Nociceptiv smärta

Skånelistans rekommenderade läkemedel och Bakgrundsmaterial.

Rekommenderade läkemedel

Behandling/tillstånd Substans Preparat/generika
Paracetamol och COX-hämmare
Paracetamol paracetamol paracetamol
Coxiber och icke-selektiva NSAID ibuprofen ibuprofen riskläkemedel för äldre
  naproxen naproxen riskläkemedel för äldre
Opioder
  morfin Dolcontin/morfin

Förändringar och budskap

Kortverkande morfin finns nu i styrkan 5 mg, delbar i två lika stora doser.

Terapiråd

Behandlingen riktar sig mot uppkomstmekanismen. Förutom de akuta komplikationerna såsom fördröjd mobilisering och nedsatt arbetsförmåga vet vi idag att otillräckligt behandlad akut smärta även kan leda till långvarig smärta.

Överväg i första hand annat än farmakologisk behandling vid långvarig, benign smärta till exempel:

  • fysisk träning
  • TENS, akupunktur
  • KBT, smärtrehabilitering.

Många gånger krävs kombinerad behandlingsstrategi med såväl farmakologi som fysioterapi.

En viktig del av behandlingen utgörs av information och KBT i syfte att nå en förbättrad förmåga att hantera sin situation samt av anpassad fysisk aktivitet.

Metoder för behandling av långvarig smärta, SBU 2006/2010

Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer, SBU 2020

Överväg remiss till smärtrehabiliteringsteam.

Utvärdering av behandling

All behandling måste utvärderas och dokumenteras utifrån mål, effekter och biverkningar. Utvärdera därför alltid kontinuerligt effekten av insatt behandling, framförallt avseende livskvalitet och funktion. Förskrivaren ska även ta ställning till hur länge behandlingen ska pågå.

Smärtdagbok är ett bra hjälpmedel.

  • Hur tar patienten sina mediciner?
  • Hur länge sitter effekten i?
  • Biverkningar? (behandla exempelvis yrsel, illamående, förstoppning).

Smärtbehandling bör optimeras med hjälp av Numerisk Rating Scale (NRS) 0–10, den numeriska motsvarigheten till VAS.

Behandlingsmål

Behandlingen syftar till att öka livskvaliteten och aktivitetsnivån, och måste alltid utvärderas med hänsyn till dessa mål.

  • Sätt upp rimliga mål och konkreta delmål tillsammans med patienten.
  • Gör upp en handlingsplan för hur målen uppnås.

Exempel på mål kan vara: god nattsömn, ökad fysisk aktivitet, ökad social aktivitet, att klara vardagsaktiviteter och förbättrad livskvalitet.

Behandling för vuxna

All farmaka används med störst framgång som kurer, COX-hämmare (cirka 2 veckor), lågdos opioid (cirka 4 veckor). Risk för överkonsumtion av analgetika ska beaktas.

Paracetamol

Paracetamol är förstahandsmedel och finns i många beredningsformer. Brustabletter kan påverka elektrolyter och suppositorier har stor variation i biotillgänglighet.

COX-hämmare (coxiber och icke-selektiva NSAID)

COX-hämmare innefattar coxiber och icke-selektiva NSAID. NSAID är en engelsk förkortning som började användas innan inflammationskaskaden var helt känd och står för nonsteroidantiinflammatory-drug. Idag vet vi att de verkar genom att hämma både COX-enzym typ 1 och 2 som omvandlar fettsyror till prostaglandiner och tromboxaner. Dessa är bland annat inblandade i inflammation och koagulation. COX-2-selektiva hämmare kallas för coxiber.

Höga doser av COX-hämmare har i flertalet studier visat något bättre effekt vid långvariga smärttillstånd än en hög dos av paracetamol, men med lägre doser av COX-hämmare är skillnaden obetydlig. Risken för biverkningar är högre med COX-hämmare än med paracetamol. Använd lägsta effektiva dos, under så kort period som möjligt. Intermittent behandling bör prövas även då den inflammatoriska processen är tydlig.

Opioider

Behandling med opioider rekommenderas vid akut smärta och vid cancerrelaterad smärta där annan behandling inte ger god smärtkontroll. Senare studier visar på att långvarig opioidbehandling i många fall minskar livskvaliteten.

Om opioidbehandling ändå är aktuell är det viktigt med kontinuerlig läkarkontakt. Det är fördelaktigt ifall omhändertagandet av patienten kan delas med en kollega för ökad trygghet. En vårdplan bör upprättas och är ett bra hjälpmedel. Behandlingstiden ska om möjligt tidsbegränsas redan vid insättning.

Riktlinjer vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel i Region Skåne

Morfin i depotberedning är förstahandsval vid cancersmärta och i de undantagsfall av långvarig icke cancerrelaterad smärta där opioidbehandling anses befogad. Arbetsgruppen rekommenderar morfin då det ger möjlighet till lägsta dos av opioid eftersom kapsel oxikodon 5 mg motsvarar tablett morfin 10 mg! Behandlingen kan med fördel inledas med depotberedning utan föregående titrering med kortverkande preparat. Börja med en låg dos (5–10 mg x 2) vilken successivt ökas efter behov.

Vid behov av kortverkande opioid är morfin förstahandsval om ingen njursvikt föreligger.

Oxikodon depot rekommenderas som förstahandsval vid postoperativ smärta med korta behandlingstider (< 4 veckor) och en successivt avtagande smärtutveckling.

Opioidbehandling vid smärta

Förstoppning ska alltid förebyggas med osmotiskt verkande laxermedel (lösning laktulos, pulver Moxalole med flera) och/eller tarmmotorikstimulerande medel (droppar Laxoberal). Var även observant på illamående.

Behandling för äldre

Paracetamol

Paracetamol är basen i läkemedelsbehandlingen av nociceptiv smärta men bör ges i reducerad dos till äldre. Dygnsdos om 2–3 gram är oftast tillräcklig.

COX-hämmare

COX-hämmare ska ges med stor försiktighet till äldre. Hög ålder i sig är associerat med en ökad risk för magsår och akut övre gastrointestinal blödning, och även ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Vidare finns en ökad risk för vätskeretention, försämrad hypertonikontroll och hjärtsvikt.

COX-hämmare kan ibland ge akut förvirring och minskad mental skärpa. Om det finns en mycket stark indikation för behandling med NSAID-preparat bör man använda naproxen eller ibuprofen, i låg dos och med kort behandlingstid.

Opioider

För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre (> 75 år). Till äldre patienter används små startdoser långverkande morfin i depotberedning, Dolcontin (5 mg 1–2 gånger/dygn) med vidbehovs-tillägg av konventionella morfintabletter i små doser, Morfin (5 mg 1/2 tablett högst 4 gånger per dygn). Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt. Vid sväljningssvårigheter eller vid behov av ännu lägre startdoser finns möjlighet att förskriva oral lösning av både morfin och oxikodon.

Kodein är ett olämpligt läkemedel till äldre på grund av den interindividuella variationen i metabolism och därmed effekt.

Tramadol ska inte ges till äldre. Biverkningar såsom illamående, yrsel och konfusion är mycket vanliga. Många äldre medicinerar med SSRI-preparat, och eftersom tramadol också påverkar signalsubstansen serotonin ökar risken för serotonergt syndrom.

Kontraindikationer och försiktighet

Paracetamol

Observera risken för förstärkt warfarineffekt av paracetamol. Vid nyinsättning samt utsättning av stående paracetamol bör remiss skickas till AK-mottagningen. Paracetamol kan användas under graviditet när det är medicinskt motiverat, men ska, liksom alla läkemedel, användas i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid.

COX-hämmare

Ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser och vätskeretention kan förekomma med såväl coxiber som med icke-selektiva NSAID. Diklofenak har i studier visat ungefär samma kardiovaskulära biverkningsprofil som coxiber medan naproxen och ibuprofen (i maxdos 1200 mg/dygn) har visat sig vara mer skonsamma. Störst är risken hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom (däribland patienter med pågående ASA-behandling).

Samtidig behandling med lågdos ASA och/eller SSRI-preparat ökar risken för magbiverkningar eller andra blödningskomplikationer. Gällande övre GI-biverkningar har studier visat att naproxen och diklofenak har en något ökad risk jämfört med ibuprofen.

I valet mellan coxiber kan det noteras att celecoxib i lågdos (upp till 200 mg dagligen) har visat samma kardiovaskulära riskprofil som naproxen och ibuprofen. Således bör försiktighet iakttas med samtliga COX-hämmare till patienter med ökad risk för ulcus och hjärtkärlsjukdom.

Undvik COX-hämmare till patienter med nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt.

Opioider

Samtliga opioider bör ges med försiktighet vid njursvikt och leversvikt. Behandling med plåster medför särskilda risker.

Risker med smärtlindrande plåster

Alla opioider medför risk för beroendeutveckling och ska vid avslutande av behandling trappas ut.

Att beakta vid behandling

Cannabinoider

Effektdata av cannabinoider är begränsade och därtill heterogena varför denna preparatgrupp inte rekommenderas.

COX-hämmare för utvärtes bruk

Medel för utvärtes bruk (geler) presenteras ibland som ett alternativ men substansen tas till viss del upp i blodbanan och kan orsaka systembiverkningar. Arbetsgruppen vill uppmärksamma att en stor del av gelen duschas av och når därmed sjöar och vattendrag. Diklofenak finns med på Havs- och vattenmyndighetens lista över särskilt förorenande ämnen. Geler med ketoprofen är receptbelagda på grund av risk för fotosensibilitetsreaktioner. Alla geler och sprayer har uteslutits ur läkemedelsförmånen.

Utsättning av läkemedel

Paracetamol och COX-hämmare

  • Det finns inga klara belägg för utsättningssymtom efter längre tids användning av paracetamol respektive COX-hämmare.
  • Hos patienter med aktiv reumatoid artrit kan utsättning av COX-hämmare leda till att grundsymtomen blossar upp med uttalad värk och stelhet som följd.

Opioider

Opioidbehandling vid smärta

Allmänt

Smärta definieras av IASP (International Association for the Study of Pain) som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med vävnadsskada, hot om vävnadsskada eller en upplevelse som kan liknas vid denna.

Akut smärta

Akut smärta har oftast ett förutsägbart förlopp och varaktigheten är sällan mer än några dagar till veckor. Den bakomliggande patofysiologin för respektive diagnos är välkänd även om orsakerna varierar. Det kan röra sig om allt från akut lumbago till postoperativ smärta och multitrauma. Målet med behandlingen vid akut smärta är NRS ≤ 3 då smärtan är som lägst och smärttopparna bör inte överstiga NRS 6 förutom under mycket korta spontant övergående smärttoppar.

Långvarig smärta

Kvarstående smärta i mer än 3 månader eller efter ett normalt läkningsförlopp räknas som långvarig smärta. Detta innebär att orsakerna till smärtan varierar stort. Vid många långvariga smärttillstånd kan en perifer smärtmekanism inte påvisas utan smärtan hänger samman med en centralt förändrad smärtmodulering.

Den långvariga smärtan medför ofta en kognitiv och emotionell påverkan som kan samverka med psykosociala faktorer i omgivningen. Gemensamt för alla patienter med långvarig smärta är nedsatt livskvalitet och ofta är även arbetsförmågan, sömnen och stämningsläget påverkat.

Bakomliggande behandlingsbar sjukdom som orsak till långvarig smärta ska vid behov utredas och/eller behandlas på adekvat nivå. Det är dock viktigt att inte utredningen fortgår längre än nödvändigt.

Nociceptiv smärta

Den nociceptiva smärtan orsakas av pågående eller hotande vävnadsskada och beror på en pågående stimulering av smärtreceptorer i somatisk eller visceral vävnad hos en individ med normalt fungerande nervsystem. Ofta finns inslag av inflammation vid akut nociceptiv smärta, till exempel efter kirurgi.

Utredning

Innan en smärtbehandling påbörjas:

  • Diagnostik är viktig, ta all smärta på allvar!
  • Ställ en diagnos grundad på noggrann anamnes samt en lika noggrann somatisk undersökning.
  • Vid behov kontrolleras laboratorieprover samt röntgen.

Gör alltid en smärtanalys och förankra denna hos patienten.

  • Lokalisation? Smärttyp?
  • Dygnsrytm?
  • Sociala faktorer? Samsjuklighet?
  • Följder av smärtproblematiken?

Se vardgivare.skane.se för smärtteckning på olika språk.

Långvarig smärta, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Svår smärta och opioidbehandling, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser smärta

Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.