretika endast vid behov.

All diuretikabehandling kräver observation av elektrolyter och njurfunktion. Observera att basbehandling med SGLT2h, MRA och ARNI har diuretiska effekter i sig.

När underhållsbehandling med loopdiuretika inte är tillräcklig för att hålla borta ödemtendens kan 0,5–1 tablett metolazon 5 mg, 1–2 gånger per vecka ofta ge kontroll av vätskeretentionen. Det är ett potent läkemedel och ökar risken för elektrolytstörningar vilket måste övervakas.

Annan och främst symtomlindrande behandling

Intravenöst järn:
Järnbrist är vanligt vid hjärtsvikt och hjärtsviktspatienter bör screenas i samband med rutinkontrollerna. Enbart Hb återspeglar järnstatus dåligt. Vid ett S-ferritin < 100 ng/ml eller 100–299 ng/ml med en transferrinmättnad <20 procent rekommenderas intravenöst järn som järnkarboxymaltos (Ferinject) eller järnderisomaltos (Monofer). Detta gäller även vid normalt Hb.

Den vanligaste dosen är 1 gram intravenöst under 30 minuter. Serumfosfat (som riskmarkör för benpåverkan) behöver övervakas hos patienter som fått järnkarboxymaltos flera gånger eller i höga doser. Peroralt järn resorberas dåligt och har inte visat sig ha någon positiv effekt vid hjärtsvikt.

Ivabradin:
Sinusknutehämmaren ivabradin kan användas för att sänka sinusfrekvensen om betablockerare är kontraindicerade eller otillräckliga. Ivabradin har visat minskad risk för sjukhusvård. Ivabradin har ingen effekt vid förmaksflimmer.

Digoxin:
Digoxin är främst av värde för att bromsa kammarfrekvensen vid förmaksflimmer, då oftast i kombination med betablockad. Digoxin ska användas i låg dos. Kontrollera gärna plasmakoncentrationen som bör ligga under 1,2 nmol/l. Digoxin kan även övervägas som en rent symtomlindrande tilläggsbehandling. Digoxin är kontraindicerat vid hypokalemi och måste användas med stor försiktighet vid nedsatt njurfunktion.

Långverkande nitrater:
Långverkande nitrater kan övervägas om det är svårt att vidmakthålla tillräcklig vasodilatation med RAAS-blockad, som det kan vara vid njursvikt.

Behandling vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF)

Vid HFpEF används symtomlindrande behandling med diuretika på samma sätt som enligt ovan, men förutom för några små patientgrupper som de som har amyloidos finns ännu inte någon vetenskapligt väldokumenterad behandling som förbättrar sjukdomens förlopp eller prognos. Här bör i första hand riskfaktorer som högt blodtryck, övervikt, diabetes, nedsatt njurfunktion och förmaksflimmer behandlas. Till dessa hör också KOL och sömnapnéproblematik. Flera av dessa tillstånd behandlas med ACEh, BB, MRA och SGLT2h. Det finns inget som antyder att detta skulle vara ogynnsamt för patientgruppen.

Det finns nu studier som visat positiva effekter av SGLT2h även vid HFpEF. Fler studier pågår och förhoppningsvis får vi övertygande data inom kort. 

Behandling vid samsjuklighet

Parallellt med behandlingen är det viktigt att utreda och behandla samsjuklighet och/eller bakomliggande orsaker som ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, diabetes, förmaksflimmer och KOL. Det finns hos den enskilde patienten ofta annan samsjuklighet att överväga, såsom KOL, diabetes och cancer, vilket kan innebära annan prioritering.

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

ACE-hämmare eller ARB eller ARNI

Alla patienter bör instrueras om att göra uppehåll med behandlingen vid risk för dehydrering. Besvärlig rethosta som biverkan av ACE-hämmare förekommer. Hypotension och/eller försämrad njurfunktion är de vanligaste biverkningarna av ACEh/ARB/ARNI. Alla är dynamiska och dosberoende.

NAG-LOK rekommenderar inte ARNI som rutinmässig förstahandsbehandling. ARNI ges aldrig samtidigt med ACEh då preparatet redan innehåller en ARB-substans. Det ska ha gått minst 36 timmar mellan sista dosen ACEh och första dosen ARNI.

Betablockerare

Vid akut svikt med övervätskning bör man vara försiktig vid uppstart. Kritiskt sjuka patienter med hypoperfusion bör inte betablockeras förrän de kommit in på fastare mark. Symtomgivande bradykardi och AV-block ses ibland som biverkan.

Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)

Hyperkalemi är den vanligaste biverkningen av MRA. Alla patienter bör instrueras om att göra uppehåll med behandlingen vid risk för dehydrering.

SGLT2-hämmare

• SGLT2-hämmare ska inte ges till typ-1-diabetiker på grund av risken för ketoacidos.
• Alla patienter ska instrueras om att göra uppehåll med behandlingen vid risk för dehydrering.

Den avsiktliga glukosuri som behandlingen ger kan någon gång orsaka urogenitala infektioner. Biverkningar är annars sällsynta. En milt vätskedrivande effekt och några kilos viktnedgång är sällan någon nackdel.

Om tillståndet

Allmänt

Hjärtsvikt betyder att hjärtat inte pumpar så mycket blod som kroppen behöver. Hjärtsvikt kan yttra sig som för låga blodflöden ut från hjärtat, eller som blodstockning bakåt från den ena eller den andra eller båda hjärthalvorna. Eller som ofta i en kombination av dessa problem. 300 000 svenskar har hjärtsvikt.

Hjärtsvikt är behandlingsbart, och prognosen har förbättrats avsevärt under de senaste 30–40 åren. Men 5-årsmortaliteten är fortfarande omkring 50 procent. Orsaken är sannolikt en hög grad av underbehandling.

Misstanke om hjärtsvikt uppstår oftast vid en kombination av:

• symtom – andfåddhet, trötthet och bensvullnad
• tillsammans med ett patologiskt EKG.

Välgrundad misstanke om hjärtsvikt föreligger om då också NT-proBNP är förhöjt. Diagnosen bekräftas med en ultraljudsundersökning av hjärtat (ett ekokardiogram).

Järnbrist är vanligt och järnstatus behöver värderas fortlöpande. Patienter med konstaterad järnbrist bör screenas för potentiellt allvarliga men botbara orsaker, främst gastrointestinala blödningskällor.

Indelning av hjärtsvikt

En vanlig indelning av hjärtsvikt är i tre grupper baserade på ultraljudsundersökningen av hjärtat där man mäter den andel av blodet i den fulla vänsterkammaren som kammaren tömmer med ett slag. Den andelen utgör normalt mellan hälften och två tredjedelar av kammarens volym, och kallas vänster kammares ejektionsfraktion (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF).

Två av de tre grupperna utgörs av dem med en nedsatt sammandragningsförmåga i vänster kammare, det man också kallar nedsatt systolisk funktion.

• HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) har LVEF ≤40 procent
• HFmrEF (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction) har LVEF på 41–49 procent.

Nedsatt EF är ett viktigt mått på hjärtsviktens svårighetsgrad och utgör basen för val av modern behandling.

• HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) med LVEF ≥50 procent är den tredje gruppen och har främst problem med en försvårad fyllnad av vänsterkammaren på grund av stelhet i väggen. Detta kallas också nedsatt diastolisk funktion. För värdering av denna se ESC Guidelines (Tabell 9, ESC 2021).

Hjärtsvikt graderas också utifrån patientens fysiska funktionsnivå enligt NYHA (New York Heart Association) i en skala från I–IV, vilken också har betydelse för prognos och behandling.

Hjärtsvikt, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Kronisk hjärtsvikt

Om innehållet

Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne