Bipolär sjukdom

Skånelistans rekommenderade läkemedel och Bakgrundsmaterial.

Rekommenderade läkemedel

Behandling/tillstånd Substans Preparat/generika
Bipolär sjukdom
  litium Lithionit
  valproinsyra Ergenyl Retard
  olanzapin olanzapin riskläkemedel för äldre
  quetiapin quetiapin riskläkemedel för äldre

Terapiråd

Genom att följa skovens svårighetsgrad med skattningsskalorna MADRS-­M i depressiv fas och YMRS i manisk/hypoman fas möjliggörs värdering av behandlingsinsatser.

Psykofarmaka till barn och äldre

Behandling av maniskt skov

Behandling av ett maniskt skov sker inom slutenvård. Patienten vårdas i en lugn och stimulifattig miljö. Läkemedel som kan ha utlöst skovet bör sättas ut. Om patienten sedan tidigare behandlas med litium ska koncentrationen kontrolleras.

Farmakologisk behandling av ett maniskt skov är komplex och kräver noggrann nytta-riskanalys samt övervakning av vitalparametrar. Behandlingen har tre syften:

  • Det första är att hantera agitation och våldsamhet.
  • Det andra är att behandla det psykotiska inslaget.
  • Det tredje är att inleda profylaktisk behandling.

Det tredje syftet, initiering av profylaktisk behandling med stämningsstabiliserande preparat, ska ske så snart det är möjligt. Förstahandspreparat är litium som har god dokumentation.

Vid terapisvikt eller vid deliriös mani rekommenderas ECT.

Behandling av depression

Bipolär depression ska inte behandlas med antidepressiva läkemedel i monoterapi utan skydd av stämningsstabiliserande eftersom man då riskerar att inducera ett maniskt/hypomant skov. Vid terapisvikt, vid psykotiska symtom, hög suicidrisk eller vid psykomotorisk hämning rekommenderas ECT.

Behandling för vuxna

Stämningsstabiliserande, antipsykotika och antidepressiva utgör de farmakologiska hörnstenarna i behandling av bipolär sjukdom.

Behandling vid agitation

Vid agitation kan tre preparatgrupper användas:

  • bensodiazepiner
  • antihistaminer och
  • antipsykotika.

Preparaten behöver ofta kombineras.

Bensodiazepinen lorazepam rekommenderas i första hand eftersom den har ett snabbt tillslag och inga aktiva metaboliter. Preparatet finns som tablett men även i injektionsform som licenspreparat.

Antihistaminen prometazin har starkt sederande effekt om den ges som injektion. Injektionsberedningen är licenspreparat.

De antipsykotika som har evidens eller används kliniskt för behandling av agitation är haloperidol (FGA första generationens antipsykotika) och olanzapin (SGA andra generationens antipsykotika). Båda finns i tablett-­ och injektionsform. För närmare information, se

Antipsykotiska läkemedel

Ett annat ofta använt preparat är zuclopentixolacetat (FGA) som finns i en särskild beredningsform, injektion Cisordinol Acutard. Preparatet ges intramuskulärt och effekten kommer efter fyra timmar. Maximal effekt nås efter 20 timmar och varar i två till tre dygn. Efter injektion ska patientens vitalparametrar regelbundet kontrolleras, miktion följas och muskelnekros förebyggas (genom vändschema).

Behandling av det psykotiska inslaget

Det psykotiska inslaget behandlas med SGA. De preparat som har indikation för behandling av maniskt skov är, utan inbördes ordning, aripiprazol, olanzapin, quetiapin och risperidon.

För en beskrivning av de antipsykotika som har dokumentation för behandling av bipolär sjukdom, se

Antipsykotika vid bipolär sjukdom

Stämningsstabiliserande preparat som litium och valproat har effekt på både agitation och psykotiska symtom. Litium kan användas i akutskedet med en serumkoncentration 0,9 – 1,2 mmol/l vilket kräver noggrann monitorering. Valproat kan också användas i samma syfte och kräver då högre dos jämfört med profylaktisk behandling.

