Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Evidensbaserade metoder för behandling av tobaksberoende

Socialstyrelsen har riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder där metoder för tobaksavvänjning ingår.

Den rekommenderade metoden för tobaksavvänjning till vuxna som röker dagligen samt personer som ska genomgå operation är kvalificerat rådgivande samtal. Övriga högriskgrupper är personer med lungsjukdom, hjärt­kärlsjukdom, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, diabetes, övervikt/fetma, cancer, depression, schizofreni men även gravida, ammande och förälder/annan vårdnadshavare är prioriterade grupper.

Erbjudande om tobaksavvänjning kan också vara en hänvisning till Sluta-­Röka­-Linjen som också har visat sig ge positiva resultat.

En enkel intervention på mindre än tre minuters information från behandlande läkare har visats vara effektiv. En enkel intervention kan innehålla allmänna, standardiserade råd om att sluta använda tobak och om fördelar med tobaksfrihet utifrån den allmänna rekommendationen och/eller kopplat till det medicinska tillståndet. Detta kan kombineras med skriftlig information och/eller webbaserad information om tobak.

Rökning och snusning (1177.se)

Rådgivningen bör också innehålla information om vart man kan vända sig om man senare skulle önska ytterligare stöd. Den enkla rådgivningen anpassas efter patientens reaktion på den information och de råd som ges.

Farmakologisk behandling

Tobaksavvänjning kan med fördel kombineras med farmakologisk behandling, vilket har visat sig ha god effekt.

Användning av nikotinläkemedel är förstahandsval. Det kan verka motsägelsefullt att behandla nikotinberoende med just nikotin men syftet är att växla över till en mindre skadlig administrationsform än rökning. Nikotinläkemedel, som finns i olika beredningsformer, har visats minska abstinensproblemen vid rökstopp och vid behov kan flera läkemedel kombineras.

Om nikotinläkemedel inte hjälper kan andrahandsmedlet vareniklin (Champix) , som dock har varit restnoterat under längre tid, eller tredjehandsmedlet bupropion (Zyban) användas. En fördubblad chans för lyckat resultat fås med hjälp av dessa läkemedel. En svensk jämförande studie mellan vareniklin och bupropion visade att båda var kostnadseffektiva med fördel för vareniklin.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Läkemedel vid abstinens

Enbart motivationsbehandling räcker dock oftast inte. Efter rökstoppet uppstår vanligtvis olika, svåra abstinensproblem. Detta beror bland annat på att dopaminfrisättningen minskar i hjärnans belöningscentrum (till exempel nucleus accumbens), vilket kan ge exempelvis depressiva symtom.

Rökstopp och psykiatriska symtom: Nedstämdhet inklusive suicidtankar och suicidförsök har rapporterats. En ökad incidens är känd hos rökare och ex-rökare jämfört med icke-rökare. Vi föreslår därför ökad försiktighet vid behandling av patienter med psykisk sjukdom och noggrann uppföljning.

Förstahandsmedel

Det är viktigt att bedöma hur stort behov av nikotin som föreligger, inte minst därför att det finns risk för att utveckla beroende av nikotinläkemedel.

• Fagerströms skattningsskala är en bra hjälp.
• Antalet cigaretter som röks per dag visar grovt hur stort beroende som föreligger.

I enstaka fall kan dock det ”kemiska” nikotinberoendet vara relativt litet jämfört med ”ovanan” att inhalera tobaksrök. Tidpunkten efter uppvaknandet på morgonen då första cigaretten röks, då det normalt finns mycket liten halt av nikotin i blodet, är ett bra mått på det ”kemiska” beroendet.

Nikotinläkemedel är sedan drygt 10 år tillgängliga i allmän handel. Det finns flera beredningsformer av nikotinläkemedel som:

• plåster
• tuggummi, sugtabletter, resoribletter
• inhalatorer
• munhålespray och munhålepulver.

Nikotinplåster kan antas vara mindre beroendeframkallande än andra beredningsformer på grund av långsammare upptag och bör därför vara en grundpelare i behandlingen. Det finns tre olika nikotinplåster i tre styrkor från var sin tillverkare på den svenska marknaden. Produkterna bygger på något olika teknologier.

• Nicorette Novum depotplåster 10, 15, 25 mg/16 tim.
• Nicotinell depotplåster 7, 14, 21 mg/24 tim.
• NiQuitin Clear depotplåster 7, 14, 21 mg/24 tim.

