Rekommendationer

• Riskbedömning av sjukdomsrelaterad undernäring - vuxna

  Följande kliniska riktlinjer gäller inom all slutenvård för vuxna patienter i Region Skåne. Samtliga patienter som är minst 18 år ska riskbedömas inom 24 timmar utifrån tre kriterier:

  • ofrivillig viktförlust
  • ätsvårigheter
  • BMI (Body Mass Index).

  Undantagna verksamheter är akutintag, intensivvård samt BB- och förlossningsavdelningar. Inom dessa verksamheter ska ansvarig sjuksköterska alltid göra en klinisk bedömning gällande undernäring och vid behov vidta lämpliga åtgärder. 

  Riskbedömningen för vuxna

  I riskbedömningen ingår att bedöma ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter samt lågt BMI. En eller flera av kriterierna indikerar risk för undernäring.

  Ofrivillig viktförlust

  Ofrivillig viktförlust är en riskfaktor för undernäring oavsett tidsförlopp, omfattning eller vikt.

  Ätproblem eller ätsvårigheter

  Förekomst av ätproblem eller ätsvårigheter är en riskfaktor. Det kan till exempel handla om:

  • nedsatt aptit
  • snabb mättnadskänsla
  • nedsatt ork
  • synnedsättning
  • lukt- och smakförändringar
  • mag-/tarmproblem
  • tugg- och sväljsvårigheter
  • munhälsoproblem
  • motoriska svårigheter
  • kognitiva besvär
  • psykosociala faktorer.

  BMI

  Med hjälp av BMI (Body Mass Index) kan man klassificera unga, vuxna och medelålders personer utifrån längd och vikt. De individuella variationerna är dock stora. Kombinationen av lågt BMI och ofrivillig viktnedgång medför ökad komplikationsrisk i samband med vård och behandling.

  En riskfaktor är undervikt, det vill säga Body Mass Index (BMI) under 20 om patienten är under 70 år eller under 22 om patienten är 70 år eller äldre. 

  BMI beräknas enligt följande: Kroppsvikt (kg) dividerat med kroppslängd (m) i kvadrat. BMI = vikt / (längd x längd).

  • Svår undervikt: BMI under 16
  • Undervikt: BMI under 20 (under 22 om patienten är 70 år eller äldre)
  • Normalvikt: BMI mellan 20-25 (mellan 22-29 om patienten är 70 år eller äldre)
  • Övervikt: BMI över 25
  • Fetma: BMI över 30

  Tänk på att även en person med övervikt kan vara undernärd eller ha en risk för att bli undernärd.

  Riskbedömning enligt klinisk bedömning 

  Vid uppenbart ökad risk för undernäring kan du som sjuksköterska välja att dokumentera detta i patientjournalen och sedan direkt sätta in förebyggande åtgärder i en vårdplan.

  Valet ”Klinisk bedömning” ska endast användas i undantagsfall gällande undernäring då viktkontroll och identifiering av ätproblem alltid ska genomföras vid risk för undernäring.  

  Undantag  

  Följande undantag från ovan riktlinje ska dokumenteras specifikt i journalen:

  • Patienter med en förväntad vårdtid under 24 timmar.
  • Patienter med diagnos och/eller allmäntillstånd som gör riskbedömningen irrelevant. Detta undantag kan användas i de fall sjuksköterskan anser att det med stor sannolikhet inte finns någon risk för undernäring. Det kan till exempel vara aktuellt för yngre tidigare friska patienter som nu vårdas på grund av mindre åkomma eller patienter i terminalt skede.

  Vårdplan till alla riskpatienter 

  En individuell vårdplan med nutritionsåtgärder ska upprättas för samtliga identifierade riskpatienter. Vårdplanen kan behöva revideras om patientens status förändras eller om beräknat energibehov inte täcks trots insatta åtgärder.

  Vid utskrivning 

  I samband med utskrivning ska risk för undernäring samt insatta åtgärder överrapporteras till nästa vårdgivare. 

• Generella åtgärder för vuxna

  Vid risk för undernäring behöver följande insatser alltid genomföras

  1. Nutritionsvårdplan öppnas

  2. Viktuppföljning

  3. Bedömning av energi- och proteinbehov 

  Beräkna energi- och proteinbehov för vuxna patienter

  4. Mat- och vätskeregistrering

  För att få en bild av patientens intag kan mat och dryck registreras. Registreringen ska sedan beräknas och bedömas för att se om patienten tillgodoser sitt behov av energi, protein och vätska. Om intaget inte täcker något av patientens behov, ska åtgärder vidtas.

  5. Kostordination, efter patientens behov och förutsättningar

  Om patient kan äta per os, individanpassas sjukhusmåltiderna som innehåller:

  • Minst 400 kcal
  • Minst 20 gram protein, undantag i soppor, vegankost och konsistensanpassad kost som innehåller minst 18 gram protein
  • Dessert minst 150 kcal
  • Mellanmål minst 150 kcal

  Utifrån patientens behov och förutsättningar kan måltiden komponeras med olika tillbehör och extra portioner.

  6. Övriga nutritionsåtgärder

  Dålig aptit får aldrig vara en orsak till lågt energiintag utan ska vara ett observandum för insättande av nutritionsbehandling. En patient som har ett undernäringstillstånd eller löper risk att utveckla ett sådant, ska utredas för att fastställa bakomliggande orsaker, hur allvarligt nutritionsproblemet är och hur eventuell sjukdom och behandling kan förväntas påverka situationen framöver. Utredningen ger underlag för att planera och besluta om nutritionsbehandling.

  Exempel på möjliga bakomliggande orsaker till undernäring

  • Behandling, till exempel strålning och cytostatika
  • Medicinering
  • Nedsatt aptit
  • Nedsatt mun- eller tandstatus
  • Tugg- eller sväljsvårigheter
  • Allergi
  • Illamående
  • Mag-tarmproblem
  • Smakförändringar
  • Nedsatt ork att genomföra en måltid
  • Motoriska problem
  • Kognitiva problem
  • Psykosociala problem

  När de bakomliggande orsakerna har fastställts kan nutritionsbehandling sättas in för att motverka undernäring. Behandlingen kan till exempel innebära förändrad konsistens på maten, stöttning med kosttillägg eller berikningsprodukter, eller insättning av enteral eller parenteral nutrition. Det kan också vara råd till patienten kring matvanor och livsmedelsval eller ätstödjande åtgärder som underlättar måltidssituationen för patienten.

  Bedömning, utredning och åtgärder

  Exempel på bedömning, utredning och åtgärder.

  1. Riskbedömning/Nutritionsscreening

  • Ofrivillig viktförlust
  • Ätsvårigheter
  • Undervikt enligt BMI

  2. Förekommer en eller flera riskfaktorer?

  • Om inte, ordinera kost och följ sedan upp och utvärdera. 
  • Om risk föreligger, fortsätt till punkt 3. 

  3. Utredning

  • Ätsvårigheter
  • Medicinsk problematik med måltidssituation
  • Bedömning av energi- och vätskebehov

  4. Individuell vårdplan för nutrition

  • Mål 
  • Uppföljningsintervall

  5. Ordination av behandling

  • Kost, artificiell nutrition
  • Ätstödjande åtgärder
  • Individuella råd

  6. Uppföljning och utvärdering

• Att identifiera, förebygga och behandla sjukdomsrelaterad undernäring – barn

  Alla barn från 1 månad och 18 års ålder inom slutenvård ska, oavsett verksamhet, riskbedömas med STRONGkids inom det första vårddygnet. Undantag får göras för patienter med en förväntad vårdtid under 24 timmar eller med diagnos och/eller allmäntillstånd som gör riskbedömningen irrelevant. Alla barn ska vägas vid inläggning. Vikt och aktuell längd förs in i tillväxtkurvan. Sjuksköterska ansvarar för att screeningen genomförs. Resultat av screening samt tillväxtkurva bedöms av läkare vid första rondtillfället.

  Screening med STRONGkids

  Screening av risk för undernäring enligt STRONGkids

  1. Har patienten ett dåligt nutritionsstatus utifrån en subjektiv klinisk bedömning (minskat subkutant fett och/eller minskad muskelmassa och/eller hålögdhet)? (1 poäng  vid Ja-svar)
  2. Har det skett en viktminskning (barn över 1 år) eller utebliven viktökning (för spädbarn under 1 år) under de senaste veckorna/månaderna? (1 poäng  vid Ja-svar)
  3. Föreligger något av följande? (1 poäng  vid Ja-svar)
     - Omfattande diarré (fler än 5 gånger per dag) och/eller kräkningar (fler än 3 gånger/dag)
     - Minskat matintag under de senaste dagarna
     - Pågående nutritionsåtgärd
     - Otillräckligt näringsintag på grund av smärta
  4. Finns det underliggande sjukdom/tillstånd med risk för undernäring (se lista)? (2 poäng vid Ja-svar)

  Sjukdomar/tillstånd med risk för undernäring

  • Anorexia nervosa
  • Bronkopulmonell dysplasi (max 2 års ålder)
  • Brännskada
  • Bukspottkörtelinflammation
  • Cancer
  • Celiaki
  • Cystisk fibros
  • Dysmaturitet (SG A)
  • Funktionsnedsättning
  • Hjärtsjukdom, kronisk
  • Infektionssjukdom
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Korttarmssyndrom
  • Leversjukdom, kronisk
  • Metabol sjukdom
  • Muskelsjukdom
  • Njursjukdom, kronisk
  • Prematuritet (gäller upp till 6 månader, ålder korrigerad)
  • Trauma
  • Större planerad operation
  • Annan sjukdom (klassificerad av läkare)

  Åtgärder

  0 poäng – Låg risk för undernäring

  • Kontrollera vikt regelbundet, frekvens utifrån ålder
  • Upprepa screeningen en gång per vecka

  1-3 poäng – Medel risk för undernäring

  • Överväg nutritionsåtgärder. Kontakta dietist vid behov
  • Upprätta ”Nutrition, vårdplan barn” om nutritionsåtgärder sätts in
  • Kontrollera vikt regelbundet, frekvens utifrån ålder
  • Planera när eventuella åtgärder ska utvärderas
  • Upprepa screeningen en gång per vecka.

  4-5 poäng - Hög risk för undernäring

  • Konsultera läkare och dietist för utredning, bedömning, individuell nutritionsbehandling och uppföljning
  • Upprätta ”Nutrition, vårdplan barn”
  • Kontrollera vikten två gånger per vecka eller enl ordination
  • Utvärdera nutritionsbehandlingen kontinuerligt
  • Upprepa screening en gång per vecka.

  Dokumentation

  Dokumentera screening med STRONGkids i anteckning ”Riskbedömning undernäring, barn” i Melior. Även undantag från screeningen ska dokumenteras i denna anteckning.

  Dokumentera åtgärder, resultat och planerad uppföljning i anteckning ”Nutrition, vårdplan barn” i Melior.

  Registrera intag av mat och dryck i mat- och vätskeregistreringsblankett. För in vikt och längd i tillväxtkurva.

  STRONGkids: snabbguide för screening och åtgärder (pdf)