Stämningsstabiliserande behandling

  • Litium är förstahandsval som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ 1.
  • Litium kan användas även vid bipolär sjukdom typ 2, framför allt om sjukdomen har tydliga affektiva svängningar med friska intervall däremellan.
  • Litium kan användas vid akut behandling av mani. För effekt krävs högre koncentrationer.

Hos patient som inte tolererar litium eller som inte är följsam till behandling kan valproat alternativt aripiprazol, quetiapin eller ziprasidon användas som recidivprofylax i monoterapi.

Evidensläget för underhållsbehandling av bipolär sjukdom typ 2 är svagt. Lamotrigin, quetiapin och andra SGA är ofta använda. Även litium, valproat och antidepressiva kan komma i fråga.

Vid biverkningar eller otillräcklig effekt trots adekvata doser kan koncentrationsbestämning av andra läkemedel än litium vara av värde.

Vid val av stämningsstabiliserande läkemedel, se Läkemedelsgrupper nedan.

Depression

God evidens för behandling av depressiva skov har monoterapi med quetiapin (SGA) som är ett antipsykotikum med stämningsstabiliserande verkan. Vidare har litium eller valproat i kombination med antidepressivt läkemedel dokumentation för behandling av bipolär depression. Även kombination av litium eller valproat med lamotrigin har evidens.

Behandling vid blandtillstånd

  • Vid blandtillstånd kan aripiprazol, olanzapin, quetiapin och/eller litium, valproat vara effektiva.
  • Ofta krävs kombinationsbehandling som vid mani. ECT kan vara effektivt.

Behandling av hypomani

Akut behandling av hypomani kan ofta skötas polikliniskt med tät uppföljning. Man bör fokusera på sömnförbättrande åtgärder och att patienten utsätts för låg grad av stress.

Vid behandling av hypomani rekommenderas, utan inbördes ordning, aripiprazol, olanzapin, quetiapin eller ziprasidon.

Som tillägg och med sikte på framtida underhållsbehandling ges litium och/eller lamotrigin. Underhållsbehandling med en kombination av antipsykotika (SGA) och stämningsstabiliserande förekommer.

Behandling för barn

Diagnostik och behandling av barn och ungdomar med bipolär sjukdom är en specialistangelägenhet. Omhändertagande sker i multidisciplinära team där psykosociala och psykoterapeutiska interventioner är i fokus. Rekommendationer avseende läkemedelsbehandling baseras på studier på barn och ungdom, extrapolering av data från vuxna och gängse klinisk praxis.

Mani

Vid behandling av mani hos barn och ungdom kan försiktigare dosering och upptrappning jämfört med vuxna krävas. I första hand används antipsykotika (SGA).

  • Ziprasidon är godkänd för behandling av mani och affektiva blandtillstånd från tio år.
  • Aripiprazol är godkänd för behandling av mani från tretton år.

Det finns stöd för behandling av mani/hypomani i monoterapi med aripiprazol, risperidon och quetiapin från tio år samt olanzapin från tretton år. Vid svårare tillstånd bör man överväga att kombinera SGA med stämningstabiliserande. Vid mani som inte svarar på läkemedelsbehandling bör ECT övervägas.

Bipolär depression

Tidig debut av depression kan senare komma att visa sig vara ett första skov av bipolär sjukdom. Dokumentation för behandling av bipolär depression hos barn och unga är svag. Vid medelsvår till svår depression bör läkemedelsbehandling övervägas. Psykoterapeutiska åtgärder väljs i första hand vid lindrig till medelsvår depression, vid långvariga besvär bör behandling med läkemedel övervägas.

Det finns viss evidens för användning av lamotrigin och litium i mono-­ eller kombinationsterapi. Vidare finns viss evidens för kombinationsbehandling med fluoxetin och antingen aripiprazol, olanzapin eller quetiapin.

Vid svårare depressioner med psykotiska symtom, mat­ och dryckesvägran eller terapisvikt bör ECT övervägas.