Det totala nikotininnehållet skiljer sig: 39 mg, 52 mg respektive 114 mg i de starkaste plåstren. Alla plåstren ger ett långsamt upptag av nikotin, vilket är bra och borde innebära liten risk för läkemedelsberoende. Plåstren med högsta nikotininnehållet från alla tillverkarna ger plasmakoncentrationer av nikotin runt 25 ng/ml vilket är en vanlig halt hos personer som röker ett paket dagligen. Någon övertygande klinisk utvärdering av olika plåster finns ännu inte.

De andra beredningsformerna av nikotinläkemedel är lämpliga att kombinera med nikotinplåster men kan också vid mindre nikotinberoende användas som singelpreparat. Tuggummi har trots flera nya alternativ fortfarande en viktig plats i behandlingen. Rätt tuggteknik är viktig. Biverkningar i mun och mage gör dock att många inte kan använda tuggummi. Sugtabletter eller resoribletter, som läggs under tungan, kan då användas istället.

Det finns två munsprayer på marknaden; Zonnic och Nicorette, där Zonnic tycks ge högre plasmanivåer än Nicorette. Det finns även en portionspåse, Nicovel Mint, på marknaden och den tolereras troligen bättre än nikotintuggummi 4 mg då den ger mindre gastrointestinala biverkningar.

Inhalator (cigarettliknande) passar en del personer som behöver sysselsätta sig och sina händer. Man bör dock känna till att nikotinintaget via inhalator inte är så stort och snabbt som vid cigarrettrökning.

Andrahandsmedel

Om nikotinläkemedel inte hjälper finns vareniklin (Champix) som andrahandsmedel. Vareniklin är receptbelagt. Vareniklin ingår i läkemedelsförmånen i kombination med motiverande stöd. Patienten ska bestämma ett rökstoppsdatum och behandlingen startar 1–2 veckor före detta datum. Rekommenderad dos är 1 mg x 2 efter en veckas titrering.

• Dag 1–3: 0,5 mg 1 x 1.
• Dag 4–7: 0,5 mg 1 x 2.
• Dagligen därefter: 1 mg 1 x 2. Behandlingstiden är 12 veckor.

För patienter som framgångsrikt har slutat röka efter 12 veckor kan eventuellt en extra 12­veckorsbehandling ges. Värdet av detta tillägg för långsiktig rökfrihet är dock tveksamt. Detta kan vara indicerat där det medicinska behovet är särskilt stort exempelvis till en patient med svår KOL.

Vareniklin binder med hög affinitet till samma receptorer i hjärnan som nikotinet (α4ß2­-nikotinerga acetylkolinreceptorer) och utövar där en svag agonistisk effekt som lindrar symtomen av begär och utsättning. Substansens höga affinitet till receptorn ger samtidigt en antagonistisk effekt då nikotinet hindras från att binda till receptorn och belönings­ och förstärkningsmekanismerna uteblir. Preliminära data visar att den vanligaste biverkan, mild–måttligt illamående, oftast är övergående vid fortsatt behandling. Andra biverkningar är huvudvärk och insomnia (sömnstörningar). Dessa biverkningar finns också med bupropion. Vareniklin påverkar inte cytokrom P450, utsöndras via njurarna och interagerar inte med andra läkemedel vilket bör vara en fördel.

Tredjehandsmedel

Bupropion (Zyban) dämpar röksug och abstinensbesvär genom återupptagshämning av noradrenalin och dopamin. Den exakta verkningsmekanismen är inte känd men hypotetiskt kan man tänka sig att stabilitet uppstår i de katekolaminerga systemen och att indirekt även en påverkan på serotonerga system samt nikotinreceptorblockad sker.

• Ett rökstoppsdatum sätts när den tobaksberoende patienten är motiverad.
• Bupropionbehandlingen påbörjas medan patienten fortfarande röker, 1–2 veckor före rökstoppsdatum.
• Behandlingen fortgår i cirka 7 veckor med doshöjning under 7 veckor till 2 tabletter dagligen.
• Även vid bibehållen dos 1 tablett dagligen har studier visat signifikant rökavvänjningseffekt.

Bupropionbehandlingen måste skötas mycket strikt, inte minst för att det är ett potent läkemedel med kontraindikationer, möjliga interaktioner och biverkningsrisker. Bupropion är receptbelagt och ingår i läkemedelsförmånen i kombination med motiverande stöd.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Kontraindikationer är akuta fall av hjärtinfarkt eller arytmier. Här får individuella bedömningar göras. Detta innebär att rekommendationerna till förhållandevis friska individer i öppenvård kan skilja sig markant från de till slutenvårdspatienter. Slutsatsen är att innan ytterligare utvärdering föreligger har alla plåstren en plats i terapin.

Om tillståndet

Allmänt

Nikotin skapar ett beroende som kan vara svårt att bryta. Den kemiska substansen i tobak beskrevs redan på 1800-­talet, men man kan fortfarande inte förklara varför vissa personer upplever nikotinets effekter positivt eller varför beroendet varierar.

Störst beroende ses vid rökning och minst vid användande av nikotinläkemedel, trots att nikotinet i båda fall utvinns ur tobaksplantan. En förklaring anses vara det snabba nikotinupptaget vid rökning jämfört med andra administrationsformer. Tobaksrök innehåller många förbränningsprodukter och inhalation av tobaksrök leder till påverkan i flera olika organsystem. De största effekterna ses i andningsvägarna (till exempel kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL och lungcancer) och i hjärt­kärlsystemet (ateroskleros, hjärtinfarkt och claudicatio intermittens).

Uppskattningsvis 12 000 personer i Sverige avlider per år i rökrelaterade sjukdomar. Samtidigt insjuknar 100 000 personer år i rökrelaterade sjukdomar. Det är därför viktigt att tobaksberoendet dokumenteras i sjukvårdens journalanteckningar.

Sekundärprevention

Tobaksrökning har minskat successivt under de senaste åren och enligt statistik från Folkhälsomyndigheten rökte 6 % av både män och kvinnor 2021. I den svenskfödda befolkningen har rökningen minskat ytterligare främst hos män där 4 % röker och 6 % hos kvinnor. Hos män födda utanför Norden anges att 11 % röker. Likaså påverkar utbildningsnivå och det finns klart fler rökare hos individer med lägre utbildning. Att påverka vuxenrökning, det vill säga sekundärprevention, är dokumenterat den mest kostnadseffektiva åtgärden inom sjukvården. Det är klarlagt att rökstopp, också hos äldre personer, innebär en klart reducerad risk för nyinsjuknande i hjärt­kärl­, lung­ och cancersjukdomar. KOL är enligt WHO den tredje vanligaste dödsorsaken i världen. Rökstopp är den enda åtgärden som har visats kunna påverka sjukdomsförloppet vid KOL. Rökstopp normaliserar bland annat syresättningen i kroppens vävnader och minskar därmed antalet postoperativa komplikationer.

Det är dock svårt att sluta röka utan hjälp och endast några procent lyckas på egen hand. Patientenkäter visar att information från läkare om rökningens skadeverkningar mottages positivt hos 70 %.

Snus

Tobaksberoende genom användande av snus är sedan många år mycket utbrett. I en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten 2021 anger 11 % av vuxna att de dagligen använder tobaksbaserat snus och ytterligare 3 % anger att de använder snus ibland. Motsvarande för nikotinbaserat snus är 3 % som både anger regelbunden och intermittent användande. För nikotinbaserat snus anges ingen skillnad mellan könen men tobaksbaserat snus är betydligt vanligare bland män. Snus är beroendeframkallande på grund av sitt nikotininnehåll men har inte samma negativa effekter på hälsan som rökning.

Beroendet är sannolikt större än det som kan uppkomma vid användning av nikotinläkemedel. Nikotinet upptas via munslemhinnan som kan bli irriterad hos snusare. Internationella studier av andra regionala rökfria produkter har påvisat risk för munhålecancer, framför allt i Indien och Asien, men detta gäller inte för snus från Sverige.

Snus har inte någon effekt på andningsorganen och är inte associerat med sjukdomar som KOL eller lungcancer. Den tobaksrelaterade sjukligheten har gradvis minskat i takt med att rökningen minskat. Detta indikerar en reducerad risk med snus jämfört med rökning. På grund av den ökade snusanvändningen har det funnits en oro för folkhälsoeffekter, framför allt maligniteter. Det finns studier som visar att snus har en skadlig inverkan på blodkärlens innerväggar vilket är negativt för hjärt­kärlhälsan. Det finns även en ökad risk för typ 2­-diabetes hos snusare.
Snusavvänjning kan ske med samma metoder som används vid rökavvänjning även om det finns skillnader i beteendet. Ur medicinsk och hälsoekonomisk syn­ punkt har snusavvänjning låg prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdoms­ förebyggande metoder.

E-cigaretter

En elektronisk cigarett (E-­cig) är en batteridriven apparat konstruerad som en cylinder som påminner om en cigarett. En lösning bestående av nikotin, vatten, propylenglykol och glycerol, samt olika smakämnen hälls i cylindern eller sätts på cylindern i form av färdigblandade kapslar, så kallade poddar. Genom upphettning uppstår ånga som inhaleras på samma sätt som vid tobaksrökning. Nikotin till e-­vätskan utvinns ur tobaksplantor men i övrigt är det en tobaksfri produkt. E­-cigaretter utsätter användaren för färre skadliga ämnen än vanliga cigaretter men ångan är beroendeframkallande och innehåller skadliga ämnen. Uppfattningen om vilken roll e-cigaretter kan ha för rökavvänjning varierar.

