Barn

För barn gäller samma arbetsordning och handlingsplan enligt ABCDE som för vuxna. Det initiala omhändertagandet innebär att man söker och åtgärdar de mest livshotande problemen först.

Barntrauma är nästan uteslutande ett resultat av trubbigt våld, framförallt efter trafikolyckor och fall, men även efter barnmisshandel. Exakt diagnos är ofta ointressant i akutskedet. Re-evaluera ofta. 

Det finns vissa anatomiska skillnader som har betydelse vid omhändertagandet av skadade barn.

  • Multitrauma bör oftare misstänkas eftersom barn har kortare avstånd mellan inre organ och tar emot större energiöverföring per kroppsenhet.
  • Barn är mjuka - skelettet innehåller tillväxtzoner och är inte lika förkalkat som hos vuxna – vilket har betydelse vid trauma mot torax och ryggrad.
  • Diafragma står mer horisontellt och lever/mjälte skyddas till mindre utsträckning utav revbensbågar.
  • Barns bäcken är grundare och blåsan är mer oskyddad.
  • Huvudet är proportionerligt större.

Det finns även fysiologiska skillnader av betydelse vid omhändertagande av skadade barn. Barn har en uttalad förmåga att via vasokonstriktion och takykardi upprätthålla normalt blodtryck även vid betydande blodförlust, vilket gör diagnostiken av chock till en utmaning. 

Läkemedel ordineras per kg. Barn har en förhållandevis större kroppsyta och det är extra viktigt med filtar och varma vätskor för att undvika nedkylning.

Normalvärden avseende hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens, och urinproduktion varierar beroende på barnets ålder.

  • Normala fysiologiska värden efter ålder

    Ålder

    AF/minut

    HF/minut

    SBP

    under 1 år 30-40 110-160 70-90
    1-2 år 25-35 110-150 80-95
    2-5 år 25-30 95-140 80-100
    5-12 år 20-25 80-120 80-100
    över 12 år 15-20 60-110 100-120

    Källa: Advanced Paediatric Life Support, Third Edition, 2001

  • Normal tillväxt

    Ålder

    Längd (cm)

    Vikt (kg)

    Nyfödd 50 3,5
    3 månader 60 6
    1 år 75 10
    3 år 100 15
    7 år 120 25
    10 år 140 30

    Källa: Advanced Paediatric Life Support, Third Edition, 2001

Vikt kan beräknas genom formeln 2 x (ålder+4). Storlek på tuber, KAD, drän, och V-sond varierar med åldern, därför ska en vagn med storleks-standardiserad utrustning, enligt exempelvis Broselow, finnas på akutrummet.

Rekommendationer

  • Ofri luftväg är den vanligaste orsaken till hjärtstopp hos barn efter stort trauma och ska därför som vanligt åtgärdas först. Barn har stort bakhuvud och tenderar därför att flektera nacken i ryggläge med ofri luftväg som följd.

    Sträva efter neutral position för spädbarn och "sniffing position" för övriga. Utnyttja helst jaw-thrust, alternativt chin-lift (akta halsrygg och barnens känsliga munbotten).

    Tonsiller och tunga är i vissa åldrar relativt stora. Tänk på främmande kropp i svalget och på lösa tänder. Barn <2 mån andas enbart genom näsan och är känsliga för nasalt blod/sekret.

    Svalgtub av rätt storlek mäts från framtänder till käkvinkel. Sådan bör inte användas till vaken patient och bör inte roteras in om barnet är under 8 år. Kantarell av rätt längd mäter från nästipp till tragus.

    Barn har mindre FRC (den luftvolym som finns kvar i lungorna efter normal utandning) och syrgasreserv än vuxna. Koppla alltid syrgas med reservoar. Vid maskventilering – tänk på den höga andningsfrekvensen och den låga tidalvolymen.

    Indikation för intubation skiljer sig inte från vuxna och är indicerat till exempel vid kvarstående ofri luftväg, vid hotande ofri luftväg (blödning, inhalationsskada), vid medvetslöshet (aspirationsrisk eller önskan om kontrollerad hyperventilation) eller vid hypoventilation (fatigue eller smärta). Preoxygenera före intubation.

    Atropin brukar inte användas. Använd cuffade trakealtuber med en dimension motsvarande barnets lillfinger eller formeln 4+ (år/4). Barns larynx ligger högre och mer framåtvinklat.

    Använd gärna rakt blad om <1 år. Små barns trakea är kort med risk för bronkintubation och resulterande barotrauma och hypoventilation. Tublängd oralt kan beräknas som barnets längd i cm/10 +5 cm.

    Vid övre luftvägshinder/svår luftväg följs svår luftvägsalgoritm från SFAI.

    Om det inte går att ventilera på mask försök istället med larynxmask (stor som ytterörat). Larynxmasken kan sedan användas som guide för fiberendoskopi och ibland också för trakealtub.

    Koniotomi på barn under 12 år kan ge svårbehandlade strikturer vilket ska tas i beaktande, även om nöden inte har någon lag. Barn under 8 år rekommenderas trakeotomi. Nålkoniotomi och jetventilation rekommenderas ej längre enligt SFAIs riktlinjer.

    Spänn inte fast barnet på spineboard/trauma-transfer om barnet kämpar emot, rörelsebegränsning medför då enbart ökad risk för spinal skada. För stabilisering kan kuddar eller filtar läggas längs barnets sidor. Observera att många barn med ryggmärgsskada inte har någon skelettskada.

    Vid kvarstående misstanke om ryggmärgsskada efter CT av kotpelaren kan MR utföras.

  • Använd alltid syrgas med reservoar och pulsoximeter. Barn har en elastisk bröstkorg och kan på grund av detta deformeras kraftigt vid skadetillfället utan att revbensfrakturer uppstår. Barn har dessutom ett mer rörligt mediastinum och är mer benägna att få ventilpneumothorax.

    Acidos hos barn är ofta respiratoriskt betingad. Vid mekanisk ventilering bör man beakta korrekt andningsfrekvens och sträva efter tidalvolymer om 7-10 ml/kg.

    Nåldekomprimering av ventilpneumothorax samt anläggande av thoraxdrän följer samma anatomiska principer som hos vuxna. Små barn kan svälja stora mängder luft och en avlastande V-sond kan gynna både andning och venös återfyllnad samt kan göra det lättare att tolka bukstatus.

  • En liten blödningsmängd kan innebära en stor blodförlust hos ett litet barn. Normal blodvolym för ett barn beräknas vara cirka 70-80 ml/kg.

    Barn har en stor förmåga att kompensera blödningen genom att via sympatikuspådrag öka hjärtfrekvensen och centralisera blodvolymen. På detta sätt kan de upprätthålla ett normalt systoliskt blodtryck trots stor blödning. Således är låg hjärtminutvolym och ett lågt blodtryck ett sent och allvarligt tecken på chock.

    Tidiga tecken på chock är takykardi, blekhet, dålig kapillär återfyllnad (> 2 sek efter 5 sek kompression centralt), tilltagande konfusion och försämrad diures (spädbarn < 2 ml/kg/h, barn < 1 ml/kg/h).

    Chock är hypovolemiskt orsakad tills motsatsen är bevisad. Sök efter yttre blödning eller dold blödning i torax, buk, bäcken/retroperitoneala rummet och långa rörben.

    Sträva efter två grova venösa infarter. Om man inte lyckas etablera fri venväg på två försök bör man använda en intraosseös nål.

    Om Ringeracetat används är maxdosen 20 ml/kg, men om patienten fått 10 ml/kg utan fysiologiskt svar bör blod ges. Blod tillförs via vätskevärmare (10 ml/kg). Barnets svar på given vätska är informativt (förbättrades puls och återfyllnad?) eftersom takykardi i utgångsläget är svårbedömt (smärta, rädsla). 

    På små barn kan man med fördel använda trevägskran och 60 ml-spruta för snabbare administration och maximal kontroll.

    Undvik hypotermi eftersom sådan försämrar koagulationen. Glöm inte ventilpneumothorax eller hjärttamponad som orsak till chock. Blödning från lever/mjälte/njurar kan nästan alltid behandlas konservativt.

  • Barns huvud är förhållandevis större och tyngre. Detta gör att barn är mer benägna att drabbas av skallskador. Skalltrauma utgör 50 % av barntrauma och är den vanligaste orsaken till död och senare handikapp.

    Bedöm pupillstatus samt AVPU (om barnet är Alert, reagerar på Voice /Pain, eller är Unresponsive). Undvik hypoxi och hypotension. En barnanpassad GCS-skala finns.

  • Barn förlorar lätt värme. Täck med varma filtar och använd varma vätskor. Glöm inte log-roll och full exponering.

    Rektalpalpera om det skulle påverka vidare handläggning.

    Barn kan svälja stora mängder luft och en utspänd ventrikel kan ge respiratorisk och hemodynamisk påverkan, göra ont och simulera/maskera bukskada. Överväg V-sond som evakuerar luften och som också ger möjlighet till peroral kontrast vid eventuell CT.
    Var restriktiv med KAD.

    Kateter

    • Nr 6 till barn under 1 år
    • Nr 8 till skolåldern
    • Nr 10 upp till 12 år
    • Nr 12 över 12 år

    V-sond

    • Nr 8 upp till förskoleålder
    • Nr 10 från förskoleålder
  • Blod- och urinanalyser ska endast ses som komplement till den kliniska bedömningen av svårt skadade barn. Provtagning sker enligt rutin. 

  • Ge adekvat analgetikum. Morfin är standardanalgetika i traumasammanhang. 100-200 µg/kg (<1 år 80 µg/kg) spädd till lämplig koncentration utifrån barnets ålder (t.ex. 0,1 mg/ml <1 år eller 1 mg/ml >1 år) och titreras intravenöst till smärtfrihet.

  • Tänk på barnets rädsla i traumarummet, avdela någon person att särskilt ta ansvar för kontakten med barnet. Föräldrarnas närvaro måste bedömas från fall till fall men har sannolikt stor psykologisk betydelse för såväl barnet som föräldrarna.

  • Efter det primära omhändertagandet kan det krävas allt mer komplex och intensiv utredning och behandling för adekvat resuscitering. Förloppet och vårdnivån skräddarsys efter patientens behov och inkluderar ofta en kombination av radiologisk utredning och observation.

    När patienten är stabil övergår teamet till en mer fokuserad undersökning för att identifiera även icke livshotande skador, vilket inkluderar komplettering av anamnes, noggrant status samt uppföljande undersökningar.

  • Vid sekundärtransport till SUS av patient som är under 15 år och som utsatts för multipelt trauma de senaste 24 timmarna ska ett trauma nivå 1 alternativt trauma nivå 1 barn aktiveras på mottagande sjukhus.

Lokala anvisningar

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.