Brännskada
Initialt omhändertagande
A: Fri luftväg med stabilisering av halsryggen
Vid tecken till hotad luftväg ska patienten intuberas. Tecken som agitation, ångest, oro, dyspné eller näsvingespel ska medföra misstanke om ofri luftväg som kräver en noggrann undersökning. Stridor är ett sent tecken som ska föranleda omedelbar intubation.
Kontakt med ÖNH-läkare vid behov, men luftvägen kan komma att behöva hanteras innan denne anländer. Blodgas ger ingen vägledning om intubationsbehov i akutskedet. Tuben bör säkras med bomullsband eller plastslang om ansiktshuden är bränd. Sätt gärna V-sond samtidigt.
Om möjligt bör anamnes tas innan intubation, speciellt avseende allergier, nuvarande/tidigare sjukdomar, medicinering och närmaste anhörig. Går det att få reda på mer om branden, till exempel om det var i ett slutet rum samt om det fanns några kemikalier, är det bra.
Inandning av heta gaser, ånga och brandrök kan orsaka slemhinneskador i både övre och nedre luftvägarna. Brännskada i ansiktet, sot i mun/näsa, heshet, stridor, svedda ögonbryn eller näshår ska leda till att inhalationsskada på övre luftvägarna misstänks och man bör då vara liberal med att intubera. Kontakta ÖNH tidigt.
B: Andning och ventilation
Överväg escharotomi av thorax och hals vid behov. Håll huvudändan höjd och ventilera med 100 % O2 om CO-förgiftning kan misstänkas. Använd adekvat CPAP-tryck. Inhalation av rök, olika typer av heta gaser kan ge både termiska och toxiska skador i alla delar av luftvägarna.
Vid bronkobstruktion p.g.a. påverkan på nedre luftvägarna kan beta2-stimulerare, till exempel Salbutamol 5mg/ml, 5mg och antikolinergika, till exempel ipratropium 0,25 mg/ml, 0,5mg, användas.
Påverkan på nedre luftvägarna är i sig inte en indikation för intubation, men om inte hypoxemi och dyspné vänder på behandling, bör patienten intuberas.
C: Cirkulation och blödningskontroll
Infarter som håller även när patienten svullnar rekommenderas. Gärna större PVK:er som fixeras väl, långa intraosseösa nålar vid behov samt en artärnål. Sätt helst på icke brännskadad hud, men det går även att sticka i skadade områden. Att frilägga kärl är ibland nödvändigt, men undvik om möjligt ljumskar.
Målet för vätskebehandlingen är att bevara organfunktion och undvika komplikationer av både inadekvat och excessiv vätsketillförsel. Grundordination enligt Parklands formel, det vill säga 2-4 ml/kg/% bränd kroppsyta. Hälften ges de första 8 timmarna.
Resterande ges på 16 timmar, men mängden justeras beroende på volymsstatus. Ge varma vätskor. Vid elskador kan vätskebehovet vara betydligt större än vad hudskadorna indikerar.
D: Neurologi
Om patienten inte är klar och vaken ska orsak till detta sökas aktivt. Det kan, förutom av asfyxi eller rökgasförgiftning med cyanväte eller kolmonoxid (CO), bero på skalltrauma, intoxikation, hypoxi eller annat. DT-hjärna vid behov. CO-förgiftning ska misstänkas även vid övergående medvetslöshet. Bedöm blodgasen.
Vid behov av HBO-behandling, kontakta anestesijour Karlskrona via växeln på telefonnummer 0455-73 10 00.
Vid metabol acidos ska cyanidförgiftning misstänkas. Behandla med hydroxocobalamin (Cyanokit®) i första hand, 5g iv under 15-30 minuter och Natriumtiosulfat i andra hand, 15g iv. Vid methemoglobinemi ges metylthionin 1-2mg/kg långsamt iv.
Status på hudkostym dokumenteras på traumajournal. Var noggrann med distalstatus och att detta upprepas. Använd doppler vid behov.
E: Avklädning med temperaturkontroll
Ta bort alla smycken och kläder som inte sitter fast i huden. Täta kontroller av distalstatus, vid cirkulära brännskador kan escharotomi bli nödvändig.
Vid spolning som smärtstillning i tidigt skede ska ljummet vatten användas. Nedkylning av patienten ska alltid undvikas.
Ta temp. Täck patienten med rena lakan och filtar. Vid mycket vätskande sår kan barriärdukar använda. Håll patienten varm enligt följande:
- Varmt rum
- Varma vätskor
- Värmetäcke
Använd inte kylande gelförband.
Anvisningar
-
Fortsatt vård
Fortsatt vård
Sätt KAD med tempgivare. Följ diures och använd det i underlaget för att bedöma volymsstatus. V-sond på alla patienter med illamående eller som är intuberade.
- Smärtlindra med Paracetamol 1g x 4 eller efter vikt samt valfri opioid till smärtfrihet.
- Håll huvudändan 30 grader högt samt brända extremiteter ovan hjärthöjd.
- Var observant på risk för kompartmentsyndrom.
- Sår tvättas med tvål och ljummet vatten även om blåsor finns och dessa går sönder.
Om patienten ska vara kvar på sjukhuset och inte transporteras till brännskadeklinik kan till exempel Mepilex Transfer användas som omläggningsmaterial.
Bedömning av brännskadedjup
Ytlig brännskada
(solbränna) – rodnad, smärtande, ödematös. Inga blåsor
Ytlig delhudsbrännskada
Ofta röd, ödematös och (eventuellt) med blåsor. Bevarad sensorik och kapillär återfyllnad.