Underhållsbehandling

Vad gäller underhållsbehandling med stämningsstabiliserande läkemedel på barn och ungdom saknas randomiserade kontrollerade studier. Utifrån klinisk erfarenhet fungerar behandling med litium väl. Har nära släkting med bipolär sjukdom svarat väl på litiumbehandling är detta vägledande vid val av preparat. Patienter med akne kan få mer symtom vid litiumbehandling. Det finns visst stöd för underhållsbehandling med aripiprazol hos barn från 13 år. Lamotrigin och valproat är väl beprövade vid epilepsi och kan därmed övervägas som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom. Valproat bör inte ges till flickor på grund av risk för teratogen effekt, hormonella rubbningar och fertilitetsproblem. Vid terapisvikt kan kombination av SGA och stämningsstabiliserande övervägas.

Behandling vid terapisvikt

Vid terapisvikt med litium i monoterapi kan, utan inbördes ordning, aripiprazol, quetiapin, ziprasidon, antidepressiva, lamotrigin eller valproat läggas till.

Patient som i manisk fas har svarat bra behandling med stämningsstabiliserande och tillägg av aripiprazol, quetiapin eller ziprasidon har en minskad risk för återfall om kombinationsbehandling fortsätter. Antipsykotika (SGA) bör doseras så lågt som möjligt för att undvika metabola biverkningar.

Perorala läkemedel

Litium

Behandling med litium är en specialistangelägenhet.

Litium är förstahandspreparat vid underhållsbehandling av bipolär sjukdom typ 1. Litium förbygger både maniska och depressiva skov och är dessutom suicidförebyggande. Har släktingar med bipolär sjukdom svarat väl på behandling med litium stärker denna ytterligare indikation för behandling med densamma. Mekanismen bakom litiums stämningsstabiliserande effekt är inte fastställd trots omfattande forskning.

Litium kan ge biverkningar som:

  • ökad törst och urinmängd
  • diarré
  • tremor
  • viktökning,
  • hypothyreos och i mer sällsynta fall hyperparathyroidism.

Litium kan förvärra akne och inducera skov av psoriasis.

Patient som behandlas med litium ska regelbundet följas upp av läkare. Då kontrolleras patientens mående, litiumkoncentration och metabola värden. Vidare följs tyreoidea-­ och paratyreoideastatus, njurfunktion, vikt och blodtryck.

Vid långtidsbehandling med litium kan njurarnas förmåga att återuppta vatten varaktigt försämras. Risken för irreversibel och dialyskrävande njurskada är cirka 1 % efter 15 års behandling. Vid försämring av njurfunktion bör kontakt med nefrolog etableras och indikation för vidare behandling med litium värderas.

Vid litiumbehandling under graviditet finns ökad risk för hjärtmissbildningar hos fostret, men risken är låg och missbildningarna är vanligen lindriga. Litium ges endast på strikt indikation och moderns behov vägs mot riskerna för fostret.

Man bör sträva efter en läkemedelskoncentration på 0,8 mmol/l. Det terapeutiska fönstret är snävt och ligger mellan 0,5–0,9 mmol/l. Rutiner för regelbunden kontroll av koncentration ska finnas på behandlande enhet.

Valproat

Behandling med valproat vid bipolär sjukdom är en specialistangelägenhet. Valproat har god dokumenterad effekt som underhållsbehandling. Valproat har god evidens för behandling av mani och blandtillstånd medan dokumentationen för behandling av bipolär depression är svagare.

Mekanismen bakom valproats stämningsstabiliserande effekt är inte fastställd men möjligen spelar påverkan på spänningskänsliga natriumkanaler och GABA­systemet en roll.

Behandling med valproat kan ge:

  • trötthet
  • magbiverkningar, viktuppgång
  • håravfall
  • leverskador och trombocytopeni.

Patient ska därför regelbundet följas upp med lever­ och blodstatus. Viktuppgången kan bli kraftigare om preparatet kombineras med antipsykotikum (SGA).

Vid behandling av mani hos fertila kvinnor ska man säkerställa att patienten inte är gravid innan man sätter in valproat. Behandling av kvinnor i fertil ålder och gravida ska undvikas på grund av preparatets teratogena effekt och ökad risk för polycystiskt ovariesyndrom.

Koncentrationsbestämning av valproat kan ge viss vägledning för dosering men den kliniska bilden är avgörande. Vid behov kan valproat kombineras med litium.

Lamotrigin

Lamotrigin kan användas i monoterapi som underhållsbehandling mot depressiva skov vid framför allt bipolär sjukdom typ 2. Lamotrigins stämningsstabiliserande verkningsmekanism är inte klarlagd, möjligen hämmar preparatet spänningskänsliga natrium- och kalciumkanaler.

Dokumentation för behandling av akut bipolär depression med lamotrigin i monoterapi är svag.

På grund av risk för allvarlig hudbiverkan, Steven Johnson, måste lamotrigin titreras upp långsamt. Vidare kan preparatet orsaka yrsel, huvudvärk och magbiverkningar.

Om behandling med lamotrigin bedöms vara nödvändig under graviditet rekommenderas lägsta möjliga terapeutiska dos. Intag av folsyra kan övervägas vid planering av graviditet och tidigt under densamma.

Andra antiepileptika

Karbamazepin har begränsad dokumentation för underhållsbehandling av bipolär sjukdom. Karbamazepins stämningsstabiliserande verkningsmekanism är inte klarlagd, möjligen hämmar preparatet spänningskänsliga natrium­ och kalciumkanaler.

Topiramat, gabapentin och pregabalin har inte visat någon effekt i kliniska studier vid behandling av bipolär sjukdom men används likväl ibland.

Antipsykotiska läkemedel

Antipsykotika vid bipolär sjukdom

Utsättning av läkemedel

Byten mellan olika typer av antipsykotika kan ske tvärt eller ”saxning”. Vid byte från ett preparat med mycket lång halveringstid måste man tänka på risken för förstärkta biverkningar. Utsättning av antipsykotika sker vanligen genom uttrappning under loppet av veckor eller månader med iakttagande av tecken på sjukdomsrecidiv.

Allmänt

Bipolär sjukdom kännetecknas av förskjutning i stämningsläge med episoder av förhöjt, sänkt och däremellan neutralt stämningsläge. Sjukdomen går i skov. Beroende på symtomatologin delas sjukdomen in i olika typer. Det finns flera typer av bipolära tillstånd men i detta avsnitt fokuserar vi på bipolär sjukdom typ 1 och 2.

Bipolär sjukdom typ 1

Bipolär sjukdom typ 1 karaktäriseras av skov med mani och depression. Tillståndet har tidigare kallats för manodepressiv sjukdom.

Bipolär sjukdom typ 2

Lindrigare episoder av förhöjt stämningsläge, hypomani, i kombination med depressiva episoder kallas bipolär sjukdom typ 2. En betydande andel patienter med bipolär sjukdom har ihållande depressiva symtom.

Affektiva blandtillstånd

Affektiva blandtillstånd innebär att depressiva och maniska symtom uppträder antingen samtidigt eller i snabb följd efter varandra (rapid cycling).

Epidemiologi

Livstidsprevalensen för bipolär sjukdom typ 1 är 0,4–1,6 % och för typ 2 cirka 1 %. Sjukdomen är lika vanlig bland män och kvinnor. Orsaken till sjukdomen är inte känd. Ärftligheten är hög och uppskattas till 60–90 %. Första skovet uppträder vanligen mellan pubertet och 35 års ålder, men debut kan ske under hela livet.

Livstidsprevalensen för suicid är hög, 7–8 %, varför suicidrisken kontinuerligt måste beaktas.

Diagnostik

Skov kan utlösas av centralstimulantia, ECT, steroider, antidepressiva läkemedel, alkohol och andra droger.

Diagnosen ställs utifrån:

  • anamnes
  • klinisk bedömning med stöd av semistrukturerade intervjuer
  • screeninginstrument som MINI DSM och MDQ.

Diagnosen bipolär sjukdom typ 1 är sällan svår att ställa eftersom den maniska episoden är karaktäristisk. Vid bipolär sjukdom typ 2 kan diagnostiken vara svårare eftersom tillstånd som ADHD, emotionell instabil personlighetsstörning och schizofreniliknande tillstånd kan ha en liknande sjukdomsbild.

Samsjuklighet mellan tillstånden förekommer. Hos patienter med återkommande depressiva episoder bör diagnostiken fördjupas. Har episoder med förhöjt stämningsläge om minst fyra dagar förekommit innebär det att patienten lider av bipolär sjukdom.

Referenser Bipolär sjukdom

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.