I Sverige uppgav 2020 1 % av befolkningen att de dagligen använde e-cigaretter men majoriteten använde även andra tobaksprodukter. I årets undersökning syns för första gången en nedgång – var 4:e niondeklassare uppgav att de någon gång använt e-cigaretter. Studier visar att de individer som börjar med e-cigaretter har större risk att även börja röka vanliga cigaretter.

Ur medicinsk synvinkel är e-cigaretter att jämställa med nikotinläkemedel men eftersom produkten lanseras som ett njutningsmedel snarare än ett medel för rökavvänjningsmedel har e-cigaretter hamnat i en särställning. Jämfört med tobaksrök är inhalationen av ånga från e-cigaretter sannolikt mindre skadlig men pro­dukten har inte funnits tillräckligt länge på marknaden för att man ska kunna vara säker. I vissa länder, till exempel Storbritannien har man en mer pragmatisk hållning och god­känner e-cigaretter som alternativ till rökning och rekommenderas som hjälp till rökav­vänjning till dem som inte klarar att sluta röka med andra metoder.

I USA rapporterades >2 000 fall av akut allvarlig lungsjukdom orsakad av e-cigaretter (så kallad EVALI). Majoriteten av dessa relaterades till THC (tetra­hydro­cannabinol) även om olika fall med nikotinvätska rapporterades. Utredning visade att orsaken till EVALI var tillsats av Vitamin E acetat som inhandlats via den svarta marknaden. Uppkomsten av EVALI i USA illustrerar vikten av att ha en god kontroll av kvaliteten på e-­vätskorna och dess smaktillsatser när de produceras. E-­cigaretter är tillåtna i hela Europa men i vissa länder är de förbjudna.

Vattenpipa

Rökning av vattenpipa är alltmer utbrett bland unga och det kan bli en ingångsport till annat tobaksbruk framför allt cigaretter. Det är även vanligt, liksom med e-­cigaretter, att tobaken är smaksatt. Det finns en vanlig uppfattning att vattenpipa är mindre skadligt än annan tobak. Många av de farliga substanser som finns i van­ liga cigaretter finns även i den tobak som används till vattenpipa och ofta i högre koncentrationer. Eftersom man kan andas in den befuktade tobaksröken under längre tid, från 30 min till flera timmar, så sker en betydligt större och längre exponering för tobak. Man räknar med en 10­-faldig exponering av antal puffar och volym när man röker vattenpipa. Det innebär att en timmes rökning kan motsvara 100-­200 cigaretter. Det finns betydligt mindre forskning kring rökning av vatten­pipa men det finns alltmer ökade belägg för påverkan på hjärtfrekvens, blodtryck, vävnadsoxygenering och påverkan på kärl. Långtidsbruk av vattenpipa är associerat med ökad risk för hjärtkärlsjukdomar. Vattenpiperökning är även associerat med lungcancer, kolmonoxidförgiftning och andra lungsjukdomar. Rökning med vattenpipa ökar och det är viktigt att aktivt efterfråga även användande av denna tobaksform. Behandlingen skiljer sig inte från annat tobaksberoende.

Passiv rökning

Passiv rökning bidrar till insjuknande i lungcancer hos patienter som aldrig vanemässigt har rökt (5­10 fall per år) och även till hjärt­kärlsjukdom (400 fall per år) enligt beräkningar från Socialstyrelsen.

Nikotinläkemedlens historia

Utvecklandet av nikotinläkemedel har sin bakgrund i kliniska observationer gjorda på Fysiologiska Institutionen i Lund under 1960-­talet. Professor Claes Lundgren och hans kollega Stefan Lichtneckert upptäckte att kedjerökare kunde undvika abstinensproblem genom att tugga tobak. Upptäckten övertygade dem om att behovet av att röka berodde på nikotinberoende. I samarbete med läkemedelsbolaget Leo blev resultatet Nicorette – världens första nikotinmedicin. Principen att tillföra nikotin på ett mindre skadligt vis än genom rökning har sedan 1980­ talet varit vägledande för farmakologisk behandling av rökberoende.

Tobaksbruk – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Tobaksrökning och hälsorisker — Folkhälsomyndigheten (folkhalsomyndigheten.se)

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne