Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

All behandling av patienter med övervikt/fetma ska vara långsiktig och regelbunden uppföljning och samverkan mellan olika vårdgivare och vårdnivåer krävs för ett framgångsrikt resultat. Realistiska mål och en överenskommen plan för den individuella patienten och målsättningen med planerade återbesök bör anges tydligt och fullföljas.

Det bör understrykas att individuellt anpassad energireducerad kost och motionsförändringar är grundstenarna i behandlingen liksom beteendemodifikation, motivation, kunskap och uppföljning.

Läkemedel mot fetma rekommenderas inte på Skånelistan då användningen är relativt begränsad. Nya läkemedel inom området har kommit men deras effekt är begränsad och är därför ej subventionerade av TLV. Behandling över fyra års tid saknar ännu vetenskaplig dokumentation på den medicinska sidan medan långtidsstudier på mer än 15 år är tillgängliga för kirurgin. Kliniska effekter finns dokumenterade gällande minskat insjuknande i typ 2-diabetes. Följsamheten vid läkemedelsbehandling är viktig. Behandlingen kan förväntas förbättra viktminskningen och livskvaliteten samt även påverka metabola riskfaktorer.

Fetmakirurgi är associerat med en större och varaktig viktnedgång, minskad fetmarelaterad samsjuklighet och minskad dödlighet. Patienten bör vara införstådd med att kirurgi innebär risk för komplikationer och uppföljning med varaktig livsstilsförändring, livslång supplementering och årlig provtagning.

Kirurgi vid obesitas

Behandlingsmål

Syftet med behandling är att åstadkomma ett varaktigt förändrat beteende med kostförändringar och ökad fysisk aktivitet. För att nå detta måste patienten vara väl motiverad och även kunna vidmakthålla dessa livsstilsförändringar.

Läkemedelsgrupper

Perorala läkemedel

Orlistat

Orlistat verkar genom att hämma ett fettspjälkande enzym (lipas) i tarmen så att en del av fettet (cirka 30 %) inte tas upp i kroppen. Eftersom fettet stannar i tarmen blir avföringen lös, fettrik och bubblig. Detta är läkemedlets verkan, alltså ingen biverkan, och symtomen ska utgöra en signal till behov av ytterligare omläggning av kosten, i det här fallet fettreduktion.

Effekten är dosberoende och vid den rekommenderade doseringen, 120 mg tre gånger dagligen, omedelbart eller inom en timme före intag av huvudmål, och ett kalorideficit på 600 kcal/dag, ses i snitt en viktreduktion på mellan 3 och 5 kilo utöver placebo. Effekten avtar något inom 3–6 månader varefter patienterna stannar upp i ett nytt jämviktsläge, men effekten vidmakthålls även över tid (1–4 års uppföljning). En metaanalys av fyra studier fann 2,3 kg viktreduktion efter 12 mån (95 % konfidensintervall 3,0–1,7 kg).

Vid fetma och samtidigt metabolt syndrom och/eller nedsatt glukostolerans ses förbättrade parametrar avseende fasteinsulinnivå, blodfetter (såväl triglycerider som LDL­ och HDL-­kolesterol), och en reducerad risk att insjukna i typ 2-diabetes (i Xendos-­studien var den absoluta riskminskningen 2,8 % över 4 års behandling). Det är också visat på 15 000 patienter att effekten i praktisk klinisk vardag i primärvården är densamma som i vetenskapliga studier, vilket är viktigt. Eftersom mindre än 1 % av orlistat absorberas i kroppen har preparatet få kontraindikationer.

Orlistat ska inte ges till patienter med malabsorption eller kolestas, under graviditet eller amningsperiod, och inte heller till barn. Lämpliga patienter är vuxna mellan 18–75 års ålder med BMI > 30 kg/m² eller lägre med samtidiga andra riskfaktorer, som ingår i strukturerat viktminskningsprogram. Beakta dock att preparatet kan anses indicerat men inte vara rabattberättigat (se subventionsregler).

Även om patienterna uppfyller de godkända indikationerna för läkemedelsbehandlingen så har inte alla patienter rätt att få läkemedlet rabatterat. Eftersom det råder osäkerhet angående preparatens kostnadseffektivitet, har Tandvårds­ och läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutat att subvention endast får ges för de medicinskt mest angelägna fallen.

Subventionsregler orlistat, rabattberättigat för patienter med:

• BMI över 35 kg/m²
• typ 2­diabetes och BMI över 28 kg/m² .

Läs mer på tlv.se. Subventionsreglerna anges även i preparatinformationen på fass.se omedelbart före indikationstexten.

Mysimba (bupropion och naltrexon)

Mysimba är avsett som tillägg till en kalorireducerad kost och ökad fysisk aktivitet för vikthantering hos vuxna patienter (> 18 år) med ett initialt kroppsmasseindex (BMI) på:

• ≥ 30 kg/m² (obesitas) eller
• ≥ 27 kg/m² till < 30 kg/m2 (övervikt) tillsammans med en eller flera viktrelaterade komorbiditeter (till exempel typ 2­diabetes, dyslipidemi eller kontrollerad hypertoni).

Behandling med Mysimba ska avbrytas efter 16 veckor om patienten inte har tappat minst 5 % av sin initiala kroppsvikt.

Den exakta neurokemiska aptitdämpande effekten av naltrexon/bupropion är ännu inte fullt klarlagd. Läkemedlet består av två komponenter: naltrexon, en mµ­opioidantagonist och bupropion, en svag dopamin­ och noradrenalinåterupptagshämmare. Komponenterna påverkar två huvudsakliga områden i hjärnan, närmare bestämt arkuatuskärnan i hypotalamus och det mesolimbiska dopaminerga belöningssystemet.

Mysimba medför 3–5 kg större viktnedgång än placebo och är effektivare i kombination med intensiv beteendemodifierande terapi. Hos patienter med typ 2-diabetes ses förbättrat blodsocker och triglycerider. De vanligaste biverkningarna var gastrointestinala besvär, sömnsvårigheter och huvudvärk.

När behandlingen av Mysimba inleds ska dosen höjas gradvist enligt schema under en fyraveckorsperiod upp till högsta rekommenderade dygnsdos på totalt 32 mg naltrexonhydroklorid och 360 mg bupropionhydroklorid.

Behovet för fortsatt behandling ska utvärderas efter 16 veckor och därefter årligen. Preparatet ingår inte i förmånen, det vill säga vid eventuell förskrivning får patienten betala hela kostnaden själv.

Injektionsläkemedel

Saxenda (liraglutid)

Saxenda är indicerat som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna patienter med ett initialt BMI (Body Mass Index) på:

• ≥ 30 kg/m² (obesitas), eller
• ≥ 27 kg/m² till <30 kg/m² (övervikt) vid förekomst av minst en viktrelaterad komorbiditet såsom dysglykemi (prediabetes eller diabetes mellitus typ 2), hypertoni, dyslipidemi eller obstruktiv sömnapné.

Liraglutid är en acylerad human glukagonliknande peptid­1analog (GLP­1­analog) med 97% aminosyrasekvenshomologi till endogen human GLP­1.

GLP­1 är en fysiologisk regulator av aptit och matintag, men den exakta verknings­ mekanismen är inte helt känd.

Saxenda bidrar med 4-­6 kg mer viktnedgång jämfört med placebo efter 6 och 12 månader. Viktnedgången bevaras upp till 3 år och risken för insjuknande i diabetes är reducerad medan behandlingen pågår. Hos patienter med diabetes ses förbättrat HbA1c och fasteblodsocker.

Långtidseffekter på allvarliga insjuknanden har inte studerats i denna dosering men behandling med Liraglutid 1,8 mg hos patienter med diabetes har visat sig reducera risken för kardiovaskulär död. Gastrointestinala biverkningar, främst illamående och kräkningar, är vanliga. Andra, mera ovanliga biverkningar, inkluderar pankreatit, gallsten och njursvikt.

Startdosen av Saxenda är 0,6 mg en gång dagligen och är endast avsett för subkutan användning. Dosen ska ökas till 3,0 mg en gång dagligen i steg om 0,6 mg med minst en veckas intervall för att förbättra den gastrointestinala toleransen.

Preparatet ingår inte i förmånen, det vill säga vid eventuell förskrivning får patienten betala hela kostnaden själv. Behandling med Saxenda ska avbrytas efter 12 veckor om patienten inte har förlorat minst 5 % av sin initiala kroppsvikt.

Wegovy (semaglutid)

Wegovy är indicerat som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna patienter med ett initialt BMI (Body Mass Index) på:

• ≥ 30 kg/m² (obesitas), eller
• ≥ 27 kg/m² till <30 kg/m² (övervikt) vid förekomst av minst en viktrelaterad komorbiditet såsom dysglykemi (prediabetes eller diabetes mellitus typ 2), hypertoni, dyslipidemi, obstruktiv sömnapné eller anamnes på hjärtinfarkt, stroke eller kärlsjukdom.

Semaglutid är en human glukagonliknande peptid1-analog (GLP-1-analog). GLP-1 är en fysiologisk regulator av aptit och matintag, men den exakta verkningsmekanismen är inte helt känd.

Wegovy  är godkänt  för behandling av obesitas men läkemedlet ingår inte i förmånen för denna indikation och tillhandahålls i dagsläget inte på marknaden.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Mysimba (bupropion och naltrexon)

Kontraindikationer inkluderar:

• okontrollerad hypertension
• bipolär sjukdom
• epilepsi
• behandling med MAO-hämmare
• andra mediciner som interagerar med någon av substanserna.

Patienter med pågående antidepressiv behandling eller annan psykisk sjukdom bör behandlas med försiktighet.

Att beakta vid behandling

Lorcaserin och phentermin är inte godkända i Europa men är godkända i USA. Lorcaserin har dock i en ny studie 2018 visats vara kardiovaskulärt säkert i en RCT studie med 12 000 deltagare men effekten på vikten var tämligen blygsam. Om detta leder till en förnyad ansökan om registrering är inte känt.

Icke-farmakologisk behandling

Levnadsvanor

Liksom i diabetesbehandling är patientens kunskaper i att hantera livsstilsförändringarna synnerligen viktiga.

• Strukturerat omhändertagande enligt vårdprogrammet ges teoribaserat och patientcentrerat, individuellt eller i grupp:
• kostbehandling (energirestriktion, grönsaker, frukt med mera)
• stimulans till fysisk aktivitet (FaR med mera)
• stöd för beteendeförändring (MI, KBT med mera).

Behandlingen bör vara minst 6–12 månader.

Kostförändringar

Kostförändringar som leder till viktnedgång kan vara av två principiellt olika slag:

• hälsosam kost med påverkan på i första hand blodsocker, blodfetter och blodtryck
• energireducerad kost som hjälper patienten att gå ner i vikt varvid man kan räkna med sekundära effekter på dessa parametrar.

Fysisk aktivitet

Motion (eller egentligen minskad fysisk inaktivitet) stärker ofta motivationen till andra beteendeförändringar och har en lång rad positiva effekter. Personer med obesitas bör rekommenderas aerob fysisk aktivitet av måttlig intensitet minst 300 min/vecka fördelat på 3–7 tillfällen eller hög intensitet minst 150 min/vecka fördelat på 3–5 tillfällen (FYSS). Motion vid kraftig obesitas (eller hos rullstolsburna) kräver ofta tillgång till särskilda faciliteter.

Om tillståndet

Allmänt

Definition

BMI beräknas genom att vikten i kilo divideras med kroppslängden i meter i kvadrat. Enligt gängse definition räknas (kg/m2):

• normalvikt – BMI 18,5–24,9 (för personer > 70 år är undervikt BMI < 22)
• övervikt – BMI 25–29,9
• obesitas – BMI 30–34,9
• svår obesitas – BMI 35,0–39,9
• extrem obesitas – BMI över 40.

Midjeomfånget korrelerar bättre till riskökningen med obesitas. För vuxna är risken för obesitasrelaterade metabola komplikationer ökad redan vid lätt bukfetma, det vill säga om midjemåttet är 94–102 cm hos män och 80–88 cm hos kvinnor. Risken är kraftigt ökad om midjemåttet överstiger 102 cm hos män och 88 cm hos kvinnor.