Djup delhudsbrännskada
Varierande färg (mörkröd till vit), smärtande, ödematös. Nedsatt sensorik (stickningar med nål kan dock kännas), oklar till icke märkbar kapillär återfyllnad.
Fullhudsbrännskada
Ofta vitaktig och känslolös, eventuellt hård och läderartad. Ingen sensorik eller kapillär återfyllnad.
Elektriska brännskador
EKG-övervakning åtminstone det första dygnet.
Ofta mer utbredd skada än vad som syns på huden, vilket kan ge upphov till högre vätskebehov än vad Parklandformeln ger. Muskel- och skelettskador är vanligt förekommande. Om urinen är missfärgad (röd eller mörk) kan det vara myoglobinfrisättning. Forcera diures 1-1,5ml/kg/h samt överväg alkalinisering av urinen.
Noggrann och upprepad undersökning avseende neurologi samt eventuellt associerat trauma.
Liberal kontroll av distalstatus – fasciotomi/escharotomi vid minsta tvekan.
-
Rutin för transport av brännskadade patienter i Södra sjukvårdsregionen
Brännskadade patienter skall transporteras till närmsta akutsjukhus, om inte övrig skadebild motiverar annat. Larm utlöses enligt sedvanliga larmkriterier om patienten kommer via ambulansorganisationen.
Brännskadade patienter som inkommer till akutmottagning i egen transport skall triageras enligt lokala rutiner.
Vid isolerad brännskada som inte uppfyller kriterier för kontakt med nationellt brännskadecentrum men kräver inläggning kan detta diskuteras med jourhavande plastikkirurg i Malmö.
Vid inläggning på SUS skall detta ske i Malmö. Beslut om var i Malmö patienten skall vårdas vidare tas i samråd mellan plastikkirurg och infektionsläkare samt vid behov handkirurg. PAL-ansvaret styrs av vårdbehovet.
Vid inläggningskrävande trauma även på andra organsystem bör diskussion föras med traumabakjour om var patienten ska vårdas. Som vid andra trauma är kirurgklinik då PAL första dygnet.
Vid sekundärtransport av isolerad brännskada till Malmö skall patienter efter direktkontakt mellan PAL och plastikkirurg i Malmö föras direkt till den överenskomna vårdavdelningen. Vid svårbedömda fall kan behov finnas att patienten går via akutmottagningen. Traumalarm utlöses då enligt rutin. Plastikkirurg skall då närvara vid mottagandet på akutmottagningen.
-
Kontakt med specialistklinik
För följande patientgrupper ska kontakt tas med nationell brännskadeenhet, i första hand Brännskadecentrum i Linköping 010-103 11 54:
- Brännskador >10 % av kroppsytan, hos individ mellan 10-50 års ålder.
- Brännskador >5 % av kroppsytan, hos individ <10 och >50 års ålder.
- Fullhudsbrännskador.
- Brännskador på händer, ansikte, fötter, genitalia samt över större leder.
- Circumferenta brännskador
- Brännskador i andningsvägarna, termisk och/eller kemisk, med samtidig del- eller fullhudsbrännskada på huden.
- Elektriska olycksfall med strömpassage och andra ’4:e grads’ skador.
- Kemiska (bränn)skador.
- Brännskador >10 % av kroppsytan med samtidig annan svår skada eller sjukdom.
- Större hudförlust av medicinsk orsak, till exempel Lyell, Stevens-Johnson eller SSSS.
- Andra mindre brännskador där brännskadeenheten med sina specialkunskaper kan bidra till en förbättrad outcome.
Transport till brännskadecentrum ska ske efter överenskommelse med brännskadejour och helst inom 8 timmar. Säkerställ att alla övriga skador är identifierade och hanterade.
Patienten ska under transporten hållas varm och torr då värmeförlusten hos brännskadepatienter är stor. Vid brännskada som uppfyller kriterierna för rikssjukvård skall transport till Linköping ske via flyg.
Flygtransport beställs via SOS av sändande sjukhus. Flyget är bemannat med anestesi/IVA-sjuksköterska. PAL tar kontakt med Linköping och är ytterst ansvarig för patienten till dess patienten når destinationen.
Använd checklista från brännskadecentrum, se högerkolumn på startsidan.
Brännskadeavdelningar
- Linköping brännskadejour via växel: 010 - 103 00 00, direktnummer: 010-103 11 54
- Uppsala brännskadejour dagtid och plastikkirurgjour övrig tid. Via växel: 018 - 611 00 00
Lokala anvisningar
-
Blekinge
Handläggs initialt av kirurgjour och ortoped kontaktas vid behov.
-
Helsingborg
Om en patient med en brännskada behöver läggas in, ska PAL:skapet styras utefter inläggningsbehov
Vid fullhudsbrännskador på extremiteter, följs patienten upp på ortopedmottagningen
Vid fullhudsbrännskada på bålen, följs patienten upp på kirurgens dagvård efter diskussion med kirurgens husjour.
Övriga patienter följs upp via primärvården genom att fylla i en ”sårlapp” och i fritext be om uppföljning med omläggning. Journalkopia kan skickas till vårdcentralen för kännedom.
-
Kristianstad
Alla brännskador handläggs initialt av kirurg/akutläkare. Vid skador distalt om handleden konsulteras ortoped.
-
Lund
Lokala brännskador av mindre grad på extremiteter skall omhändertas på akutmottagningen.
-
Malmö
Lokala brännskador av mindre grad på extremiteter ska omhändertas på akutmottagningen.
-
Södra Halland
Återbesök ska i möjligaste mån ske till kirurgmottagningens sårmottagning. Ansvarig läkare ska bedöma var och när återbesöket ska ske. Tid bokas av akutmottagningens sekreterare.