Migrän

Skånelistans rekommenderade läkemedel och Bakgrundsmaterial.

Rekommenderade läkemedel

Behandling/tillstånd Substans Preparat/generika
Anfallsbrytande
  paracetamol paracetamol
  ibuprofen ibuprofen riskläkemedel för äldre
  sumatriptan sumatriptan tablett
Profylax
  Se Bakgrundsmaterial  

Terapiråd

  • Optimera icke-farmakologiska åtgärder. Smärtan kan lindras av vila.
  • Beakta risk för läkemedelsöveranvändningshuvudvärk vid frekvent anfallskupering.
  • Undvik narkotiska läkemedel.
  • Överväg profylax vid tre eller fler migränanfall per månad – viktigt att gå upp i dos!

Episodiskt uppträdande huvudvärk utgör sällan ett terapeutiskt problem. De flesta klarar sig utan farmakologisk behandling eller behandlar med receptfria läkemedel.

Patienter med kroniska huvudvärksbesvär bör alltid se över faktorer i sin omgivning och livsföring som kan ha en negativ inverkan, exempelvis:

  • sömnbrist
  • dålig ergonomi
  • bristande fysisk eller psykisk hälsa
  • missbruksproblematik
  • överanvändning av anfallskuperande läkemedel.

Grunden är att:

  • uppnå snabb smärtlindring
  • begränsa anfallets varaktighet
  • i förekommande fall lindra illamåendet
  • möjliggöra pågående/planerad aktivitet.

Vid hög anfallsfrekvens (minst tre anfall i månaden) kan förebyggande behandling vara lämplig.

Även vid kronisk migrän bör icke-farmakologisk behandling vara grunden vid behandling. Beakta att läkemedelsöveranvändningshuvudvärk ofta förekommer samtidigt. I många fall leder individuellt anpassade åtgärder för att minska läkemedelsintag till en förbättrad anfallssituation.

Behandling för vuxna

Anfallskupering med analgetika

  • Paracetamol 1 g.
  • Ibuprofen 400 mg.
  • Naproxen 500 mg eller ASA 1 g (med eller utan koffein).

Paracetamol och ibuprofen, använda i rätt dos, kan anses ha mest gynnsam biverkningsprofil och rekommenderas därför på listan. Alla har väldokumenterad och sannolikt likvärdig effekt. Man bör beakta den enskilda patientens sjukdomshistoria vid val av preparat för att undvika biverkningar. För att minska risken för överanvändning och utveckling av läkemedelsöveranvändningshuvudvärk, föreslås att man på receptet anger högsta antalet dagar per vecka som anfallskupering bör användas (i regel max 3 dagar/vecka).

Anfallskupering med triptaner

  • Sumatriptan rekommenderas i första hand vid val av triptan.

Tablett sumatriptan bör alltid användas i första hand. För sumatriptan är 50 mg normaldos. Enligt jämförande studier fås ingen kliniskt signifikant bättre effekt av 100 mg. Enskilda patienter kan dock ha bättre effekt med den högre dosen.

Dokumentationen för användning av sumatriptan hos gravida är mer omfattande än för övriga triptaner. Tillgängliga data talar inte för ökade risker i samband med graviditet. Migrän förbättras i normalfallet under graviditet, och anfallskupering är därför sällan aktuell. I de få fall anfallskupering är indicerad, och paracetamol ej ger tillräcklig effekt, kan sumatriptan därför efter särskilt övervägande användas under graviditet.

Vid bristande anfallskupering av sumatriptan kan kombination med NSAID prövas. Hos en enskild patient som inte har adekvat anfallsbrytande behandling av sumatriptan ensamt eller i kombination med paracetamol och/eller NSAID, eller vid biverkningar på sumatriptan, kan det vara rimligt att prova övriga perorala triptaner även om det på gruppnivå inte finns stöd för bättre effekt av ett enskilt preparat.

Det finns inga signifikanta effektskillnader mellan olika triptaner, men det finns fortfarande betydande prisskillnader – från drygt 5 kr/tablett upp till cirka 50 kr/tablett (september 2022).

  • Zolmitriptan nässpray (Zomig Nasal)

Den har en likvärdig effekt med tablettformen men är betydligt dyrare, från cirka 80 kr/dos (september 2022). Därför rekommenderas inte nässpray vid migrän om inte särskilda skäl föreligger som till exempel uttalat illamående/kräkningar. Sumatriptan nässpray (Imigran nässpray) rekommenderas inte på grund av dåligt upptag från nässlemhinnan.

  • Subkutan injektion sumatriptan

Injektion ger en snabb effekt och kan vara ett lämpligt alternativ för vissa patienter med uttalat illamående/kräkningar. Kostnaden per dos är dock fortsatt väldigt hög, från cirka 270 kr (september 2022). Biverkningsfrekvensen men även den anfallsbrytande effekten är högre för injektion än tablett. Nässpray och/eller tabletter som löser sig direkt på tungan bör prövas först.

Anfallskupering med gepanter

Orala CGRP-blockerare. Förefaller vara något mindre effektiva än monoklonala antikroppar mot CGRP eller dess receptor. Rimegepant (Vydura) registrerades september 2022 på indikation akut migränanfall samt profylax mot migrän vid fler än fyra anfall per månad. Preparatet ingår inte i förmånen för närvarande. Arbetsgruppen avråder från användning till dess att beslut om inklusion i förmånen från TLV föreligger.

Antiemetika

Analgetika och triptaner kan vid behov kombineras med metoklopramid (Primperan) 10–20 mg. Metoklopramid ökar också ventrikeltömningshastigheten vilken kan vara nedsatt i samband med ett migränanfall. Beakta risk för extrapyramidala biverkningar. Vid återkommande kräkningar vid migrän föreslås licensförskrivning av suppositorium metoklopramid. Vid otillräcklig effekt eller biverkningar kan ondansetron prövas.

Behandling för barn

Anfallskupering med triptaner

  • Vid svår migrän där vanliga analgetika ej fungerat kan man från 12 års ålder pröva triptaner.

Imigran nässpray och Zomig Nasal är godkända från 12 års ålder. Perorala triptaner är godkända för behandling från 18 års ålder. Erfarenhet och studier har visat att tonåringar tolererar triptanpreparat väl. Från 12 års ålder gäller samma doseringar som för vuxna, se fass.se. Dokumentationen för användning av sumatriptan hos barn är mer omfattande än för övriga triptaner. Enligt klinisk erfarenhet går det bra att använda tablettberedning.

Behandling vid samsjuklighet

Blandhuvudvärk, till exempel migrän och spänningshuvudvärk samtidigt, är vanligt förekommande och bör beaktas vid val av terapi. Framgångsrik behandling av spänningshuvudvärk kan minska frekvensen av migränanfall. Man ska undvika användning av triptaner för huvudvärk av icke migräntyp.

Behandling vid terapisvikt

Förebyggande behandling bör övervägas hos patienter med hög anfallsfrekvens (tre eller fler anfall i månaden). Oavsett typ av profylax bör utsättningsförsök/utglesning övervägas minst en gång om året då migränsjukdom ofta varierar över tid i frekvens och intensitet.

Förstahandsval vid migränprofylax

  • Betablockerare Metoprolol (dosering till 200 mg per dygn)

Förebyggande behandling med betablockerare metoprolol rekommenderas och kan ges som standard­ eller retardberedning. Propranolol som också har god eller till och med starkare dokumentation för denna indikation används sällan. Sannolikt beror det på att man befarar fler biverkningar med propranolol i egenskap av icke­selektiv betablockerare.

Vid bristande effekt av en betablockare i adekvat dos rekommenderas i första hand profylax med alternativ ur annan läkemedelsgrupp, snarare än att byta till annan betablockerare

  • Amitriptylin (dosering 10–75 mg per dygn)

Amitriptylin har visat profylaktisk effekt vid migrän i studier som dock hade låga patientantal och tämligen kort behandlingstid. De flesta allmänläkare har erfarenhet av amitriptylin för smärtbehandling och arbetsgruppen anser att det är väl värt att pröva denna behandling i lämpliga fall och utifrån komorbiditet, inte minst vid samtidig spänningshuvudvärk. Vid antikolinerga biverkningar kan det löna sig att byta till nortriptylin (Sensaval) i motsvarande dos.

  • ARB (Angiotensin Receptor Blockerare)

ARB saknar formell indikation men har under­ sökts i mindre studier som migränprofylax. I en studie jämfördes propanolol, kandesartan (16 mg) och placebo. Propanolol och kandesartan hade en måttlig men signifikant och inbördes likvärdig effekt jämfört med placebo gällande reduktion i antal huvudvärksdagar per månad.

  • Licenspreparatet flunarizin (Sibelium, 10 mg till natten)

Sibelium är registrerat i flera europeiska länder och bedöms som ett förstahandsalternativ jämte betablockerare av europeiska neurologsällskapet (EFNS). Andra kalciumflödeshämmare har inte dokumenterad effekt som migränprofylax. Arbetsgruppen är medveten om olägenheten att föreslå ett licenspreparat men bedömer att erfarenhet och dokumentation talar för användning av flunarizin på denna indikation. Innan licensansökan kan anses motiverad bör övriga godkända alternativ ha prövats eller ansetts medicinskt olämpliga.

För mer information se Produktresuméer, Lægemiddelstyrelsen (sökord ”sibelium”).

Flunarizin delar i egenskap av kärlselektiv kalciumantagonist väsentligen den gruppens biverkningsprofil (se till exempel nifedipin), men har i aktuella doser ingen kliniskt relevant blodtryckssänkande effekt. Viktigaste kontraindikationen är obehandlad depression. Läkemedelsverket ställer krav på att patienten först skall ha prövat tillgängliga registrerade alternativ, vilket innebär att licensansökan först kan göras efter att behandling med CGRP­-antikropp har prövats. I dagsläget rekommenderas därför inte att man inom primärvården ansöker om licens gällande flunarizin om inte patienten tidigare prövat CGRP­-ak utan effekt. Då 1/3 av patienterna med kronisk migrän inte har effekt av behandling med CGRP-­ak, och migränsjukdomen ofta fluktuerar över tid, bedöms dock att situationen gradvis kommer att bli vanligare inom primärvården och att man för sådan patient kan överväga licensansökan.

  • Melatonin

En studie har gjorts där man över 12 veckors tid jämförde melatonin 3 mg till natten med placebo alternativt amitriptylin 25 mg till natten. Studien var randomiserad och visade signifikant effekt av melatonin jämfört med placebo. Effekten var likvärdig med amitriptylin men med betydligt färre biverkningar. En nyligen publicerad systematisk genomgång och metaanalys av ytterligare ett antal randomiserade studier som jämfört melatonin mot antingen placebo, pizotifen, amitriptylin eller valproat talar för att melatonin kan vara ett alternativ vid intolerans eller otillräcklig effekt av övriga perorala alternativ. I första hand rekommenderas 3 mg till natten. Effekten utvärderas efter 4–8 veckor. Observera att melatonin endast kan förskrivas inom förmånen till barn och ungdomar i ålder 6-17 år på indikation insomni vid samtidig ADHD. Detta innebär att patienten själv får stå för hela läkemedelskostnaden vid användning vid migrän.

Annan migränprofylax

Antiepileptika (till exempel topiramat, valproinsyra) som migränprofylax ska endast initieras i samråd med neurologspecialist på grund av biverkningsprofil inklusive risk för fosterskador.

Behandling vid terapiresistent och kronisk migrän

Kronisk migrän behandlas i första hand med de läkemedel som är aktuella för episodisk migrän. I de fall effekten är otillräcklig kan remiss till neurolog för ställningstagande till andra behandlingsalternativ övervägas. En huvudvärksdagbok bör vara ifylld, se Huvudvärkssällskapet (1).

  • Onabotulinumtoxin A (OnA)

Onabotulinumtoxin A (OnA) applicerat i injektionsform i huvudnära muskler har fått indikation för behandling av kronisk migrän där annan profylaktisk behandling ej fungerat. Behandlingen bör endast administreras av neurolog eller specialiserad sjuksköterska på delegation av neurolog med stor erfarenhet av OnA på denna indikation. Direkt jämförande studier mellan OnA och CGRP-­ak saknas. Effektmagnituden förefaller på gruppnivå dock ligga jämförbart med CGRP-­ak, och av kostnadsskäl rekommenderar Läkemedelsrådet därför att OnA bör ha prövats innan behandling med CGRP-ak övervägs. (2)

Regionala riktlinjer för botulinumtoxin vid kronisk migrän

  • Monoklonala antikroppar

Erenumab (Aimovig) och galkanezumab (Emgality) godkändes 2018 med indikation migränprofylax hos vuxna som har minst 4 migrändagar per månad. Erenumab var den första substansen i en ny klass läkemedel (samtliga monoklonala antikroppar med parenteral administration) som utövar sin effekt via CGRP (calcitoningenrelaterad peptid) eller dess receptor. Under 2019 har även fremanezumab (Ajovy) godkänts på samma indikation som Aimovig och Emgality. Eptinezumab (Vyepti) godkändes 2022 på samma indikation, men ges intravenöst var tredje månad och förväntas därför få en begränsad användning. Eptinezumab kan vara ett alternativ för patienter med omfattande besvär där subkutant administrerad CGRP—ak ej gett tillfredsställande effekt. Dessa läkemedel ingår i läkemedelsförmånen med begränsning till patienter som uppfyller definitionen av kronisk migrän och som prövat minst två olika profylaktiska behandlingar utan effekt eller som inte tolererats, bortsett från eptinezumab som hanteras via rekvisition. Dessa läkemedel är föremål för nationellt ordnat införande via NT-rådet. TLV har under hösten 2022 startat en omprövning av förmånen för CGRP-ak.

Monoklonala antikroppar vid migrän

Kontraindikationer och försiktighet

Triptaner

Koronarsjukdom, stroke, perifer kärlsjukdom och hypertoni utgör kontraindikationer enligt FASS. Triptaner är kärlsammandragande och ska inte ges/intas i aurafas då det cerebrala blodflödet är påverkat.

Ditaner

Lasmiditan (Rayvow) registerades augusti 2022 på indikationen migrän. I dagsläget saknas information om eventuell inklusion i läkemedelsförmånen. Lasmiditan kommer sannolikt att ha ett mycket högt pris, och bör endast förskrivas av neurologspecialist vid absolut kontraindikation mot triptan som vissa hjärtsjukdomar.

Gepanter

Orala CGRP-blockerare. Förefaller vara något mindre effektiva än monoklonala antikroppar mot CGRP eller dess receptor. Rimegepant (Vydura) registrerades september 2022 på indikation akut migränanfall samt profylax mot migrän vid fler än fyra anfall per månad. Preparatet ingår inte i förmånen för närvarande. Arbetsgruppen avråder från användning till dess att beslut om inklusion i förmånen från TLV föreligger.

Att beakta vid behandling

Regelbunden analgetikaförbrukning som överstiger enstaka tillfällen per månad utgör en risk för onödiga biverkningar. Överkonsumtion av läkemedel är i sig en riskfaktor för att utveckla huvudvärk.

Opioider bör användas med stor försiktighet och helst undvikas helt vid huvudvärk på grund av hög beroendepotential.

Det vetenskapliga underlaget för icke-farmakologisk behandling vid huvudvärk är magert. Det förefaller dock uppenbart att patienter med kronisk huvudvärk kan ha nytta av olika former av fysioterapi i synnerhet om det föreligger muskulära problem från nacken. I en Cochrane review från 2016 framkom det att akupunktur kan lindra besvär hos patienter med migrän. Evidensen var av moderat grad men visade på effekt jämfört med ”sham” (placebo) behandling.

Allmänt

Migrän kännetecknas av oftast medelsvår till svår huvudvärk med associerade symtom som:

  • illamående, kräkningar
  • känslighet för ljud, ljus och starka dofter.

Huvudvärken är oftast ensidig men det är vanligt att den kan förekomma dubbelsidigt eller är begränsad till panna, ansikte eller nacke.

Patienter med svår migrän har nedsatt livskvalitet och kan ha ökad korttidsfrånvaro från arbete vid hög anfallsfrekvens.

Kronisk migrän

Definition av kronisk migrän är huvudvärk under 15 eller fler dagar per månad av vilka minst 8 är dagar med migrän. Även om kronisk huvudvärk förekommer relativt ofta, så bedöms kronisk migrän som uppfyller ovanstående kriterier vara ovanlig.

Migrän, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Migrän hos barn, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser Migrän och spänningshuvudvärk

Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.