Förekomst

51 % av befolkningen 16–84 år uppgav övervikt eller obesitas 2018. Under det senaste decenniet har det skett en ökning av andelen med övervikt och obesitas i befolkningen. Förekomsten av övervikt och obesitas varierar mellan olika grupper och var vanligare bland äldre än bland yngre och i gruppen med förgymnasial eller gymnasial utbildningsnivå än i gruppen med eftergymnasial utbildningsnivå.

Andelen med övervikt och obesitas varierade beroende på län med som lägst 45 % och som högst 59 % år 2015/18. (Folkhälsomyndigheten 2019). Förekomsten var högre bland män, 58 %, än bland kvinnor, 45 %. För obesitas var andelen 16 % bland män och 15 % bland kvinnor. Skillnaden i övervikt och obesitas mellan kvinnor och män var statistiskt säkerställd och kvarstod när hänsyn togs till ålder, utbildningsnivå, födelseland och län. Skillnaden mellan kvinnor och män består i huvudsak av skillnader i övervikt, inte i obesitas (Folkhälsomyndighe­ten 2019).

Etiologi

Obesitas är en kronisk sjukdom som orsakas av energiobalans och dessutom en multifaktoriell sjukdom med interaktion mellan metabola, genetiska och beteendemässiga faktorer samt miljö. Viktökning är en normal del av åldrandet i västvärlden, ofta med ökad andel fett och minskad andel muskler om cirka 0,3 kg/år. Samtidigt ser man över tid en viss minskning av den basala energiomsättningen.

Sammantaget blir det allt lättare att gå upp och allt svårare att gå ner i vikt. Mer excessiv viktökning kan också vara kopplad till hormonella rubbningar såsom typ 2­diabetes med insulinresistens eller insulinbehandling, underproduktion av sköldkörtelhormon eller överproduktion av kortisol. Dessa tillstånd liksom monogena former av obesitas som kan ses hos barn är emellertid mycket ovanliga i jämförelse med så kallad vanlig fetma.

Betydelse

Obesitas medför lätt ökad risk (1–2 gånger) för:

• fosterskador
• ökad risk vid anestesi
• könshormonrubbningar som polycystiskt ovariesyndrom och infertilitet hos kvinnor
• olika cancerformer som bröst­, kolon­, pankreas­, prostata­, njur­ och gallblåsecancer.

Måttligt ökad risk (2–3 gånger) ses för:

• olika former av hjärt­kärlsjukdom
• artrosförändringar i viktbärande leder
• uratförhöjning, gikt
• enstaka cancerformer (endometrium och njurar).

Kraftigt ökad risk (mer än 3 gånger) föreligger för:

• metabolt syndrom med typ 2­diabetes
• hypertoni
• dyslipidemi
• insulinresistens
• gallsten
• sömnapnésyndrom
• psykosociala problem.

Obesitas medför betydande kostnader för samhället i form av direkta och indirekta kostnader. Obesitas bidrar till kraftigt sänkt livskvalitet, ökad sjukpensionering och sjukfrånvaro, ökad risk för andra sjukdomstillstånd samt förtida död.

Vårdprogrammen för prevention och behandling av övervikt och obesitas hos vuxna och barn innehåller uppdaterad information om vårdens innehåll och organisation, riktlinjer och tips för bedömning, behandling, uppföljning och remittering.

Som ett led i kunskapsstyrningen i Region Skåne finns sedan 2013 en tvärprofessionell arbetsgrupp obesitas som kontinuerligt handlägger aktuella frågor inom området. Specialistmottagningar för personer med obesitas finns inom förvaltningarna NO Skånes sjukhus, NV Skånes sjukhus samt vid Skånes universitetssjukvård.

Utförliga riktlinjer ges i

• Region Skånes Vårdprogram för obesitas hos vuxna
• Södra sjukvårdsregionens Vårdprogram för barn och ungdomar med övervikt eller obesitas.

Fetma, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Fetma hos barn, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Obesitas

Om innehållet

Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne