Astma hos barn
Skånelistan
Rekommenderade läkemedel
| Behandling/tillstånd | Substans | Preparat/generika |
|---|---|---|
| Steg 1 | ||
|
SABA |
salbutamol | Airomir Autohaler |
| Buventol Easyhaler | ||
| Ventilastin Novolizer | ||
| SABA med andningsbehållare | salbutamol | Airomir inhalationsspray |
| ICS + formoterol | budesonid + formoterol | Bufomix Easyhaler |
| ICS + formoterol med andningsbehållare | flutikason + formoterol | Flutiform |
| Steg 2 | ||
| ICS | budesonid | Giona Easyhaler |
| Novopulmon Novolizer | ||
| ICS med andningsbehållare | flutikason | Flutide Evohaler |
| ICS + formoterol | budesonid + formoterol | Bufomix Easyhaler |
| ICS + formoterol med andningsbehållare | flutikason + formoterol | Flutiform |
| Steg 3 | ||
| LABA | formoterol | Formatris Novolizer |
| ICS + LABA | budesonid + formoterol | Bufomix Easyhaler |
| ICS + LABA med andningsbehållare | flutikason + formoterol | Flutiform |
SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
ICS: Inhalationssteroider
Förändringar och budskap
Huvudbudskapet i de senaste versionerna av Global Initiative for Asthma (GINA) är att behandling med enbart SABA vid behov vid mild astma hos barn över 6 år och vuxna inte längre rekommenderas utan samtidig ICS (1). Istället rekommenderas symtomstyrd behandling med kombinationsinhalator (ICS + formoterol), alternativt kontinuerlig behandling med lågdos ICS. Den primära orsaken är att man vill reducera risken för allvarliga exacerbationer.
Läkemedelsverket har ännu inte reviderat sina riktlinjer eller kommenterat hur GINAs riktlinjer ska tillämpas. Det är också oklart hur tillämpbara de studier som utgör underlaget för GINAs rekommendationer är för svenska förhållanden. Vi har valt att ta med dessa rekommendationer som ett alternativ.
Bakgrundsmaterial
Terapiråd
Omhändertagandet bör ske enligt senaste riktlinjer från Socialstyrelsen (2), Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer (3) och Barnläkarföreningens delförening för allergi och lungmedicin (BLFAL) riktlinje D10 (4) samt Regionens riktlinjer (5).
Enligt GINA:a senaste riktlinjer rekommenderas från 6 år, inte längre behandling med enbart SABA vid behov vid mild astma och MART-behandlingen kan användas från steg 3 från 6 år. I väntan på att Läkemedelsverket uppdaterar de nationella riktlinjerna har vi valt att ta med GINAs behandlingsrekommendationer som ett alternativ.
För astma hos barn gäller:
- En behandlingstrappa för barn < 6 år.
- En behandlingstrappa för barn 6–11 år.
- Från 12 år hänvisas till behandlingstrappan för vuxna.
Nytt är bytet till Flutiform från Seretide Evohaler, detta för att kunna följa GINA:s behandlingsalternativ. Nytt är också att montelukast inte längre är med på rekommendationslistan, utan endast kvar i behandlingstrapporna.
Behandlingsmål
Mål för underhållsbehandling är besvärsfrihet och god astmakontroll.
- Vardagsaktiviteter ska klaras utan besvär.
- Behov av kortverkande beta 2-agonist högst två gånger per vecka. Beta 2-agonist före fysisk träning räknas inte.
- AKT (Astma Kontroll Test) minst 20 poäng.
- Lugn sömn utan astma eller hosta på natten eller morgonen.
- Inga exacerbationer som kräver sjukhusvård eller akutbesök.
- Lungfunktionen ska bibehållas normal.
- Medicineringen ska inte ge besvärande biverkningar
Det är endast vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål som lindriga besvär kan accepteras.
Läkemedelsbehandling
Behandling för barn
Läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom baseras på inhalationsterapi.
Vid lindriga och tillfälliga besvär används kort/snabbverkande bronkvidgare, SABA. När förebyggande/underhållsbehandling är indicerat används i första hand ICS och i andra hand kan LTRA provas.
Underhållsbehandling inleds vanligen på steg 2 och utvärderas och justeras efter 1–3 månader. För barn < 6 år där infektionsastma dominerar är evidensen för underhållsbehandling begränsad.
Dygnsdoser inhalationssteroider för barn
Astman ska vara välkontrollerad, det vill säga punkt 1–6 i mål för underhållsbehandling ska vara uppfyllda. Ifall något mål inte är uppfyllt ökas behandlingen till nästa steg i behandlingstrappan efter att man förvissat sig om:
- att barnet tar medicinen på rätt sätt
- att följsamheten till behandlingen är god
- att barnet inte utsätts för passiv rökning eller annan exponering som kan försämra astmakontrollen.
Astmakontrollen utvärderas med till exempel AKT (Astma Kontroll Test) från 4 års ålder. Läkemedelsbehandlingen ska följas upp, omprövas och eventuellt avslutas. Vid avvikande förlopp eller icke uppnådda behandlingsmål ska astmadiagnosen frikostigt omprövas.
Kraftig fysisk ansträngning kan ge symtom trots en annars god astmakontroll och rätt underhållsbehandling. I dessa fall kan 1–2 doser SABA före aktiviteten ha god effekt. Om så inte är fallet bör inslag av EILO (exercise induced laryngeal obstruction) övervägas och träning av andningsteknik prövas.
Vilka barn som bör skötas av eller i samråd med barnmottagning beror på ålder och svårighetsgrad.
Rekommenderade läkemedel för barn < 6 år
- SABA – salbutamol (Airomir)
- ICS – flutikason (Flutide Evohaler inhalationsspray)
- ICS+LABA – flutikason och formoterol (Flutiform)
Klicka på bilden för att förstora eller förminska den
Kommentar till behandlingstrappa för barn < 6 år
Småbarn får inte sällan pip i bröstet och astmatiska besvär i samband med förkylningar. Flertalet har så kallad förkylningsastma (viral wheeze) med symtom endast vid förkylningar och inga atopi/allergitecken. Dessa växer vanligen ifrån sina besvär under förskoleåren.
Vid samtidigt eksem eller andra atopiska symtom är besvären troligen en försämring av äkta/vanlig astma, som också bör misstänkas vid besvär mellan förkylningarna. Vid återkommande symtom med dessa riskfaktorer fungerar förebyggande ICS bättre och är förstahandsval.
Munsvamp är en vanlig biverkan och man bör rekommendera patienterna att skölja munnen efter avslutad inhalation.
Alla ska ha SABA för symtomlindrande behandling vid behov. Varken periodisk eller kontinuerlig behandling med ICS eller LTRA är särskilt effektivt vid förkylningsastma och punkt 5 i målsättningen kan därför vara svår att uppnå. Besvären kan inte förebyggas utan endast lindras.
Inhalationsbehandlingen ges med andningsbehållare (spacer) med mask upp till cirka tre års ålder.
Steg 1 a: Lindriga/måttliga besvär enbart i anslutning till luftvägsinfektioner behandlas med SABA
Steg 1 b: Återkommande måttliga eller svåra besvär behandlas periodvis i anslutning till infektionen och symtomen med ICS, eventuellt kan LTRA prövas som alternativ. ICS-dosen bör vara så hög som angivits i behandlingstrappan. Om fortfarande obstruktivitet efter sju till tio dagars behandling bör barnläkare konsulteras.
Steg 2: Vid symtom mellan infektionsutlösta episoder eller besvär oftare än en gång per månad under flera månader eller svåra anfall ska ICS dagligen prövas och följas upp.
Steg 3: Vid otillräcklig effekt prövas byte av ICS till ICS+LABA eller tillägg till ICS av LTRA innan ICS-dosökning.
Steg 4: Som steg 3 men med höjd ICS-dos. Dessa ska alltid remitteras till barnläkare.
Rekommenderade läkemedel till barn 6–11 år
- SABA – salbutamol (Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer)
- ICS – budesonid (Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer)
- LABA – formoterol (Formatris Novolizer)
- ICS + LABA – budesonid och formoterol (Bufomix Easyhaler)
Nästan alla klarar nu att använda pulverinhalatorer. Det är viktigt att barnet får vara med och välja typ av inhalator.
Klicka på bilden för att förstora eller förminska den
Kommentar till behandlingstrappa för barn 6–11 år
Från ungefär 6 års ålder har nästan alla växt ifrån sin infektionsastma och allergisk astma dominerar helt, förvisso ofta med försämringar vid förkylning. Behandlingen ges i stort sett som till vuxna. Alla ska ha SABA att använda vid behov och en skriftlig behandlingsplan.
Steg 1: SABA vid behov. Alternativ: tillägg av ICS närhelst SABA ges vid behov.
Steg 2: Om astmasymtom mer än ett par gånger i veckan eller måttligt till svåra anfall. ICS är förstahandsval. Frikostig ICS-förskrivning vid symtomgivande luftvägssensibilisering trots intermittenta symtom, kanske bara vid förkylning, dessa har ofta en subklinisk inflammation och bronkiell hyperreaktivitet. Munsvamp är en vanlig biverkan och man bör rekommendera patienterna att skölja munnen efter avslutad inhalation.
Steg 3: Förstahandsval är byte från enbart ICS till ICS + LABA, i samma inhalator. Från 12 års ålder, och nu som alternativ från 6 års ålder, kan variabel underhålls och vid behovsbehandling (MART) användas, se behandlingsrekommendation om astma hos vuxna. Eventuellt ges även tillägg av LTRA.
Steg 4: ICS-dosökning med ICS+LABA och eventuellt tillägg av LTRA. Och nu från 6 års ålder med MART-alternativet. Dessa patienter ska remitteras till barnläkare.
Steg 5: Handläggs hos barnallergolog.
Om tillståndet
Allmänt
Läkemedelsverkets uppdelning av olika typer av astma från senaste behandlingsrekommendationerna 2015 är:
Äkta astma är oftast orsakad av luftvägsallergi och en eosinofil inflammation, ibland också med inslag av neutrofil inflammation. Äkta astma är den helt dominerande astmafenotypen från skolåldern, men finns även hos späd- och småbarn.
Infektionsastma är den vanligaste fenotypen hos småbarn och debuterar ofta före 1 års ålder och växer ofta bort före 3–4 års ålder. Symtomen kommer bara vid förkylningar och barnen har ingen luftvägsallergi och är troligen ofta orsakade av medfödda ”trängre luftvägar” med eller utan neutrofil inflammation. Antiinflammatorisk behandling är därför inte lika självklar som vid äkta astma eller blandformer. Se behandlingstrappa för barn < 6 år.
BPD-astma (bronkopulmonell dysplasi) ses hos för tidigt födda, speciellt de som haft bronkopulmonell dysplasi. Hos denna fenotyp domineras den kliniska bilden av bronkiell hyperreaktivitet med symtom vid ansträngning och förkylning, ofta utan eosinofil inflammation. Antiinflammatorisk behandling är därför inte heller självklar till denna fenotyp.
Astma hos barn, AKO Skåne-riktlinje för primärvården
Astma hos barn, akut anfall, AKO Skåne-riktlinje för primärvården
Referenser
- GINA - Global strategy for asthma management and prevention Global initiative for asthma
- Socialstyrelsen - Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL
- Läkemedelsverket - Läkemedel vid astma – behandlingsrekommendation
- Underhållsbehandling av astma, riktlinje D 10, Svenska Barnläkarföreningen, Delföreningen för allergi och lungmedicin (BLF-AL)
- AKO Skåne-riktlinje - Astma hos barn
Om innehållet
Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne