Nutritionspärmen

Ansvar för mat på sjukhus
Ansvar för mat på sjukhus

Regelverk

Hälso- och sjukvården regleras i grundläggande bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763), patientsäkerhetslagen, (PSL 2010:659), patientdatalagen (PDL 2008:355) samt socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2007:19) angående basal hygien inom hälso- och sjukvård och (SOSFS 2014:10) om förebyggande av och behandling vid undernäring som ställer krav på rutiner för att förebygga, upptäcka och behandla undernäring.

Mathanteringen regleras av livsmedelslagstiftningen, kommunernas tillsyn samt Livsmedelsverkets föreskrifter och råd.

Dessutom har Socialstyrelsens Näring för god vård och omsorg – en vägledning för att förebygga och behandla undernäring (2011), Nordiska Näringsrekommendationerna (2012) samt Livsmedelsverkets Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg (2003) varit vägledande för de olika kosternas planering och sammansättning.

Politiskt ansvar

Regionens ansvariga politiker antog februari 2011 en vision för Matlandet Skåne.
Visionen innebär:
- Skåne är norra Europas ledande matregion 2025.
- Måltiden visar vägen till ett hållbart och hälsosamt Skåne. Livsmedelstransporterna ska minska och andelen livsmedel som är ekologiska och/eller närproducerade ska öka.
- Alla patienter ska vara nöjda med maten och måltidssituationen på sjukhusen och den personliga valfriheten ska öka. Andelen undernärda och överviktiga ska minska till ett minimum.
- All personal inom vården ska ha goda kunskaper om matens betydelse för hälsa, tillfrisknande och återhämtning.
Region Skåne är medlem i nätverket för Hälsofrämjande hälso- och sjukvård vilket innebär att man i Region Skåne ska främja goda matvanor för både patient, anhörig och befolkning.

De ekonomiska ramar som fastställs av ansvariga politiker påverkar matens kvalitet. En viktig förutsättning är också att kostkedjan fungerar samt att kontakten och samarbetet mellan ansvarsområdena är goda.

Verksamhetschefens ansvar

Verksamhetschefen eller motsvarande har det yttersta ansvaret för att det finns välfungerande rutiner och tillräckliga kunskaper för kosthantering inom en verksamhet och dess enheter. Verksamhetschefen behöver inte, och har inte alltid, den medicinska kompetensen och bör delegera vissa uppgifter beroende på kompetens. Patientansvarig läkare ansvarar för ordination av energinivå, kosttyp samt eventuella restriktioner. Läkaren har också ansvar för att vid behov konsultera dietist.

Kökets / Leverantörens ansvar

Kostchefen / Leverantören ansvarar för att matsedelsplanering och tillagning av maten görs enligt gällande rekommendationer för näringsinnehåll, temperatur, hygien och variation. Ansvaret innebär även att maten som lämnar köken ska smaka gott och vara kombinerade på ett aptitstimulerande sätt.

Kostchef/ Leverantör ansvarar för information och utbildning till köks-, service- och vårdpersonal i frågor som gäller till exempel matrutiner, rekvisitioner, servering och beställning.

All personal i matproduktionen betraktas som hälso- och sjukvårdpersonal ur ansvarssynpunkt vad gäller till exempel sekretess och hygien.

Dietistansvar

Dietisten är konsult i frågor om näring och nutritionsbehandling till läkare, vårdpersonal och matleverantör. Dietisten ansvarar för kostbehandling av patienter enligt ordination av ansvarig läkare samt medverkar vid utbildning av personal så att ordinerad kostbehandling fungerar och gällande kostrekommendationer följs.

Avdelningsansvar

Enhetschef eller motsvarande ansvarar för att personalen har den kunskap som krävs för att patienternas behov tillgodoses och ordinerad nutritionsbehandling genomförs. Enhetschefen ansvarar även för att det finns rutiner för uppföljning och journalföring av patienternas näringssituation, liksom för regelbunden rapportering till ansvarig läkare.

I sjuksköterskans ansvar ingår att informera om matens och näringens betydelse vid sjukdom, vad som karaktäriserar olika typer av koster samt hur maten kan anpassas till patientens behov och önskemål.
Måltidssituationen för patienten

Måltidssituationen för patienten

Vård- och servicepersonalen fungerar som budbärare mellan kök och patient. Personalen ska respektera varje patients matkultur, ha en positiv attityd till maten och låta den ätande själv bestämma om maten är god eller inte. En sjuk eller svag människa kan tappa aptiten om maten serveras av en person som genom ord eller kroppsspråk uttrycker sin egen negativa uppfattning.

Både den fysiska och psykiska miljön som omger måltiden är av stor betydelse. Det är viktigt att duka trevligt och servera maten snyggt, aptitligt och i en lugn miljö. Måltiderna ger möjlighet till social kontakt, men hänsyn måste också tas till den som av någon anledning vill äta enskilt. Det är viktigt att vårdpersonalen stöttar och tar sig tid att hjälpa dessa patienter.

Maten har en väsentlig roll sett ur medicinsk behandling och omvårdnadsperspektiv. Många patienter som läggs in på sjukhus är undernärda eller befinner sig i riskzonen för att bli undernärda. Även om vårdtiderna är korta, har maten stor betydelse för patienten. Det är lättare att förebygga och kostbehandla i tid, än att försöka avhjälpa en redan uppkommen brist.

För flera patientkategorier har maten även en pedagogisk betydelse.

Kapitel 2 - Näringsrekommendationer och näringsbehov

Nordiska näringsrekommendationer 2012
Nordiska näringsrekommendationer 2012

De nordiska näringsrekommendationerna, NNR, är de officiella rekommendationerna som används i Sverige och ersätter de tidigare Svenska näringsrekommendationer, SNR. NNR ger rekommendationer om hur mycket av olika näringsämnen vi behöver och lyfter fram matvanor som kan minska risken för sjukdomar kopplade till våra matvanor och vår livsstil, som hjärt- och kärlsjukdom, övervikt, och typ 2-diabetes.

NNR används bland annat som riktlinjer för att planera koster för grupper av människor och som underlag för att ta fram kostråd. Skillnaden mellan näringsrekommendationer och kostråd, kan sägas vara att kostråd är rekommendationerna översatta till mat.

I stort är rekommendationerna oförändrade, men efter genomgång av ny forskning och samlad bedömning av bevisläget, har det i vissa fall funnits anledning till ändringar. De viktigaste förändringarna innebär en mer flexibel energifördelning med vidgade gränser för fett och kolhydrater. Det rekommenderade intaget av vitamin D har ökats både för barn över 2 år, vuxna och personer över 75 år. Det rekommenderade intaget av selen för vuxna har också ökats.

NNR är avsedda för den allmänna befolkningen och beskriver de matvanor som är bra för hälsan på både kort och lång sikt. NNR 2012 kan med stor förenkling sammanfattas i fem kostråd för friska vuxna:
1. Ät mycket grönsaker och frukt, gärna 500 gram om dagen
2. Välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris.
3. Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel.
4. Ät fisk ofta, gärna 3 gånger i veckan.
5. Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen.
Vid sjukdom och för barn, gravida, ammande och äldre måste kostens sammansättning anpassas till den aktuella situationen.

NNR och Livsmedelsverkets råd om bra matvanor passar för både vuxna, ungdomar och barn och kan anpassas för olika matkulturer. För barn under två år, äldre, gravida och vegetarianer finns särskilda riktade råd och information. Personer med vissa sjukdomar och livsmedelsöverkänslighet kan behöva individuellt anpassade kostråd eller kostbehandling från hälso- och sjukvård.
Behov av energi och näring
Behov av energi och näring

Energi

Energibehovet bestäms av flera faktorer, som kön, ålder och grad av fysisk aktivitet. Om energiintaget motsvarar utgifterna, behålls kroppsvikten. En liten, men konstant obalans, kan bidra till en betydande viktförändring. Ett intag på 120 kcal över eller under behovet, kan leda till en viktförändring med 6 kg på 1 år.

Den basala energiomsättningen (BMR) utgör den största delen av de totala energiutgifterna hos vuxna, 50-70%. BMR täcker energiomsättningen för de inre organen och för att hålla kroppstemperaturen. Den basala omsättningen är relaterad till kroppssammansättning och kan variera mellan 15 – 20 kcal/kg/dygn. Magerlagda personer har en relativt hög basal energiomsättning, eftersom de inre organen utgör en större andel av den totala kroppsvikten. Barn har ett betydligt större energibehov, både beroende på tillväxt och på en ofta högre grad av fysisk aktivitet, se Energi- och näringsbehov hos barn; Referensvärden för energiintag.

Miniminivån för att upprätthålla liv på längre sikt är ett energiintag på 20% över BMR.

För beräkning av energibehov, se kapitel 3.

Rekommendationer för energifördelning

Rekommendationerna baseras på Nordisk näringsrekommendationer. Följande beräkningar utgår från en energinivå på 2100 kcal per dag.
- Protein: 80 g, 15 E%
  Rekommendationen 10-20 E% gäller för friska vuxna och barn från 2 år. För äldre (> 65 år) är rekommendationen 15-20 E%.
  I takt med ett minskat energiintag (< 1900 kcal) rekommenderas att
  andelen protein ökas.
- Fett: 75 g, 32,5 E%
  Den totala rekommendationen för fett har vidgats till 25 – 40 E% (tidigare 25-35 E%). Det är framförallt utrymmet för enkelomättat fett som ökats och bör vara 10-20 E%.
  Intaget av fleromättat fett bör vara 5-10 E%, varav n-3-fett bör stå för minst 1 E%. Andelen enkel- o fleromättade fettsyror bör utgöra minst 2/3 av den totala mängden fettsyror i kosten.
  Andelen mättat fett bör begränsas till mindre än 10 % av det totala energiintaget.
  Intaget av transfettsyror ska minimeras.
  Det finns samband mellan intaget av mättat fett, serumkolesterol (LDL-kolesterol) och förekomst av hjärtinfarkt. Det har visats att en minskning av mättat fett och en ökning av omättat fett sänker serumkolesterolnivån och minskar risken för hjärtinfarkt. Typen av fett är av större betydelse än den totala mängden fett.
- Kolhydrat: 275 g, 52,5 E%
  Mängden kolhydrat är en konsekvens av rekommendationerna för protein och fett. Den största delen av kolhydraterna bör komma från stärkelse- och fiberrika livsmedel, som potatis, pasta, ris, bröd, rotfrukter, grönsaker och frukt.
  Tillsatt socker bör begränsas till högst 10 % av energiintaget. Med socker avses här raffinerat eller industriframställt socker. En liten mängd socker i en måltid påverkar inte blodsockret nämnvärt och kan därför även ingå i måltiden för personer med diabetes.
- Kostfiber: 25-35 g/dag
  Intaget av kostfiber bör för vuxna vara 25-35 g/dag, vilket motsvarar minst 12 g/1000 kcal.
Rekommendationer för kostens innehåll av mineraler och vitaminer

Endast ett fåtal tas upp här. För utförligare information, gå till www.livsmedelsverket.se.
- Kalcium: 800 mg
  Rekommenderad mängd för gravida, ammande och barn 10-17 år, är 900 mg per dag. Mjölkprodukterna är våra bästa källor för kalcium. Tre glas mjölk och två skivor ost täcker det normala behovet. För kalciumomsättningen behövs vitamin D.
- Järn: 9 – 15 mg
  Kvinnor i fertil ålder och gravida har det högre behovet. Bra järnkällor är inälvsmat, rött kött, gröna bladgrönsaker, bröd och vissa bär. Vitamin C och animaliskt protein stimulerar upptaget av järn. Fytinsyra i till exempel cerealier och garvsyra i te verkar hämmande, men den hämmande effekten kan uppvägas med samtidigt intag av vitamin C. Livsmedel som är rika på vitamin C bör därför ingå i samtliga måltider.
- Natrium: 2,3 gram
  En gradvis minskning av natriumintaget uttryckt som natriumklorid är önskvärt. Populationsmålet är 6 g salt/d för vuxna, vilket motsvarar 2,3 g natrium/dag.
  Enligt riksomfattande kostundersökningar är dagskonsumtionen av koksalt 10-12 g (ca 2 tsk och motsvarar 4 g Na). Charkuteriprodukter, bröd, flingor, kryddblandningar, hel- och halvfabrikat bidrar med en stor del.
- Vitamin D: 10 µg
  För personer över 75 år rekommenderas 20 µg/dag. Normalt täcks endast en mindre del av intaget genom kosten. Syntes av vitamin D i huden genom solbestrålning täcker större delen av kroppens behov. Feta fiskar, gula kantareller och berikade mjölkprodukter, bordsmargarin och ägg är de bästa källorna för vitamin D. 100 g fet fisk ger ca 10 µg och 15 g berikat bordsmargarin 1,5 µg vitamin D.
- Folat: 300 µg
  Rekommendationen för kvinnor i fertil ålder är 400 µg och för gravida och ammande 500 µg/dag.
  Folat och folsyra är olika former av samma B-vitamin. Folat finns naturligt i mat och folsyra används vid berikning och i kosttillskott. Folsyra tas lättare upp i kroppen. Folatbrist ger blodbrist. Goda källor för folat är gröna bladgrönsaker, baljväxter, kål, rotfrukter, apelsin, kiwi, jordgubbar, leverpastej, fullkornsprodukter och filmjölk.
- Askorbinsyra, vitamin C: 75 mg
  Högre dos rekommenderas till gravida och ammande, 85 respektive 100 mg/dag. En ansenlig del av vitaminet förstörs vid tillagning och varmhållning, varför 2/3 av rekommenderad mängd bör tillföras i form av färsk frukt, råa grönsaker och citrusjuice. Askorbinsyra stimulerar upptaget av icke-hem-järn, dvs järn från fram för allt cerealier och vegetabilier, varför vitamin C-rika livsmedel bör ingå i alla måltider. Goda källor är citrusfrukter, kiwi, svarta vinbär, paprika, vitkål, broccoli och berikade citrusjuicer.

Energi- och näringsbehov vid sjukdom

Vid sjukdom är energibehovet ofta sänkt på grund av minskad fysisk aktivitet. Behovet av livsnödvändiga näringsämnen är däremot ofta ökat.

Energiomsättningen minskar med stigande ålder. Vid sjukdom kan energiomsättningen öka, framför allt till följd av feber. Vid vissa sjukdomar ökar behovet avsevärt, ex vid KOL.

Aptiten minskar ofta vid sjukdom och vid flera sjukdomstillstånd är proteinkatabolismen ökad, vilket kräver ett högre innehåll av protein och andra näringsämnen i en mindre mängd mat, vilket ställer stora krav på sjukhusmatens utformning.

Flera undersökningar visar att många patienter som tas in på sjukhus lider av någon form av undernäring. En svensk undersökning visade att 25% av kirurgpatienterna var undernärda vid intagningstillfället. Samband mellan undernäring och postoperativa komplikationer påvisades också.

Undernäring kan även uppstå under sjukhusvistelsen. Ett minskat matintag i kombination med fasta inför undersökningar kan göra att patienten inte förmår tillgodose sitt energi- och näringsbehov. En punktprevalensstudie vid Skånes universitetssjukhus, Lund 2008 visade att 36% av de inneliggande patienterna hade måttlig eller hög risk för undernäring. Därför viktigt att uppmärksamma hur mycket och vad patienten äter. Ett bra hjälpmedel för detta är att göra en mat- och vätskeregistrering.

För patienter som utvecklar undernäring, räcker det ibland inte att enbart anpassa maten. Ibland behövs kosttillägg, som näringsdryck och/eller berikningsprodukter, som ett komplement till maten.

Hos ett mindre antal patienter är förmågan att äta så nedsatt att anpassad mat och kosttillägg heller inte är tillräckligt för att tillgodose energi- och näringsbehovet. Konstgjord näringstillförsel, artificiell nutrition, kan behövas helt eller delvis. Artificiell nutrition kan ges i magtarmkanalen, enteral nutrition, eller direkt i blodbanan, intravenös eller parenteral nutrition.

Energibehov

Energibehovet för vuxna är ungefär 25 kcal per kilo kroppsvikt och dygn för sängbundna patienter och 30 kcal per kilo kroppsvikt och dygn för uppegående patienter med begränsad fysisk aktivitet.

Vid vissa sjukdomar kan energiomsättningen öka avsevärt, till exempel vid KOL beroende på ett ansträngande andningsarbete.

Genomsnittligt energibehov per kilo aktuell kroppsvikt och dygn

	Kcal / kg / dygn
BMR (basalmetabolism)	20
BMR + 25 % (sängbundna)	25
BMR + 50 % (ej sängbundna)	30
BMR + 75 - 100 % (återuppbyggnadskost)	35 - 40

Dessa värden korrigeras om patienten är:

Mager	+10%
18-30 år	+10%
70 år	-10%
För varje grads temperaturhöjning	+10%
Vid övervikt (BMI >25) kan den vikt som motsvarar BMI 25 användas, med tillägg av 25% av den överskjutande vikten

Proteinbehov

Proteinbehovet är ofta ökat vid sjukdom, varför sjukhuskosten behöver innehålla mer protein än den vanliga kosten för friska. Behovet för sjuka beräknas till 1,2 – 1,5 g protein per kilo kroppsvikt och dygn. Ett intag på 25 – 30 gram protein per måltid är önskvärt för maximal proteinsyntes.

Behov av vitamin- och mineraltillskott

Vid låga energiintag, under 1600 kcal, kan inte patientens vitamin- och mineralbehov garanteras. Många patienter som är undernärda, eller har risk att bli undernärda och behandlas med E-kost har kanske sen tidigare haft ett lågt intag av vitaminer och mineraler, varför ett tillskott av en multivitamin- och mineraltablett bör ordineras tillsammans med denna kost. Patientens behov av D-vitamin bör bedömas individuellt.

Riktlinjer för kost till sjuka äldre

Riktlinjer för kost till sjuka äldre

Energibehovet minskar med stigande ålder hos de flesta. Till en mindre del beror detta på en minskad basalmetabolism och till en större del på minskad fysisk aktivitet. Behovet av näringsämnen är dock allmänt sett minst lika stort som tidigare i livet. Enligt NNR är proteinbehovet hos äldre ökat från 0,8 till 1,2 g/kg kroppsvikt/dag. Personer från 75 år och däröver har 100% högre vitamin D-behov än yngre, 20 kontra 10 ug/d. Därför är kravet på matens näringstäthet extra viktig för äldre personer. Det är också viktigt att tillgodose äldres behov av kalcium och vitamin C.

Många äldre har på grund av sjukdom eller ätproblem, svårigheter att äta tillräcklig mängd mat och behöver energi- och proteintät kost. Många behöver också konsistensanpassad mat.

Läs mer under kapitel 6 – Kost för äldre.
Sjukdomsförebyggande metoder
Sjukdomsförebyggande metoder

Nationella riktlinjer

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ger rekommendationer om hur sjukdom kan förebyggas genom att förändra ohälsosamma levnadsvanor. De levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige är:
- Tobaksbruk
- Riskbruk av alkohol
- Otillräcklig fysisk aktivitet
- Ohälsosamma matvanor
Ohälsosamma matvanor kan identifieras med ett kostindex som Socialstyrelsen tagit fram. Indexet bygger på konsumtion av frukt, grönsaker, fisk och så kallad utrymmesmat (t ex godis, chips, kaffebröd, läsk) och frukost. Enligt denna definition har ca 20% av befolkningen ohälsosamma matvanor.

Grunden för åtgärder är någon form av rådgivning eller samtal. Åtgärderna är uppdelade i tre nivåer:
- enkla råd
- rådgivande samtal
- kvalificerat rådgivande samtal.
Samtliga åtgärder förutsätter att personalen har kunskap om den eller de levnadsvanor åtgärden gäller samt att hälso- och sjukvården har konstaterat att personen har ohälsosamma levnadsvanor.

Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till personer med ohälsosamma matvanor.

Stöd i arbetet med levnadsvanor (Socialstyrelsen)

Region Skånes riktlinjer

Region Skåne ser också som en viktig uppgift för hälso- och sjukvården att främja hälsa och förebygga sjukdom. Region Skånes vårdprogram förtydligar de nationella riktlinjerna och utgör vägledning vid handläggning av stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor för all personal på alla vårdnivåer.

Region Skånes vårdprogram om levnadsvanor.

Nätverket för hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer (HFS)

HFS bidrar aktivt till att stödja införandet av de nationella riktlinjerna om sjukdomsförebyggande metoder där även Region Skåne är representerat. Broschyren "Goda levnadsvanor gör skillnad" kan laddas ner och skrivas ut från nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvårds webbsida.

Livsmedelsverkets webbplats.

Kapitel 3 - Nutritionsbedömning

Att identifiera, förebygga och behandla sjukdomsrelaterad undernäring
Att identifiera, förebygga och behandla sjukdomsrelaterad undernäring

Ett gott nutritionsstatus är en förutsättning för god livskvalitet och för att medicinsk behandling ska få optimal effekt. I samband med sjukdom kan behovet av näringsämnen öka, samtidigt som förmågan att äta eller tillgodogöra sig näring kan minska. Otillräckligt eller felaktigt näringsintag kan leda till undernäring, vilket är förenat med en ökad komplikationsrisk i samband med vård och behandling.

För att på ett tidigt stadium upptäcka de patienter som är, eller riskerar att bli, undernärda behövs rutiner för riskbedömning och vem som skall utföra denna. I riskbedömningen ingår att bedöma:
- Ofrivillig viktförlust
  Ofrivillig viktnedgång är en riskfaktor för undernäring oavsett tidsförlopp, omfattning eller ursprungsvikt.
- Ätsvårigheter
  Till exempel nedsatt aptit, tugg- och sväljsvårigheter, kognitiva svårigheter och illamående.
- BMI (Body Mass Index)
  Med hjälp av BMI kan man klassificera unga, vuxna och medelålders personer utifrån längd och vikt. De individuella variationerna är dock stora. Kombinationen av lågt BMI och ofrivillig viktnedgång medför ökad komplikationsrisk i samband med vård och behandling. BMI beräknas enligt följande:
  Kroppsvikt (kg) dividerat med kroppslängd (m) i kvadrat.
  BMI = vikt / (längd x längd)
Svår undervikt BMI <16

Undervikt BMI<20 >70 år BMI <22

Normalvikt BMI 20-25 >70 år BMI 22-29

Övervikt BMI >25

Fetma BMI >30

Observera att även en person med övervikt kan vara undernärd eller ha en risk för att bli undernärd.
Generella åtgärder
Generella åtgärder

Vid risk för undernäring behöver nedanstående insatser alltid genomföras:
- Nutrition vårdplan öppnas
- Viktuppföljning
- Bedömning av energi- och proteinbehov
  Se; Att beräkna energi- och proteinbehov för vuxna patienter.
- Ordination av energinivå
  Beställ den energinivå / portionsstorlek som närmast motsvarar patientens behov:
                         1600 kcal                       Liten portion (400 kcal)
                         2100 kcal                       Mellan portion (600 kcal)
                         2800 kcal                       Stor portion  (800 kcal)
- Mat- och vätskeregistrering
  För att få en bild av patientens intag kan mat och dryck registreras. Registreringen ska sedan beräknas och bedömas för att se om patienten tillgodoser sitt behov av energi, protein och vätska. Om intaget inte täcker något av patientens behov, ska åtgärder vidtas.
- Övriga nutritionsåtgärder
  Dålig aptit får aldrig vara en orsak till lågt energiintag utan ska vara ett observandum för insättande av nutritionsbehandling. En patient som har ett undernäringstillstånd eller löper risk att utveckla ett sådant, ska utredas för att fastställa bakomliggande orsaker, hur allvarligt nutritionsproblemet är och hur eventuell sjukdom och behandling kan förväntas påverka situationen framöver. Utredningen ger underlag för att planera och besluta om nutritionsbehandling.
Exempel på möjliga bakomliggande orsaker till undernäring
- Behandling, t.ex strålning och cytostatika
- Medicinering
- Nedsatt aptit
- Nedsatt mun-/tandstatus
- Tugg- eller sväljsvårigheter
- Allergi
- Illamående
- Mag-tarmproblem
- Smakförändringar
- Nedsatt ork att genomföra en måltid
- Motoriska problem
- Kognitiva problem
När de bakomliggande orsakerna har fastställts kan nutritionsbehandling sättas in för att motverka undernäring. Behandlingen kan till exempel innebära förändrad konsistens på maten, stöttning med kosttillägg eller berikningsprodukter, eller insättning av enteral eller parenteral nutrition. Det kan också vara råd till patienten kring matvanor och livsmedelsval eller ätstödjande åtgärder som underlättar måltidssituationen för patienten.

Exempel på bedömning, utredning och åtgärder (efter Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm)

Att beräkna energibehov för vuxna patienter

Att beräkna energi- och proteinbehov för vuxna patienter

Genomsnittligt energibehov per kilo aktuell kroppsvikt och dygn

	Kcal /kg / dygn
BMR (basalomsättning	20
BMR + 25 % (sängbundna)	25
BMR + 50 % ( ej sängbundna)	30
BMR + 75-100 % (återuppbyggnad)	35-40

Dessa värden korrigeras:

Om patienten har BMI < 20 eller <22 och >70 år	+ 10 procent
Om patienten är 18-30 år	+ 10 procent
Om patienten är >70 år	– 10 procent
För varje grads temperaturhöjning	+ 10 procent

Vid övervikt (BMI >25) kan kroppsvikten som motsvarar BMI 25 användas, med tillägg av 25 procent av den överskjutande vikten. (Socialstyrelsen 2011).

Genomsnittligt proteinbehov per dygn

Friska 0,75 – 0,8 g per kg kroppsvikt

Äldre (från 75 år) 0,8-1,2 g per kg kroppsvikt

Sjuka 1,0 - 1,5 g per kg kroppsvikt

Kunskapscentrum geriatrik har utvecklat en kalkylator för uträkning av energi- och proteinbehov.

Till kalkylatorn på Geriatriska kliniken

Kosttillägg
Kosttillägg används som komplement när den vanliga maten inte räcker till, till exempel:

Till patienter som får kost med förändrad konsistens och/eller inte kan äta själva
Vid långvarig sjukdom, malnutrition och malabsorption
Vid sjukdomstillstånd som medför ökat behov, ex brännskada, cancer, KOL, infektionssjukdom, neurologisk sjukdom och efter stora kirurgiska ingrepp.

Med kosttillägg avses här energi- och proteinrika drycker från nutritionsföretag. Kosttilläggen ges enligt måltidsordning för respektive kost eller dosering enligt ordination av dietist. De ska vanligen ges mellan målen för att inte konkurrera med maten, men undantag kan finnas. De drickfärdiga kosttilläggen är vanligast förekommande. De finns i många olika smaker och delas in i icke-klara och klara kosttillägg.

Icke-klara (mjölklika) kosttillägg
Icke-klara kosttillägg finns med varierande energi- och proteininnehåll, med och utan fiber. För flertalet patienter med problem att tillgodose energi- och proteinbehovet ska de extra energi- och proteinrika sorterna övervägas som ett förstahandsalternativ.
Klara (saftlika) kosttillägg
Dessa kosttillägg är fettlåga och innehåller mindre protein än de icke-klara kosttilläggen. Klara kosttillägg finns med olika smaker och kan ges som mellanmål eller som måltidsdryck, då de ger något mindre mättnad än icke-klara kosttillägg. De ska dock aldrig användas som enda energi- eller näringskälla.
Berikning
Berikningsprodukter används för att öka energi- och näringsinnehållet i mat och dryck utan att portionsstorleken ökas. Berikningsprodukter finns i både pulver och flytande form och har ett varierande innehåll av energi, fett, kolhydrater, protein, vitaminer och mineraler. Vilken berikningsprodukt som väljs beror på patientens behov och vilka livsmedel eller maträtter som ska berikas. Vanligtvis används de för att öka energi- och/eller näringsinnehållet i till exempel drycker, fil, gröt och soppor.
Energimoduler
Energimoduler består vanligen av en fettemulsion eller kolhydratlösning. De är mycket energitäta lösningar som ges i små mängder flera gånger per dag. Energimoduler ger inget eller ytterst lite protein, vitaminer eller mineraler.

Bra att tänka på

Innan ordination av kosttillägg är det viktigt att göra en beräkning av patientens energibehov och energiintag med hjälp av mat- och vätskeregistrering.
Ev kan patientens energi- och näringsintag förbättras genom att ändra kosttyp och/eller konsistens.
Förstärk måltiderna med energirika drycker och energirika mellanmål.
För att kosttilläggen ska smaka bra, bör de serveras kalla, eventuellt med en isbit.
Häll upp lämplig mängd i ett trevligt glas.
Kosttillägg med smak av kaffe, kakao och naturella kan serveras varma. Värm i kopp eller glas i mikrovågsugn (bör inte koka).
Låt ej serverat/öppnat kosttillägg stå framme i rumstemperatur, framförallt på grund av risk för bakterietillväxt.
För patienter med diabetes som ordinerats kosttillägg rekommenderas icke-klara kosttillägg med lågt kolhydratinnehåll (högst 13 g/100 ml). Vid svårreglerat blodsocker bör en mindre mängd (1 dl) serveras åt gången. Viktigt att blodsockret följs regelbundet och att den medicinska behandlingen justeras vid behov.

Kontakta dietist för hjälp med individuell anpassning och ytterligare information.

Kapitel 4 - Måltidsordning och praktiska råd för måltiderna

Måltidsordning och praktiska råd kring måltiderna
Måltidsordning och praktiska råd kring måltiderna

Måltiderna ska fördelas jämnt över en så stor del av den vakna tiden på dygnet som möjligt. Tre huvudmål och tre mellanmål rekommenderas.
Motiven till dessa rekommendationer är följande:
- De flesta patienter är vana vid en måltidsordning med frukost, lunch, middag samt mellanmål.
- Patienter på sjukhus har ofta nedsatt aptit och kan få svårt att tillgodose det totala energi- och näringsbehovet om måltiderna är få och/eller kommer för tätt.
- Nattfastan bör inte överskrida 10-11 timmar.
- Mellanmålen är lika viktiga som huvudmålen och nödvändiga för att patienten ska täcka sitt energibehov.
- Den rekommenderade måltidsordningen är fördelaktig för en god kontroll av blodsocker, blodfetter och för att behålla kroppsvikten på önskad nivå.

Information mellan vårdpersonal och patient

Information mellan vårdpersonal och patient

Maten är en viktig del av vården och personalen skall fråga patienten om hens vanor och önskemål. Personalen är skyldig att informera om tid och plats för måltider, var det finns uppgift om veckans meny, valmöjligheter av ill exempel bröd, pålägg, dryck, portionsstorlek samt alternativ till frukost, lunch och middag. Patienten behöver också veta att det går att få något att äta utanför ordinarie måltidstider och eventuellt få önskekost.
Om intaget av mat och dryck registreras, behöver patienten få information om varför och hur detta sker.
Förberedelser inför måltiden
Förberedelser inför måltiden

För att optimera och stimulera patienten att äta, kan personalen behöva:
- Öppna fönstret och vädra rummet
- Ställa i ordning och torka av matbordet eller sängbordet
- Ge patienten möjlighet att tvätta händerna
- Hjälpa patienten att hitta en bekväm sittställning, framförallt om maten serveras vid sängbordet
- Ge patienterna möjlighet att sitta i mindre grupper och få sällskap av varandra
Servering av maten
Servering av maten

Presentera gärna menyn för patienten inför serveringen. Det är speciellt viktigt för patienter som får konsistensanpassad kost och för dem med ex. synnedsättning.
Låt patienten äta i sin egen takt. Anpassa livsmedel, portionsstorlek, konsistens etc till patientens behov och önskemål. Om patienten lämnar kvar mat på tallriken, fråga alltid varför.

Många patienter behöver hjälp inför måltid med till exempel att:
- Breda ut servetten
- Öppna förpackningar (margarin, sylt, senap och så vidare)
- Skära sönder helt kött
- Hälla mjölk över gröten
- Bre smörgåsen
- Få lämpliga hjälpredskap, som pipmugg, tallrik med pet-emot-kant och ätredskap
- Vid synskada behöver patienten få veta var på tallriken de olika komponenterna finns.
Personlig äthjälp och hjälpmedel

Personlig äthjälp och hjälpmedel

Att hjälpa någon att äta kräver en stark känsla för patientens integritet och för bibehållen värdighet och välbefinnande. Kontakt och kommunikation är viktigt när normala samtal inte fungerar, t ex om patienten har afasi, lider av demens- eller psykisk sjukdom.
Medhjälparen måste vara lyhörd och på olika sätt försöka få klarhet i varför en patient inte vill äta. Orsaken till matvägran kan vara: tugg eller sväljningssvårigheter, motvilja mot serverad maträtt, depression eller tarmbesvär.

Har patienten nedsatt ork, kan det vara bra att vila en stund före måltiden. Behöver patienten matas kan matningstiden ibland bli så lång att maten behöver värmas på igen.

Måltidssituationen för patienter med demenssjukdom kan underlättas om distraherande och onödiga föremål på bordet tas bort. Att skapa kontrast mellan mat och tallrik och mellan tallrik och bord kan underlätta också för patienter med synnedsättning.

Sittställningen

Sittställningen är mycket viktig. En bra sittställning är viktig både för den patient som äter själv och för den som matas. Om man inte sitter bra kanske man inte heller orkar eller kan äta. Det är viktigt att man sitter stadigt och har fötterna i golvet. Om man sitter rakt eller lite framåtböjd underlättar det sväljningen. Armarna på bordet ger lite extra stöd.

Hjälpmedel

Har man svårt att hantera vanliga bestick, tallrik och glas finns det särskilda hjälpmedel.

En bit ”antihalk” under bricka eller tallrik kan underlätta för att de ska hållas på plats. Ev kan en ny oanvänd wettex-duk, som fuktats och vridits ur ha samma effekt.

Det finns specialbestick med olika tjocklek på skaften, sådana som är lätta för den som är svag i händerna och tunga för dem som skakar eller darrar. Att använda en tesked kan fungera för en del. Det finns särskilda bestick för personer med en-handsfunktion eller andra rörelseinskränkningar och särskilda matningsbestick.

Tallrik med pet-emot-kant, förhöjd kant eller en vanlig djup tallrik kan underlätta för den som till exempel bara har en hand att äta med.

Det finns glas i plast, som är lättare, och glas med greppvänlig fot, olika sorters bägare, små muggar etc som kan underlätta drickandet.

Arbetsterapeuten kan hjälpa till med både utprovning av äthjälpmedel, aktuellt sortiment och hjälp med träning av patientens finmotorik.
Råd vid aptitlöshet
Råd vid aptitlöshet
- Beställ e-kost till patienter som äter för lite
- Kontrollera att patienten får rätt konsistens på maten
- Anpassa portionsstorleken och kontrollera att det inte ligger för mycket mat på tallriken
- Servera fler små måltider
- Låt patienten äta när hen vill (till exempel tidigt morgonmål eller nattmål)
- Kontrollera att maten ser aptitlig och tilltalande ut vid serveringen
- Låt inte varm mat stå och bli kall. Servera vid lägst 60°. (Färdiglagad mat får varmhållas högst 2 timmar.)
Tänder och munhygien

Tänder och munhygien

Bra tänder och/eller fungerande protes är förutsättningar för att kunna äta. Matvägran, viktnedgång och ensidigt kostval kan bero på dåliga tänder och illasittande proteser. Naturligt gäller detta oftare äldre patienter. Äldre kan inte alltid beskriva sina tand- eller munbesvär och därför är det viktigt att vårdpersonalen uppmärksammar dålig munhälsa.

Svampinfektioner och muntorrhet kan leda till ätsvårigheter och undernäring.
Vissa sjukdomar och mediciner kan relativt snabbt leda till kariesangrepp även hos den som haft friska tänder. De munvårdande insatserna måste också förstärkas hos patienter som äter energität kost med många små måltider.
Exempel på patientgrupper som behöver uppmärksammas är bland annat patienter med stroke, Parkinsons sjukdom, demens, depression, nedsatt immunförsvar, dysfagi och de patienter som intar många mediciner.
Muntorrhet

Muntorrhet

För att motverka muntorrhet kan man dels försöka stimulera salivutsöndringen och dels kompensera för salivbrist med saliversättningsmedel och vätskerik mat. Servera gärna mycket sås som underlättar sväljning och minskar risken för att maten fastnar i matstrupen. Att dricka mycket är också viktigt.

Salivstimulerande livsmedel är salt, ättika, citrusfrukter och syrliga bär. Inled gärna måltiden med en bit inlagd sill och komplettera huvudrätten med inlagda rödbetor, gurka eller lingonsylt. Avsluta med en syrlig efterrättskräm på rabarber eller krusbär.

Att tugga och suga är salivstimulerande. Det finns sockerfria, salivstimulerande tabletter på apoteket. Att suga i sig dryck genom sugrör och suga på syrliga karameller är andra bra metoder.

Är salivsekretionen helt utslagen hjälper det inte att försöka stimulera med smakrika livsmedel. Då är det bättre att skölja munnen med någon av de konstgjorda saliver som finns på apotek.
Illamående och kräkningar
Illamående och kräkningar

Vissa sjukdomar och medicinska behandlingar kan ge upphov till illamående och kräkningar. Det kan tyckas att den som mår illa borde låta bli att äta och det kan kanske gå för en dag, men inte under längre tid. Lite mat tillförd i lugn takt minskar risken för kräkningar. Det går att vara både hungrig och illamående samtidigt och en tom magsäck förstärker illamåendet.
Läkemedel som dämpar illamående kan vara till god hjälp.

När illamåendet håller i sig längre tid, finns några beprövade råd och åtgärder att följa:
- Vädra rummet för måltid och låt patienten få tvätta händerna och fräscha upp ansiktet.
- Inled måltiden med något torrt, till exempel skorpa, kex eller knäckebröd (utan smör)
- Ge något salt. Salt binder vatten och kan stilla det oroliga maginnehållet, till exempel salta pinnar, salt kex eller kaviar.
- Kalla rätter föredras ofta lättare än varma. Kall mat doftar mindre.
- Kokt mat är lättare att tåla än stekt och fet mat.
- Bättre att dricka mellan måltiderna än till maten. Servera drycken lite i sänder och ofta. Lämpliga drycker är mineralvatten, klara läskedrycker, iste och buljong.
- Vila i halvsittande ställning efter maten minskar risken för uppstötningar.

Kapitel 5 - SNR-kost

Kost till friska, personer med diabetes och vid metabola syndromet, SNR-kost
Kost till friska, personer med diabetes och vid metabola syndromet, SNR-kost

SNR-kosten utgår från de nordiska näringsrekommendationerna (NNR) och passar de patienter som inte har nedsatt aptit eller sjukdom/näringstillstånd som kräver annan kostbehandling och som är normalt fysiskt aktiva. Målsättningen med SNR-kosten är att långsiktigt bidra till god hälsa, stabil vikt och minska risken för kostrelaterade sjukdomar.

SNR-kosten karaktäriseras av
- Grönsaker, kokta och råa, samt frukt
- Fullkornsprodukter
- Fisk 2 – 3 gånger per vecka
- Magra mejerivaror och charkprodukter
- Olja och flytande matfetter i matlagningen
Användning av SNR-kost
SNR-kost är förstahandsval för friska, för patienter med diabetes och patienter med metabola syndromet som har god aptit. Metabola syndromet karaktäriseras av nedsatt glukostolerans, förhöjda blodfettnivåer, högt blodtryck, övervikt och/eller bukfetma.

Observera att personer med diabetes kan ha andra behov och andra sjukdomar som medför försämrad aptit och näringstillstånd där exempelvis A-kost, E-kost, gastropareskost eller proteinreducerad kost kan vara aktuella.

Fördelningen av energigivande näringsämnen
- Protein 15-25 E%
- Fett 25-35 E%
- Kolhydrater 45-55 E%
Energinivåer
SNR-kosten kan beställas i tre energinivåer:

1 600 kcal Liten portion (400 kcal)

2 100 kcal Mellan portion (600 kcal)

2 800 kcal Stor portion (800 kcal)

Energinivån baseras för den enskilde patienten på BMI, ålder, fysisk aktivitet, behov av återuppbyggnad med mera. Beräkning av energibehov, se kapitel 3.

Samtliga menyer och recept är näringsberikade.

Vid diabetes krävs kunskap om livsmedel och näringslära för att uppnå förståelse och följsamhet till nutritionsbehandlingen. Alla personer som har diabetes bör därför erbjudas dietistkontakt.

Fett

Fett

Det är viktigt att beakta både kvaliteten och mängden fett. Det gäller särskilt patienter med hyperlipidemi och med diabetes, vilka har en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar.

I SNR-kosten utgör andelen mättat fett och transfettsyror högst 10 E%. De anses ha en kolesterolhöjande effekt. Mättat fett finns främst i animaliska livsmedel som smör, grädde, hårt margarin, ost och feta charkprodukter.

Andelen enkelomättat fett utgör 10-15 E% och fleromättat fett 5-10 E%. Enkelomättat och fleromättat fett finns i mjuka matfetter, flytande margarin och oljor. Även majonnäs, oliver, avokado, mandel, nötter och feta fiskar, som lax, sill och makrill, innehåller enkel- och fleromättat fett.
Kolhydrater
Kolhydrater

Kolhydrater utgörs av sockerarter, stärkelse och kostfiber. Sockerarterna och stärkelse bryts i kroppen ner till glukos.
Kostfibrerna når tjocktarmen i stort sett oförändrade. Fibrerna indelas i gelbildande fiber (lösliga) och icke gelbildande fiber (olösliga).
- Fullkornsprodukter baserade på hela spannmålskärnor ger lägre blodsockersvar än motsvarande produkter baserade på malda.
- Rotfrukter, baljväxter och grönsaker samt fullkornsprodukter ger även bra mättnad och har positiva effekter på blodsocker och kolesterol.
- Potatis, ris och pasta utgör som regel stommen i måltiden och mängden är beroende av energibehovet.
- Frukt och bär ingår till mellanmål och som efterrätt. 2-3 frukter fördelat över dagen rekommenderas. 2 dl bär motsvarar en frukt.
Rekommenderad mängd kostfiber för vuxna är 25 – 35 g /dag.

Mjölk, fil och yoghurt innehåller mjölksocker (laktos). En lämplig mängd är 2 dl/serveringstillfälle. Det är viktigt att fördela intaget över dagen.

Drycker som inte innehåller någon energi kan drickas fritt, till exempel vatten, mineralvatten, buljong, kaffe och te. Lightsafter och lightläskedrycker som innehåller högst 0,5 g kolhydrater/100 ml påverkar inte blodsockret. Juice, ProViva och sötade drycker höjer blodsockret snabbt och är därför inte lämpliga vid diabetes.

En liten mängd tillsatt socker, till exempel i en efterrätt, kan ingå i en måltid utan att det påverkar blodsockret nämnvärt.
Sötningsmedel
Sötningsmedel

Sötningsmedel som är energifria, påverkar inte blodsockret och kan vid behov användas för att söta till exempel kaffe/te, gröt,fil.

Sötningsmedel som inte påverkar blodsockret är:

Sackarin Cyklamat

Aspartam Acesulfam K

Aspartam acesulfamsalt Steviolglykosider

Sockeralkoholer som påverkar blodsockret, är bland annat:
- Xylitol
- Mannitol
- Isomalt
- Lycasin
- Maltitol
- Sorbitol
- Hydrerad stärkelsesirap
Sockeralkoholer finns i ”sockerfritt” godis, tuggummi, tabletter, i vissa”dietprodukter”, till exempel sylt, saft, glass, kakor samt i läkemedel.
Energivärdet är ca 2,4 kcal/g.

Sockeralkoholer är laxerande och gasbildande i höga doser.
Vid dålig aptit

Vid dålig aptit

För personer med diabetes som har dålig aptit och försämrat nutritionstillstånd prioriteras energibehovet. Beställ A-kost eller E-kost som innehåller en större andel fett och en mindre mängd fiber. Undvik lättprodukter. För förslag på ytterligare åtgärder, läs under kap 3 och 4.

Kapitel 6 - Allmän kost för sjuka, A-kost

Allmän kost för sjuka, A-kost
Allmän kost för sjuka, A-kost

Allmän kost för sjuka

A-kosten är grundkosten för de flesta sjuka utan behov av special kost.
Vid sjukdom är aptiten ofta nedsatt och samtidigt kan näringsbehovet vara ökat. A-kosten är tänkt att förebygga att undernäring utvecklas.

Sjuka människor har ofta andra näringsbehov än friska på grund av en eller flera av följande faktorer:
- Försämrad nedbrytning och/eller upptagningsförmåga
- Ökade förluster via tarm, njurar och hud
- Minskad syntes av vävnadsbeståndsdelar (anabolism)
- Ökad nedbrytning av cell- och vävnadsbeståndsdelar (katabolism).
När aptiten är dålig behöver maten utformas så att nödvändiga näringsämnen ryms i en mindre mängd mat.

Fördelning av energiprocent (E%) i A-kost

Fett 35-40 E%, varav högst 10 E% mättat fett

Protein 20-25 E%

Kolhydrater 40-45%

Fett ökar energitätheten och A-kosten innehåller därför en relativt hög energiprocent fett. Fettkvaliteten är lika viktig för sjuka som för friska och man eftersträvar därför en hög andel omättat fett och max 10 % mättat fett.

Vid sjukdom är proteinbehovet ofta förhöjt och kravet på ökad näringstäthet behövs även för protein.

En minskad andel kolhydrater (bröd, potatis, ris, pasta och grönsaker) minskar matens volym och möjliggör att patienten orkar äta upp maten. Andelen kostfiber blir därmed lägre än rekommendationen enligt NNR.

Alla menyer och recept är näringsberäknade.

Vitaminer och mineraler

Innehållet av vitaminer, mineraler och spårämnen motsvarar nordiska näringsrekommendationer, NNR.
Vid lägre energiintag, mindre än 1600 kcal, rekommenderas ett dagligt tillskott av en multivitamin- och mineraltablett.

Mat till sjuka bör individanpassas så långt det är möjligt. Ett större utbud av maträtter ökar möjligheten att patienten hittar mat som hen känner igen och kan tänkas äta. För att tillgodose olika patienters önskemål, finns därför minst två alternativa rätter, både till lunch och middag. Den Lakto- ovo-vegetariska kosten har samma energifördelning som A-kosten och kan också vara ett alternativ.

Mellanmål

Mellanmålen har stor betydelse för att det total intaget av energi- och näringsämnen ska täckas. Andelen energi från mellanmålen behöver individanpassas och kan behöva uppgå till 30-40 % av det totala energibehovet.

Energinivåer

För att tillgodose olika patienters energibehov, finns kosten i tre energinivåer:

1600 kcal liten portion (400 kcal)

2100 kcal mellan portion (600 kcal)

2800 kcal stor portion (800 kcal)

Ordination av energinivå ska baseras på patientens BMI, ålder, aktivitet, behov av återuppbyggnad etc. Se kapitel 3 Nutritionsbedömning.

Kost för äldre

Kost för äldre

Maten är en mycket viktig del av den totala behandlingen och omvårdnaden av den äldre patienten. Äldre uppskattar ofta sådan mat de känner igen, som vanlig husmanskost. Genom att det finns alternativa rätter, där ett av alternativen är mer anpassat till de äldres tycke och smak, behövs ingen speciell kost till äldre.

För friska äldre personer gäller i stort samma näringsrekommendationer som för friska medelålders med undantag för protein och vitamin D som äldre behöver mer av. Energibehovet minskar dock med stigande ålder hos de flesta. Till en mindre del beror detta på en minskad basalmetabolism och till en större del på minskad fysisk aktivitet. Behovet av näringsämnen är dock allmänt sett minst lika stort som tidigare i livet. Därför är kravet på matens näringstäthet extra viktig för äldre personer. Det är speciellt viktigt att tillgodose äldres behov av protein, kalcium, vitamin C och D.

Många äldre har på grund av sjukdom eller ätproblem, svårigheter att äta tillräcklig mängd mat och behöver E-kost, energi- och proteintät kost. Många behöver också konsistensanpassad mat.
Undernäring hos äldre
Undernäring hos äldre

Undernäring hos äldre är ett allvarligt tillstånd. Studier visar att BMI under 23 hos äldre är kopplat till ökad dödlighet. BMI mellan 25 och 30, som motsvarar övervikt hos yngre och medelålders personer, är det optimala intervallet förenat med långt liv hos äldre. Det är därför viktigt att tidigt identifiera vilka patienter som är i riskzon för undernäring eller som är undernärda. Förutom att beräkna patientens BMI måste vårdpersonalen fråga patienten om ofrivillig viktförlust och ätproblem.
För personer 70 år och äldre räknas BMI 22 och lägre som undervikt. Förslag till normalviktsområde för äldre är BMI 23 – 29.

Undernäring beror ofta på flera olika faktorer
- Dålig aptit i samband med sjukdom och ett minskat matintag
- Ökat behov och nedbrytning av kroppsvävnader på grund av sjukdom, infektion, inflammation mm
- Funktionsnedsättningar som försvårar ätandet
Sjukdomar som på sikt kan leda till undernäring
- Hjärt- och lungsjukdomar
- Cancer
- Demens
- Depression
- Stroke
- Neurologiska sjukdomar, t ex Parkinsons sjukdom och ALS
- Infektioner
- Njursvikt
Besvär som påverkar aptiten och och matintaget negativt
- Nedsatt ork
- Försämrad smak- och luktupplevelse
- Nedsatt syn
- Dåligt mun- och tandstatus
- Tugg- och sväljningssvårigheter
- Tidig mättnadskänsla
- Motoriska svårigheter
- Läkemedelsbiverkningar (äldre har ofta många olika läkemedel).
- Förstoppning.
- Dålig sittställning
Det är viktigt att registrera aktuell vikt och följa viktutvecklingen för att kunna kontrollera om insatta nutritionsåtgärder får önskad effekt. Mellanmål är speciellt viktiga för den som äter lite. Kosttillägg (se kapitel 3) är naturligtvis bra, men den vanliga maten kan fungera lika bra.

Gå gärna in på Kunskapsbanken, Geriatriskt utvecklingscentrum, Skånes universitetssjukhus Malmö, www.kcgeriatrik.se och läs mer om åldrandets sjukdomar, sårvård, fall och nutrition för äldre.

Kapitel 7 - Kost för barn och ungdom

Kost för barn och ungdom

Kost för barn och ungdom

Kost för barn och ungdom är en grundkost för inneliggande barn över 1 år. Mat till sjuka barn bör individanpassas så mycket som möjligt. I många situationer får man ge avkall på näringskraven för att barnen överhuvudtaget ska äta. Att barnen äter är viktigare än vad och när.

Mat till barn under 1 år, ombesörjs av avdelningspersonalen som tillhandahåller modersmjölksersättning, välling, barnmatsburkar etc.

För att tillgodose barnens energibehov serveras grundkosten tre olika energinivåer:

1 600 kcal Liten portion (400 kcal)

2 100 kcal Mellan portion (600 kcal)

2 800 kcal Stor portion (800 kcal)

Ordination av lämplig energinivå utgår från bland annat barnets viktutveckling, längd, ålder, sjukdom. Se kapitel 2.

Kapitel 8 - Energi- och proteintät kost, E-kost

Energi- och proteintät kost, E-kost

Energi- och proteintät kost, E-kost

E-kosten är avsedd för patienter som är undernärda eller i riskzonen för att utveckla undernäring i kombination med dålig aptit och/eller för patienter med ett högt energi- och proteinbehov. Ordination av E-kosten förutsätter en individuell bedömning av patientens näringstillstånd och näringsbehov.

E-kosten bygger på en liten volym med en hög energi- och näringstäthet. En portion E-kost, motsvarar volymmässigt en halv portion A-kost. Till middag och kvällsmat serveras både en liten förrätt och en dessert. Mellanmålen är extra viktiga för att energi- och näringsbehovet ska bli tillgodosett.

E-kosten finns i tre energinivåer; 1600 kcal, 2100 kcal och 2800 kcal.

Energifördelning

Protein 20 – 25 E%

Fett 40 - 50 E%

Kolhydrater 25 – 35 E%

Vid flertalet sjukdomstillstånd finns ett ökat proteinbehov. Med ett proteinintag på 1,2 – 1,5 g /kg kroppsvikt och dygn kan troligen förlust av cellvävnad minskas vid vissa undernäringstillstånd.

En hög andel fett är nödvändig för att öka energitätheten och minska volymen.

En lägre andel kolhydrater och fiber är nödvändig för att uppnå en minskad volym.

Patienter i behov av E-kost och med nedsatt aptit har ofta ett lågt intag av vitaminer och mineraler på grund av ensidigt och otillräckligt intag. Därför är det befogat med ett dagligt tillskott av en multivitamin- mineraltablett.

Kosttillägg
Kosttillägg

Kosttillägg används som komplement när den vanliga maten inte räcker till.
- Till patienter som får kost med förändrad konsistens och/eller inte kan äta själva
- Vid långvarig sjukdom, malnutrition och malabsorption
- Vid sjukdomstillstånd som medför ökat behov, ex brännskada, cancer, KOL, infektionssjukdom, neurologisk sjukdom och efter stora kirurgiska ingrepp.
Med kosttillägg avses här energi- och proteinrika drycker från nutritionsföretag. Kosttilläggen ges enligt måltidsordning för respektive kost eller dosering enligt ordination av dietist. De ska vanligen ges som mellanmål för att inte konkurrera med maten, men undantag kan finnas. De drickfärdiga kosttilläggen är vanligast förekommande. De finns i många olika smaker och delas in i icke-klara och klara kosttillägg.

Icke-klara (mjölklika) kosttillägg

Icke-klara kosttillägg finns med varierande energi- och proteininnehåll, med och utan fiber. För flertalet patienter med problem att tillgodose energi- och proteinbehovet ska de extra energi- och proteinrika sorterna övervägas som ett förstahandsalternativ.

Klara (saftlika) kosttillägg

Dessa kosttillägg är fettlåga och innehåller mindre protein än de icke-klara kosttilläggen. Klara kosttillägg finns med olika smaker och kan ges som mellanmål eller som måltidsdryck, då de ger något mindre mättnad än icke-klara kosttillägg. De ska dock aldrig användas som enda energi- eller näringskälla.

Berikning

Berikningsprodukter används för att öka energi- och näringsinnehållet i mat och dryck utan att portionsstorleken ökas. Berikningsprodukter finns i både pulver och flytande form och har ett varierande innehåll av energi, fett, kolhydrater, protein, vitaminer och mineraler. Vilken berikningsprodukt som väljs beror på patientens behov och vilka livsmedel eller maträtter som ska berikas. Vanligtvis används de för att öka energi- och/eller näringsinnehållet i t.ex drycker, fil, gröt och soppor.

Energimoduler

Energimoduler består vanligen av en fettemulsion eller kolhydratlösning. De är mycket energitäta lösningar som ges i små mängder flera gånger per dag. Energimoduler ger inget eller ytterst lite protein, vitaminer eller mineraler.

Bra att tänka på
- Innan ordination av kosttillägg är det viktigt att göra en beräkning av patientens energibehov och energiintag med hjälp av mat- och vätskeregistrering.
- Ev kan patientens energi- och näringsintag förbättras genom att ändra kosttyp och/eller konsistens.
- Förstärk måltiderna med energirika drycker och energirika mellanmål.
- För att kosttilläggen ska smaka bra, bör de serveras kalla, ev med en isbit.
- Häll upp lämplig mängd i ett trevligt glas.
- Kosttillägg med smak av kaffe, kakao och naturella kan serveras varma. Värm i kopp eller glas i mikrovågsugn (bör inte koka).
- Låt ej serverat/öppnat kosttillägg stå framme i rumstemperatur, framförallt pga risk för bakterietillväxt.
- För patienter med diabetes som ordinerats kosttillägg rekommenderas icke-klara kosttillägg med lågt kolhydratinnehåll (högst 13 g/100 ml). Vid svårreglerat blodsocker bör en mindre mängd (1 dl) serveras åt gången. Viktigt att blodsockret följs regelbundet och att den medicinska behandlingen justeras vid behov.
Kontakta dietist för hjälp med individuell anpassning och ytterligare information.

Kapitel 9 - Kost med anpassad konsistens

Tugg- och sväljsvårigheter, även kallat dysfagi, kan förekomma vid en rad olika tillstånd som till exempel stroke, neurologiska sjukdomar, demens och tumörer i huvud- och halsområdet. Dysfagi kan drabba olika faser av sväljningsprocessen, samt vara av olika grad, men medför ofta att måltiderna blir tidskrävande. Detta kan resultera i att man inte orkar och hinner äta så många måltider som behövs. Aptiten blir ofta sämre när man inte längre kan äta som man brukar. Det blir svårare att täcka energi- och näringsbehovet och det är vanligt att man tappar i vikt och risken för undernäring ökar. Det kan även finnas risk för felsväljning, vilket kan leda till kvävningsanfall och lunginflammation.

Det är viktigt att man får individuella råd om lämplig kostkonsistens utifrån de sväljsvårigheter man har. Dysfagilogoped är specialist på sväljningen och kontaktas för bedömning och råd kring lämplig konsistens på mat och dryck. Dietistkontakt är viktig för råd kring hur man praktiskt tillreder konsistensanpassad mat samt hur man kan göra maten mer energi- och näringsrik för att motverka viktnedgång och undernäring.

De olika konsistenserna som man kan bli rekommenderad är:

Grov paté
Timbal
Gelé
Flytande

Definition av konsistensanpassade koster inom Region Skåne.

Grov patékost

Grov paté kan beskrivas som en mjuk och sammanhållen kost som går att mosa med gaffel. Sammanhållen innebär att ingen del av kosten består av små, lösa partiklar, utan hålls ihop av till exempel äggstanning eller sås. Kosten är lämplig för patienter med lätta till måttliga tugg- och sväljsvårigheter, motoriska problem och orkeslöshet. Köttfärslimpa eller hel kokt fisk, hel eller pressad potatis samt grov grönsakspaté eller väl kokta grönsaker är exempel på lämplig mat. För att underlätta sväljningen är det viktigt att servera rikligt med trögflytande sås. Efterrätt kan vara ostkaka eller delad, mjuk, konserverad frukt med vispgrädde.

Frukost

Frukostalternativ är till exempel havregrynsgröt, rågflingegröt, mannagrynsgröt, trögflytande välling, fil, yoghurt, äggröra. Smörgås med mjukt pålägg som äggkräm (hårdkokt ägg som mixas eller slätmosas med grädde och smaksätts med t.ex. kaviar eller valfri krydda), leverpastej, makrill i tomatsås, keso eller liknande går bra. Brödet ska vara utan hela korn och serveras utan kanter. Smörgåsen kan behövas delas i små bitar.

Mellanmål

Mellanmål kan vara smörgås enligt ovan, delad mjuk konserverad frukt med vaniljkvarg, nyponsoppa med glass, risgrynspudding, rulltårta med gräddklick eller hemmagjord smoothie. Det finns även färdiga produkter berikade med extra energi och protein, till exempel Liva fruktdrycker, GoVital soppa, Protino eller Skee-is.

Ofta har patienter som behöver konsistensanpassad kost svårt att tillgodose sitt behov av energi och näring. Om maten delas upp på flera, mindre måltider blir måltiderna inte så tröttande och då blir det lättare att få i sig tillräckligt. Utöver frukost, lunch och middag behöver man erbjuda flera mellanmål utspridda över dygnet.

Energi- och proteinrik mat

Maten behöver vara energi- och proteinrik. Energiinnehållet i maten kan ökas genom att tillsätta extra fett. Använd livsmedel med hög fetthalt och tillsätt feta produkter som grädde, crème fraîche, olja, smör eller margarin till måltiden. Dessa kan till exempel användas till sås, hällas över grönsaker eller blandas i gröt eller filmjölk. Välj också proteininnehållande produkter som mjölk, yoghurt, kvarg, ägg, leverpastej eller makrill i tomatsås. Ofta behöver man komplettera kosten med kosttillägg och/eller berikningsprodukter.

Dryckers konsistens

Vid sväljsvårigheter behöver ofta konsistensen på dryck anpassas. Det är vanligt att man rekommenderas kolsyrad eller trögflytande dryck. Kolsyrad dryck kan förbättra sväljfunktionen för många genom att sväljningen initieras snabbare med följd att risken för felsväljning minskar. Kolsyrad dryck kan också hjälpa till att rensa svalget från eventuella matrester efter sväljning. För patienter med ofullständiga sväljningsrörelser kan dock kolsyrad dryck vara olämpligt och det är därför viktigt med en individuell utprovning. För patienter som rekommenderats trögflytande dryck kan förtjockningsmedel användas för att uppnå rätt konsistens. För de allra flesta räcker det med att eftersträva konsistens som nyponsoppa medan endast ett fåtal behöver tjockare konsistens.

Individuella kostråd

Individuellt utformade kostråd är ofta nödvändigt och ges av logoped och dietist.

Förslag på måltider

Förslag på hur en dag skulle kunna se ut. Observera patientens individuella behov av energi, protein och vätska.

Frukost:	1 dl havregrynsgröt berikad med en klick matfett 1/2 smörgås utan kanter med matfett, äggkräm 1 dl juice*
Mellanmål:	1 dl energi- och proteinrikt kosttillägg*
Lunch:	1 portion grov paté med dessert 1 dl lingondricka*
Mellanmål:	1 bit rulltårta med gräddklick 1 dl kaffe*
Middag	1 portion grov paté med dessert 1 dl mjölk*
Mellanmål:	1/2 smörgås utan kanter med matfett, leverpastej 1 dl nyponsoppa*
Sent kvällsmål:	1 dl energi- och proteinrikt kosttillägg*

*Observera patientens individuella behov av konsistens på dryck.

Timbalkost

Timbalkost kan beskrivas som en mjuk, genomgående slät och sammanhållen kost. Timbaler är omelettliknande i konsistensen och görs av släta puréer som blandas med ägg, mjölk, stärkelse och kryddor och som sedan gräddas. Släta eller slätmixade livsmedel t.ex. potatismos eller grönsakspuré kan också ingå om man är ordinerad timbalkost. Kosten är lämplig vid uttalade tugg- och sväljsvårigheter. Kött- eller fisktimbal, potatismos, pressad potatis, slät grönsakstimbal och grönsakspuré är exempel på lämplig mat. För att underlätta sväljningen är det viktigt att servera rikligt med trögflytande sås. Efterrätt kan vara fruktfromage eller slät kräm med grädde.

Frukost

Frukostalternativ är till exempel mannagrynsgröt, mixad havregrynsgröt (ej fiberhavregryn), trögflytande välling, fil och yoghurt utan bitar. Smörgås är i de flesta fall olämpligt när man är ordinerad timbalkost. Vissa patienter kan äta smörgåsrån med bredbart pålägg (mjukost, leverpastej, kaviar eller liknande) då dessa smälter i munnen. Logoped bedömer detta i varje enskilt fall. Mjuka släta pålägg kan ätas även utan smörgåsrån och är en viktig källa till både energi och protein. Bra varianter är löskokt ägg, äggkräm (hårdkokt ägg som mixas eller slätmosas med grädde och smaksätts med t.ex. kaviar eller valfri krydda), slät hummus, leverpastej, avokado.

Mellanmål

Mellanmål kan vara vaniljkvarg med slät fruktpuré, äggkräm, mannagrynspudding eller hemmagjord slätmixad smoothie. Det finns även färdiga produkter berikade med extra energi och protein, t.ex. Liva fruktdrycker, GoVital soppa, Protino eller Skee-is.

Ofta har patienter som behöver konsistensanpassad kost svårt att tillgodose sitt behov av energi och näring. Om maten delas upp på flera, mindre måltider blir måltiderna inte så tröttande och då blir det lättare att få i sig tillräckligt. Utöver frukost, lunch och middag behöver man erbjuda flera mellanmål utspridda över dygnet.

Energi- och proteinrik mat

Maten behöver vara energi- och proteinrik. Energiinnehållet i maten kan ökas genom att tillsätta extra fett. Använd livsmedel med hög fetthalt och tillsätt feta produkter som grädde, crème fraîche, olja, smör eller margarin till måltiden. Dessa kan t.ex. användas till sås, hällas över grönsakspuré eller blandas i gröt eller filmjölk. Välj också proteininnehållande produkter som mjölk, yoghurt, kvarg, ägg, leverpastej, laxpastej eller hummus. Ofta behöver man komplettera kosten med kosttillägg och/eller berikningsprodukter.

Dryckers konsistens

Vid sväljsvårigheter behöver ofta konsistensen på dryck anpassas. Det är vanligt att man rekommenderas kolsyrad eller trögflytande dryck. Kolsyrad dryck kan förbättra sväljfunktionen för många genom att sväljningen initieras snabbare med följd att risken för felsväljning minskar. Kolsyrad dryck kan också hjälpa till att rensa svalget från eventuella matrester efter sväljning. För patienter med ofullständiga sväljningsrörelser kan dock kolsyrad dryck vara olämpligt och det är därför viktigt med en individuell utprovning. För patienter som rekommenderats trögflytande dryck kan förtjockningsmedel användas för att uppnå rätt konsistens. För de allra flesta räcker det med att eftersträva konsistens som nyponsoppa medan endast ett fåtal behöver tjockare konsistens.

Individuella kostråd

Individuellt utformade kostråd är ofta nödvändigt och ges av logoped och dietist.

Förslag på måltider

Förslag på hur en dag skulle kunna se ut. Observera patientens individuella behov av energi, protein och vätska.

Frukost:	1,5 dl slät yoghurt berikad med skvätt vispgrädde 1 löskokt ägg 1 dl juice*
Mellanmål:	1 dl energi- och proteinrikt kosttillägg*
Lunch:	1 portion timbal med dessert 1 dl lingondricka*
Mellanmål:	1,5 dl vaniljkvarg med fruktpuré
Middag:	1 portion timbal med dessert 1 dl mjölk*
Mellanmål:	1 Mannafrutti Befintlig sylt innehåller bitar av bär och ersätts därför med äpplemos/slät fruktpuré
Sent kvällsmål:	1 dl energi- och proteinrikt kosttillägg*

*Observera patientens individuella behov av konsistens på dryck.

Kapitel 10 - Allergikoster

För personer som är allergiska eller överkänsliga mot mat är det viktigt att kunna lita på att maten är säker. En allergisk person som får i sig något hen inte tål, kan drabbas av ett livshotande tillstånd. Allergikosterna hanteras av speciellt utbildad personal och tillagas på avskild plats i köket. Det är därför viktigt att beställa Allergikost och ange vilket/vilka allergen som avses. Även produkter märkta med ”Kan innehålla spår av ..”utesluts eftersom det i dagsläget inte finns gränsvärden för vilka halter som gäller. Sjukhusmaten innehåller generellt inte nötter eller mandel, men vid nöt- eller mandelallergi ska det alltid beställas Allergikost.

Allergikosten har samma energiinnehåll och måltidsordning som A-kosten om inte annat ordinerats. Matsedeln följer A-kosten med utbyte/elimination av det allergena livsmedlet/livsmedlena.

Avdelningspersonalen ansvarar för att måltiderna blir kompletta enligt måltidsordning och matsedel.

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på varje sjukhus.

SABAR kost

SABAR, som är en förkortning av Salicylsyre-, Bensoesyre- och Azofärgämnes Reducerad kost, är avsedd för personer med överkänslighet mot dessa ämnen. Om inget annat anges, innehåller kosten inte heller livsmedel med ”låg halt” av dessa ämnen.

Salicylsyra

Salicylsyra förekommer naturligt, vanligtvis <1 mg/kg, i frukt, bär och kryddväxter, framförallt i lingon, hjortron, plommon och lakrits. Salicylsyra är ej godkänt som livsmedelstillsats i Sverige. Acetylsalicylsyra bryts ner till salicylsyra i kroppen och finns i smärtstillande preparat. Acetylsalicylsyra förekommer inte i livsmedel.

Naturlig förekomst av salicylsyra (värden inom parentes är uppmätta värden)

Hög halt (>5 mg/kg)	Måttligt hög halt (2-5 mg/kg)	Låg halt (0,5-2 mg/kg)
Kryddpeppar (7)	Anis (3)	Aprikoser (1)
Lingon (4-8)	Hjortron (3)	Odon (1)
Oregano (8)	Lakrits (1)	Plommon (1)
		Rosmarin, mald (1)
		Russin (1)
		Timjan (1)

Källa: Livsmedelsverkets allergiinformation.

Bensoesyra

Bensoesyra förekommer naturligt i frukt, bär och kryddväxter, framförallt i lingon, hjortron och tranbär. Bensoesyra, dess salter och estrar, får användas som konserveringsmedel i bland annat desserter, sylt, konfektyr, torkade charkuterier, vissa fiskprodukter, soppor, såser och saft. Förpackade livsmedel som tillförts konserveringsmedlet måste märkas med funktionsnamn och E-nummer eller vedertaget namn på tillsatsen. Beteckningar för bensoesyra är:

E 210 (bensoesyra), E211, E212, E213 (salter av bensoesyra)
E214, E215, E218, E219 (bensoesyraestrar)

Naturlig förekomst av bensoesyra (värden inom parentes är uppmätta värden)

Hög halt (>100 mg/kg)	Måttligt hög halt (20-100 mg/kg)	Låg halt (1-20 mg/kg)
Hjortron (600-900)	Apelsin (20)	A-fil (12)
Lingon (700-2000)	Aprikoser, torkade (25-30)	Anis (2)
Tranbär (upp till 700)	Filmjölk (20-25)	Aprikoser (6)
	Hallon (25)	Bigarråer (3)
	Kardemumma (26)	Champinjoner (2)
	Kefir (25)	Clementiner (5)
	Långfil (20-25)	Créme fraiche (14)
	Lättfil (20-25)	Créme fraiche, lätt (19)
	Lättyoghurt (20-25)	Curry (2)
	Yoghurt (20-25)	Fårost (15)
		Gräddfil (18)
		Honung, svensk (12)
		Jäst, torr (2)
		Kantareller (2)
		Keso (5)
		Klarbär (3)
		Kryddpeppar (16)
		Körsbär (1)
		Lakrits (2-17)
		Mjölk, lätt (2)
		Mjölk, standard (2)
		Moreller
		Odon (6)
		Onaka, filmjölk (10)
		Oregano (12)
		Plommon (6)
		Salvia (1)
		Slånbärssaft (7)
		Smultron (2)
		Solrosfrön (1)
		Timjan (3)

Källa: Livsmedelsverkets allergiinformation.

Azofärgämnen

Azofärgämnen är syntetiskt framställda färgämnen. I Sverige tilläts de tidigare endast i spritdrycker, cocktailbär och stenbitsrom. Sedan maj 1999 har EU:s regler om färgämnen införts även i Sverige. Azofärgämnen får nu användas i nästan alla livsmedel som färgas. Personer med överkänslighet för organiska syror reagerar ofta också för azofärgämnen. Förpackade livsmedel som tillförts färgämnen måste vara märkta med funktionsnamn och E-nummer eller vedertaget namn på tillsatsen.

Beteckningar som är aktuella för azofärgämnen är

E 102 Tartrazin (gult)	E 129 Allurarött AC (rött)
E 110 Paraorange (gult-orange)	E 151 Briljantsvart BN (svart)
E 122 Azorubin (rött)	E 155 Brun HT (brunt)
E 123 Amarant (rött)*	E 180 Litolrubin (rött)**
E 124 Nykockin (rött)

*E 123 får bara användas till fiskrom och till spritdrycker
**E 180 får bara användas till ätbar ostskorpa.
Livsmedel som färgas kan vara drycker (saft får dock inte färgas), glass, konfektyrer, tuggummi, konditorivaror, desserter, sylt, marmelad, soppor, såser, senap, frukt- och grönsaksberedningar, kryddor, snacks och kosttillskott.

Det finns ytterligare ett azofärgämne (E 154, brun FK9) som bara får användas till några speciella livsmedel som inte finns i Sverige.

Följande livsmedel är tillåtna i SABAR-kosten och innehåller inte någon betydande mängd salicylsyra, bensoesyra eller azofärgämnen.

Alla livsmedel ska vara färska eller djupfrysta.

Grönsaker	Alla sorter i ren obehandlad form. Obs! Se upp med svamp.
Frukt och bär	Päron, äpple, banan, björnbär, jordgubbar, krusbär, röda och svarta vinbär, vattenmelon, gröna vindruvor, satsumas, kiwi, ananas, dadlar, mango, nektarin, papaya, passionsfrukt. Nyponsoppa och blåbärssoppa utan konserveringsmedel.
Potatis/rotfrukter	potatis, morötter
Mjölk/ost	högst 0,5 l mjölk (standard/mellan/lätt/mini) och grädde per dag. högst 50 g keso eller 5 skivor mild hårdost per dag. Se upp med syrade mjölkprodukter.
Matfett	alla sorter.
Kryddor	salt, gräslök, dill, persilja, lök, vitpeppar, kummin, rosmarin, sesamfrön.
Kött/fisk/fågel/ägg	alla sorter; färska och djupfrysta. Torkade köttvaror, konserverade hel- och halvfabrikat utan nämnda konserveringsmedel. Obs! Se upp med kylkonserver och blandade produkter.
Bröd och andra spannmålsprodukter	mjöl, gryn, ris, spagetti, makaroner, knäckebröd och mjukt bröd utan nämnda konserveringsmedel. Läs varudeklarationen.
Drycker	vatten, mineralvatten, mjölk (begränsad mängd), kaffe och te. Saft och juice på tillåtna frukter/bär/grönsaker och utan nämnda konserveringsmedel. Undvik kryddte, örtte, och te som är smaksatt med otillåtna frukter och bär samt öl och vin.
Övrigt	socker, sirap, farinsocker, florsocker, bakpulver, jäst, ättika, vinäger, sockerkulör och tomatketchup utan konserveringsmedel. Obs! Se upp med konditorivaror.

Kosten har samma energi- och näringsinnehåll och måltidsordning som A-kosten om inte annat ordinerats. Matsedeln följer A-kosten men anpassas till SABAR-kosten. Köket ansvarar för att maten innehåller lämpliga och tillåtna livsmedel. Avdelningen ansvarar för till exempel mellanmål och dryck.

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på varje sjukhus.

Avdelningspersonalen ansvarar för att måltiderna blir kompletta enligt måltidsordning och matsedel. Patienter som ordineras denna kost ska alltid ha dietistkontakt.

Mjölkproteinfri kost

Mjölkproteinallergi innebär att man inte tål/är allergisk mot proteinet i mjölk. Mjölken innehåller flera proteiner som man kan reagera mot. Reaktionen uppträder efter varierande tid hos olika personer beroende på typ av allergisk reaktion. Symptomen kan komma från någon minut till dagar efter mjölkintag.

Mjölkproteinfri kost innehåller inte mjölk, mjölkprodukter eller livsmedel som innehåller mjölk i någon form. Mjölkfri modersmjölksersättning används vid behov till spädbarn under 6 månader.

Följande ord i innehållsdeklarationen betyder att produkten innehåller mjölk

Mjölk, kärnmjölk, filmjölk, yoghurt	Gräddpulver
Grädde, gräddfil, créme fraiche	Ost
Skummjölkspulver, mjölkpulver, torrmjölk	Keso, Kesella, kvarg
Mesost, messmör	Kasein, natriumkaseinat
Laktos (mjölksocker)	Vassle, vassleprotein
Mjölkprotein, mjölkalbumin	Låglaktos- och laktosfria produkter
Get- och fårmjölk, samt produkter av dessa	Margarin, smör

En del av de mjölkfria ersättningsprodukterna är berikade med kalcium och D-vitamin och används i första hand. Behovet varierar och det kan behövas extra kalcium och/eller D-vitamin.

Mjölkproteinfria produkter baserade på havre, soja, ris och andra mjölkproteinfria produkter

Havrebaserade: dryck, matlagningsgrädde, glass, vaniljsås, smoothie
Sojabaserade: dryck, grädde, yoghurt, glass, crème fraiche, hård- och mjukost, vaniljsås
Risbaserade: dryck (ej till barn under 6 år), grädde, glass
Kokosbaserade: dryck, ost, grädde, fett, olja
Till barn: mjölkfri gröt och mjölkfri välling
Andra produkter: mjölkfritt margarin (bredbart och flytande), vegetabiliskt fett, oljor, kakaosmör, smörarom, mjölksyra och mjölksyrebakterier. Samtliga E-nummer är mjölkfria.

Livsmedel att se upp med: Kryddblandningar, buljongextrakt, buljongfonder, sås- och soppulver, lättmajonnäs, salladsdressingar, maränger, kokosbollar, fromage, riskakor med smaksättning, chips och snacks med smaksättning, ströbröd, nougat och nötkräm.

Kosten har samma energiinnehåll och måltidsordning som A-kosten om inte annat ordinerats. Matsedeln följer A-kosten med utbyte av mjölkproteininnehållande livsmedel till mjölkfria.

Köket ansvarar för att tillagningen blir korrekt. Avdelningspersonalen måste uppmärksamma att patienten serveras rätt dryck och mellanmål.

Måltidsordning för Mjölkproteinfri kost

Frukost:	Havre- eller rågflingegröt och mjölkersättning eller Mjölkfri fil/yoghurt produkt och mjölkfria flingor/müsli eller Mjölkfri välling Smörgåsar med mjölkfritt margarin och köttpålägg Ägg några gånger i veckan Juice Kaffe eller te
Mellanmål:	1 smörgås med mjölkfritt margarin och pålägg, ev mjölkfritt kosttillägg och/eller färsk frukt
Lunch:	Varmrätt inkl. kokt grönsak och/eller sallad Dessert Måltidsdryck: mjölkfri dryck, lättöl, bordsvatten eller måltidsdryck
Mellanmål:	Mjölkfritt vetebröd, skorpor eller smörgås med mjölkfritt margarin och pålägg, eventuellt mjölkfritt kosttillägg och/eller färsk frukt. Kaffe, te eller annan varm eller kall mjölkfri dryck.
Middag:	Varmrätt inkl. kokt grönsak och/eller sallad Måltidsdryck: mjölkfri dryck, lättöl, bordsvatten eller måltidsdryck
Mellanmål:	Smörgåsar med mjölkfritt margarin och pålägg, eventuellt mjölkfritt kosttillägg Kaffe, te eller annan varm eller kall mjölkfri dryck

Avdelningspersonalen ansvarar för att måltiderna blir kompletta enligt måltidsordning och matsedel.

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på varje sjukhus.

Patienter med nydiagnostiserad mjölkproteinallergi skall remitteras till dietist.

Korsreaktioner vid björkpollenallergi
Korsreaktioner vid björkpollenallergi

Vid björkpollenallergi är det vanligt att man reagerar mot frukter och grönsaker som innehåller ämnen som liknar det protein i björkpollen man är allergisk mot. De björkpollenallergiker som inte känner av dessa födoämnen, kan fortsätta att äta dem.

Livsmedel som kan ge symptom
- Hasselnöt, mandel, jordnöt
- Äpple, päron
- Aprikos, persika, nektarin
- Plommon, körsbär
- Jordgubbar
- Kiwi
- Rå morot
- Selleri
- Sojaprotein
- Att skala och hantera rå potatis
Många allergen förstörs av värme. Tillagade grönsaker och frukter samt konserverad frukt går oftast bra att äta.
Skalad frukt kan ibland tolereras eftersom de ämnen man reagerar på, främst sitter under skalet.

Obs! Nötter och mandel kan man reagera på även om de är värmebehandlade.

Kapitel 11 - Mag - tarmkoster

Fettreducerad kost, FR40g

Fettreducerad kost, FR40

Kosten är avsedd för patienter med steatorré (fettdiarré), vid pancreasinsufficiens, efter resektion av tunntarmen, vid skada på tarmen som vid Crohns sjukdom och efter strålbehandling samt vid vissa leversjukdomar.

Vid steatorré minskar upptaget av fettlösliga vitaminer och vissa mineraler, främst magnesium, kalcium och zink. En kost som innehåller 40 g fett per dag kan minska steatorrén och det förbättrar även upptaget av fettlösliga vitaminer och mineraler. För att säkerställa vitamin- och mineralintaget bör ett kosttillskott i tablettform ordineras av läkare. Efter resektion av nedersta delen av tunntarmen krävs alltid extra tillskott av vitamin B12.

Kostens näringsinnehåll stämmer i stort överens med A-kosten med undantag av energifördelning och de fettlösliga vitaminerna. Fett är ett energigivande näringsämne och när fettintaget minskar behövs större mängd av de övriga energigivarna, protein och kolhydrater, vilket medför att maten får en större volym. Berikning med energipulver kan användas för att minska volymen. För patienter med nedsatt aptit eller ett lågt energiintag, kan ett fettlågt kosttillägg behövas. Rådgör med dietist om val av lämplig berikning och/eller lämpligt kosttillägg.

Det är viktigt att patienten äter en så allsidigt sammansatt kost som möjligt. Den lilla mängd fett som ingår, ska till så stor del som möjligt utgöras av omättat fett. 1 msk rapsolja/1,25 msk flytande margarin/2,5 msk lättmargarin bidrar med de essentiella fettsyrorna. Lämplig fördelning av fettintaget är 25 g fett från den lagade maten och de övriga 15 g fördelas på frukost och mellanmål.

I kosten ingår

Magert kött
Fisk, med mindre än 15% fett: torsk, kolja, spätta, lax, makrill i tomatsås, tonfisk, fiskbullar, ansjovis, gravad lax, rökt, lax, inlagd sill
Fettsnåla matlagningsmetoder (se avsnittet om fettkvalitet)
Magra mejeriprodukter: lättmjölk, lättfil, lättyoghurt, mager kesella, keso
Magra pålägg; skinka, saltkött, kyckling- och kalkonkött, mjukost, marmelad och honung
Fettfria/magra desserter och bakverk som kräm, sorbet och maränger
Potatis, rotfrukter, pasta, ris
Grönsaker
Bröd utan fröer och nötter, max 3% fett
Frukt och bär
Övrigt: fettsnålt godis och snack som marshmallows, gelégodis, salta pinnar

Vissa patienter med diagnoser enligt ovan, kan tolerera en större mängd fett än 40 g/dag utan att få symtom. Kosten ska alltid individanpassas och beställs endast efter ordination av läkare eller dietist.

Förslag på måltidsordning

Måltidsordning för fettreducerad kost, FR 40 g

Frukost:	Vattenkokt gröt eller flingor Lättmjölk/lättfil/lättyoghurt Bröd 1 skiva ost 17% 2 skivor (20 g) magert köttpålägg Apelsinjuice Kaffe/te (utan grädde, eventuellt med lättmjölk)
Mellanmål:	Bröd, eventuellt med margarin och med magert pålägg Frukt Eventuellt fettlågt kosttillägg
Lunch:	Varmrätt inklusive kokt grönsak och/eller sallad Dessert Måltidsdryck: lättöl/bordsvatten/ måltidsdricka
Mellanmål:	Bröd eventuellt med margarin och med magert pålägg Frukt Eventuellt fettlågt kosttillägg
Middag:	Varmrätt inklusive kokt grönsak och/eller sallad Måltidsdryck: lättmjölk/lättöl/bordsvatten/måltidsdricka
Kvällsmål:	Bröd Mjukost eller annat magert pålägg Grönsak Kaffe/te (utan grädde, eventuellt med lättmjölk) Eventuellt fettlågt kosttillägg

Socker (till gröt/fil, i kaffe eller te) serveras till de patienter som så önskar.

Patienter som ordineras denna kost skall alltid få information av dietist.

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på varje sjukhus.

Avdelningspersonalen ansvarar för att måltiderna blir kompletta enligt måltidsordning och matsedel.

Gastropareskost

Diabetes kan leda till neuropati med rubbningar i mag-tarmkanalens funktioner med bland annat en fördröjd tömning av magsäcken som följd. Magsäcken arbetar sämre och mat ligger kvar för lång tid, vilket ger en mängd symptom. Symptomen kan vara tidig mättnad, uppspändhet, illamående, obehag i samband med måltid, kräkningar, förstoppning, diarré och svängande blodsocker.

Höga blodsockervärden hämmar magsäckens tömning och kan leda till svårigheter med blodsockerregleringen, trots noggrann följsamhet avseende medicinering och kost. Tillståndet betecknas gastropares (Gastrointestinal autonom neuropati) och gastropareskost rekommenderas. Kontakta dietist.

Differentialdiagnoser där magsäckstömningen kan vara fördröjd är: neurologisk skada, läkemedel som opiater, psykisk sjukdom som anorexi, kollagen sjukdom, metabola/endokrina tillstånd, ventrikelkirurgi och mekaniska hinder som ventrikelcancer. Vid dessa diagnoser kan även gastropareskost beställas.

Gastropareskost

Gastropareskostens konsistensen är mjuk och har liten partikelstorlek för att lättare passera från magsäcken till tarmen.
Mellanmålen är extra viktiga eftersom huvudmåltiderna är mindre än normalt. Mellanmålen är nödvändiga för att täcka energi- och näringsbehov. Kosttillägg kan behövas.
I gastropareskosten ingår köttfärsrätter, korv utan skinn, fiskfärs och kokt fisk, kokt, pressad eller stuvad potatis, potatismos, rotmos, utvalda kokta grönsaker och rotfrukter samt kokt eller konserverad frukt.

Övrigt livsmedelsval:	Ingår	Undvik
Bröd och gryn	Knäckebröd, skorpor, flingor havregryn, cornflakes, havrekuddar, välling	Allt mjukt och hårt bröd med hela eller krossade kärnor och korn
Pålägg	Mjukost, kokt medvurst, kaviar, leverpastej, ägg	Hårdost och helt köttpålägg
Grönsaker och rotfrukter	Kokta grönsaker och rotfrukter som morot, hackad spenat och hackad grönkål, broccoli- och blomkålsbuketter, mixade gröna ärtor. Skalad gurka och tomat samt riven lök.	Råa grönsaker och rotfrukter Råkost och salladsblad Tomat med skal Paprika
Frukt och bär	Kokta och konserverade frukter, mogen banan, äpple och päron utan skal, kiwi, melon, mango och släta frukt- och bärpuréer, jordgubbar	Övriga färska frukter och bär Inga citrusfrukter
Drycker	Lightsaft, vatten, mjölk, kaffe, te, buljong	Mineralvatten, kolsyrad dryck

Måltidsordning för Gastropareskost

Frukost	Havregrynsgröt med mjölk eller Filmjölk och cornflakes/havrekuddar eller Välling (fullkorn) Knäckebröd med margarin och bredbart pålägg ägg äpplemos lågkalori Kaffe/te
Mellanmål	Knäckebröd/skorpa med margarin och bredbart pålägg, lämplig frukt Eventuellt kosttillägg
Lunch	Varmrätt Dessert Vatten eller annan lämplig måltidsdryck
Mellanmål	Knäckebröd/skorpa med margarin och bredbart pålägg, lämplig frukt, glass Eventuellt kosttillägg Kaffe/te eller annan lämplig dryck
Middag	Varmrätt 2 dl lätt-mjölk
Kvällsmål	Knäckebröd/skorpa med margarin och bredbart pålägg, lämplig frukt Eventuellt kosttillägg Kaffe/te eller annan lämplig dryck Fil/yoghurt + havrekuddar

Kontakta dietist för ytterligare råd och information.

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på respektive sjukhus.

Avdelningspersonalen ansvarar för att serveringen av de olika måltiderna blir komplett enligt måltidsordning och matsedel.

Glutenfri kost, GF

Kosten är avsedd för patienter med celiaki/glutenintolerans eller med dermatitis herpetiformis.

Gluten finns naturligt i sädesslagen vete, råg och korn. Gluten är ett komplex som består av proteingrupperna gluteniner och gliadiner. Gliadiner är den del av gluten som ger upphov till besvär för glutenintoleranta personer. Gliadinerna åstadkommer en skada på slemhinnan i tunntarmen, vilket leder till ett försämrat upptag av näringsämnen.

Havre innehåller naturligt inte gluten, men kan tillföras gluten genom kontamination under behandlingsprocessen. Det finns specialframställd havre, som är garanterat fri från inblandning av annat spannmål.

Alla livsmedel som innehåller gluten måste uteslutas ur kosten. Strikt glutenfri mat läker tarmslemhinnan. Kostbehandlingen är livslång.

Livsmedel som innehåller gluten

Vete: mjöl / kross / kli / /groddar
Råg- mjöl / flingor / kross / kli / sikt / malt
Korn- gryn / mjöl / malt

Följande benämningar betyder att livsmedlet innehåller gluten

Bulgur	Lantbrödsmjöl	Skrädmjöl
Couscous	Malt	Ströbröd
Dinkelvete	Manitoba Vete	Skorpsmulor
Durumvete	Mannagryn	Skorpmjöl
Fullkornsmjöl	Matbrödsmjöl	Speltvete
Grahamsmjöl	Matvete	Triticale
Helkornsmjöl	Nudlar (av vete)	Veteprotein
Idealmjöl	Pasta	Vetesirap
Kamutvete	Risoni	Vört
Kruskakli	Semolina

Andra livsmedel som kan innehålla gluten är: buljong, cornflakes, godis, HP-sås, kryddblandningar, pommes frites, rostad lök, snacks, öl och svagdricka. Innehåll av gluten måste alltid deklareras. Läs alltid ingrediensförteckningen.

Alternativ som kan användas i den glutenfria kosten är t.ex. bovete, durra, ren havre, hirs, majs, potatis, quinoa, ris och teff.

Många patienter med celiaki har initialt en sekundär laktasbrist. Intaget av mjölk och laktoshaltiga livsmedel kan därför behöva reduceras i början av behandlingen.

Märkning av gluten

EU-kommissionen antog 2009 en ny förordning om sammansättning och märkning av livsmedel som är lämpliga för personer med celiaki. Två typer av märkning får förekomma; ”glutenfri” och ”mycket låg glutenhalt”.

EU-regler från 1 januari 2012

Benämning

Gluten högst (mg/kg)

Glutenfri
- livsmedel baserade på
• Majs, ris, hirs etc
• Spannmål som reducerats på gluten, t.ex.
specialframställd vetestärkelse
• Specialframställd havre

20

Mycket låg glutenhalt
- livsmedel baserade på
• Spannmål som reducerats på gluten, t.ex
Specialframställd vetestärkelse
• Specialframställd havre

100

Symbolen med det överkorsade axet talar om att produkten garanterat är ”glutenfri” eller har ”mycket låg glutenhalt” och båda benämningarna innebär att livsmedlet kan ingå i den glutenfria kosten.

Kosten har samma energi- och näringsinnehåll och måltidsordning som A-kosten om inte annat ordinerats. Matsedeln följer A-kosten med utbyte av aktuella livsmedel så att maten blir glutenfri. Köket ansvarar för att maten blir glutenfri, men avdelningspersonalen måste se till att patienten får rätt mellanmål, dryck etc.

Om patienten önskar havregrynsgröt ska 100% ren havre användas.

Patienter med nydiagnostiserad glutenintolerans ska alltid remitteras till dietist.

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på respektive sjukhus.

Avdelningspersonalen ansvarar för att serveringen av de olika måltiderna blir komplett enligt måltidsordning och matsedel.

Kost efter skov, ES

Kost efter skov, ES, är avsedd för patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som insjuknat i akut skov. Innan ES-kosten påbörjas, har vissa patienter enbart parenteral nutrition, ibland i kombination med kosttillägg. Total tarmvila med enbart parenteral nutrition i längre tid undvikes för att minska risken för atrofi i tarmen. Läkarordinationen och lokala anvisningar skiljer sig och behandlingen är individuell, varför tiden innan kosten inleds varierar. Övergång från ES-kosten till ”vanlig mat” ska ske successivt och beror på patientens tolerans. När ES-kostens alla steg genomförts, kan Mag-tarmkost (MT) introduceras.

ES-kosten kan även användas vid akut gastroenterit. Födo- och vätskeintaget måste då anpassas efter symptombild och graden av allmänpåverkan. Introduktion av lättsmält mat rekommenderas så tidigt som möjligt.

ES-kosten är laktosreducerad, fett- och fiberlåg. Mjölk, syrade mjölkprodukter och maträtter baserade på mjölk utesluts.

Kosttilläggen ska vara laktos- och fettlåga, fiberfria och med ett högt proteininnehåll. För patienter med Crohns sjukdom och fettmalabsorption måste kosttilläggen individualiseras då toleransen för fett varierar. I de flesta fall fungerar de färdiga fettlåga kosttilläggen. Om inte kan Isosource MCT, ett kosttillägg i pulverform som tillreds på avdelningen, vara ett alternativ.
Byte av kosttillägg eller ändrad volym ska ordineras av behandlande läkare eller dietist.

ES-kosten är inte energi- eller näringsmässigt fullvärdig. En bedömning av varje enskild patients energi- och vätskebehov ska göras och behoven tillgodoses. Beroende på mängd kosttillägg som tolereras, behövs kompletterande mängd parenteral nutrition.
De patienter som under sin behandling med parenteral nutrition druckit kosttillägg, kan börja på steg 3 direkt.

Energiinnehåll i ES-kosten

	Från köket, se måltids-ordning nedan	Energi från kosttillägg	Totalt
Steg 1	___	Individuellt
Steg 2	ca 400 kcal	+ 4 kosttillägg à 300 kcal	1600 kcal
Steg 3	ca 700 kcal	+ 4 kosttillägg à 300 kcal	1900 kcal
Steg 4	ca 1500 kcal	+ 2 kosttillägg à 300 kcal	2100 kcal

Måltidsordning för ES-kost

Steg 1
Anpassas individuellt med kosttillägg och kompletterande mängd parenteral nutrition.

Steg 2

Frukost:	Kosttillägg*
Mellanmål:	Kosttillägg*
Lunch:	1½ dl morots- och potatissoppa 1½ dl saftsoppa
Mellanmål:	Kosttillägg*
Middag:	1½ dl tomatsoppa 1½ dl saftsoppa
Kvällsmål:	Kosttillägg*

Steg 3

Frukost:	Kosttillägg*
Mellanmål:	Kosttillägg*
Lunch:	2½ dl sommargrönsakssoppa 2 dl saftsoppa
Mellanmål:	Kosttillägg*
Middag:	2½ dl spenatsoppa** med frikadeller 2 dl saftsoppa
Kvällsmål:	Kosttillägg* 1 skiva mjukt ljust fiberrikt bröd*** eller knäckebröd Margarin, skrapat

Steg 4

Frukost:	Havregrynsgröt med äppelmos eller nyponsoppa 1-2 skivor mjukt, ljust fiberrikt bröd*** eller knäckebröd Margarin, skrapat Kokt skinka/ost/smältost
Mellanmål:	Kosttillägg*
Lunch:	Kalvfrikadeller, morotspuré Potatismos/pressad potatis Saftsoppa Måltidsdryck/vatten
Mellanmål:	Mjukt, ljust fiberrikt bröd*** eller knäckebröd Margarin, skrapat Kokt skinka/ost/smältost Te
Middag:	Kokt fisk, mager sås, bönpuré Potatismos/pressad potatis Måltidsdryck/vatten
Kvällsmål:	Kosttillägg* Mjukt, ljust fiberrikt bröd*** Margarin, skrapat

*2 dl kosttillägg à 300 kcal
**alternativt kan grön ärtpuré eller grön sparrissoppa beställas
***bröd på finmalet mjöl utan hela korn.

Avdelningspersonalen ansvarar för att serveringen av de olika måltiderna blir komplett enligt måltidsordning och matsedel.

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på respektive sjukhus.

Att tänka på:

Kontakta dietist för individuellt anpassade kostråd.
När ES-kostens alla steg genomförts, kan MT-kost beställas.
Patienter som äter vegetarisk kost bör undvika torkade baljväxter.
Patienter med Crohns sjukdom och fettmalabsorption kan behöva fettreducerad kost 40 g, FR 40, eventuellt även laktosreducerad.
Till de patienter som behöver fortsätta med kosttillägg efter utskrivning, kan dietisten skriva beslut på kosttillägg.

Mag- tarmkost, MT

Mag-tarmkost är avsedd för patienter med störningar i mag-tarmkanalen och kan användas vid:

Inflammatorisk tarmsjukdom
Efter operation i mag-tarmkanalen
Efter operation med stomi
Vid förträngningar och motorikrubbningar i mag-tarmkanalen

Andra kosttyper kan vara aktuella, se under kapitlet Magtarmkoster.

Mag-tarmkosten är en mjuk och lättsmält kost utan trådiga livsmedel, fruktskal, större kärnor eller hinnor. Den är även fiber- och laktosreducerad och har en fettmängd som motsvarar SNR-kost. Energifördelningen fett vara 25-35 E%.

Livsmedelsval för MT-kosten

	Ingår	Undviks
Grönsaker & rotfrukter	Grönsaker och rotfrukter ska vara väl tillagade. Hackad spenat, broccoli- och blomkålsbuketter, skalad squash, skalad aubergine, avokado, skalad tomat. Morot, palsternacka, rotselleri, kålrot, majrova, kålrabbi, rödbeta. De flesta övriga grönsaker, oliver och svamp fungerar bra i mixad form. Majs och sparris ska både mixas och passeras. Övergång till råa grönsaker kan ske efter hand, om möjligt för det specifika tillståndet.	Torkade baljväxter, jordärtskocka, paprika, all lök, övrig kål.
Frukt & bär	Banan, kiwi, kärnfri melon, fileade citrusfrukter, hela hallon och jordgubbar. Följande skalade frukter: äpple, päron, aprikos, persika. Findelad mango. Dessertsoppor, krämer och alla frukt- och bärpuréer.	Frukt och bär med sega skal och hinnor, t ex vindruvor, krusbär, björnbär, hjortron, rabarber, ananas. Passionsfrukt, granatäpple, plommon, stjärnfrukt, physalis. Torkad frukt.
Bröd, mjöl & gryn	Mjukt bröd (<6 g fiber/100 g) och knäckebröd (<8 g fiber/100 g), utan hela korn. Risgrynsgröt, mannagrynsgröt, havregrynsgröt och rågflingegröt gjord på laktosfria mejeriprodukter.	Bröd med hela korn, och hög fiberhalt.
Mjölk & mejeriprodukter	Laktosfria mejeriprodukter. Hård- och smältost.	Laktosinnehållande mejeriprodukter.
Potatis, ris & pasta	Kokt potatis, potatismos ris och pasta.	Hårda stekytor, stekt potatis, potatiskroketter, pommes frites. Fullkornsris och fullkornspasta. Matgryn, bulgur och quinoa.
Kött, fisk & ägg	Kött, kyckling, fisk och skaldjur.	Panerade rätter och hårda stekytor.
Drycker		Söta drycker i större mängd, kaffe och andra koffeininnehållande drycker.
Övrigt	Senap, rökarom, lökpulver, paprikapulver, currypulver, peppar, inläggningar, ättiksinläggningar, kokosmjölk.	Kokosflingor, popcorn, hela nötter och mandel. Starkt kryddad mat, t.ex. pepparrot, chili. Sötsaker och godis i stora mängder.

Vid vegan/vegetarisk kost använd tofu, quorn (ej vegan innehåller ägg) och seitan som proteinrikt alternativ.

Vid inflammatorisk tarmsjukdom

Vid inflammatorisk tarmsjukdom

För patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som insjuknat i skov, har de flesta innan haft ES-kost, Kost efter skov, och toleransen bör ha utvärderats av behandlande läkare innan MT-kosten påbörjas. Vanligtvis behöver patienten endast följa MT-kosten under någon eller några veckor.

Patienter med Crohns sjukdom kan behöva fettreducerad kost, vilket ordineras av läkare.
Efter operation i mag-tarmkanalen

Efter operation i mag-tarmkanalen

Följ läkarordination och/eller lokala anvisningar. MT-kost rekommenderas som upptrappningskost.

Patienten bör informeras om att tugga maten väl samt att dricka små mängder till maten och resten mellan måltiderna. Oftast fungerar det bäst med små portioner och det är då viktigt att måltiderna fördelas med tätare intervall för att säkerställa energi- och näringsbehov. Fler måltider än rekommenderad måltidsordning vid MT-kost kan behövas.

Efter operation i nedre mag- tarmkanalen kan upptrappning från MT-kost till annan kost, vanligen A-kost, oftast ske relativt snabbt. Fortsatt försiktighet med trådiga livsmedel, fruktskal och hinnor rekommenderas.

Efter operation med gastrektomi och esofagusektomi får patienterna vanligtvis nutritionsstöd med 1000 ml sondmat via kateter jejunostomi. För patienter som har svårt att komma igång att äta eller patienter som har ett högt energibehov, behövs större mängd och/eller kosttillägg ordineras samt dietist kontaktas.

Inför hemgång behöver alla patienter dietistkontakt för individuellt utformad nutritionsbehandling.

Laktosreducerad kost
Laktosreducerad kost

Laktosreducerad kost finns inte att beställa från köket. Vid laktosintolerans är det vanligt att man klarar en viss mängd laktos i maten utan besvär. Hur mycket laktos man tolererar är individuellt och varierar från person till person. För de flesta patienter med laktosintolerans fungerar A- kosten med viss justering, det vill säga beställ alternativ rätt/livsmedel om matsedeln eventuellt innehåller rätt med större mängd laktos, se nedan. Mjölk behöver i de flesta fall uteslutas som måltidsdryck. Laktosfria ersättningsprodukter finns att beställa från köket. Sortimentet kan variera från sjukhus till sjukhus.

Följande livsmedel och maträtter innehåller större mängder laktos
- mesost, messmör
- välling, chokladmjölk
- glass
- mjölk som dryck
- fil, yoghurt
- pannkaka
- redda soppor, stuvningar som baseras på mjölk
- mannagrynsgröt, risgrynsgröt
- efterrätter lagade på mjölk, t ex puddingar, fromager, vaniljsås
Avdelningspersonal ansvarar för att rätt kost beställs från köket och att serveringen av de olika måltiderna blir komplett enligt måltidsordning och matsedel, se A-kost respektive laktosfri kost. Frukost och mellanmål samt dryck ansvarar avdelningen för med utgångspunkt från hur mycket laktos patienten tolererar.

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på varje sjukhus.

Kapitel 12 - Njurkoster

Proteinreducerad kost, 40 g protein, PR40

Proteinreducerad kost, 40 g protein, PR 40

Den proteinreducerade kosten är avsedd för patienter med långt framskriden njursjukdom. Proteinreducerad kost ordineras av njurläkare till patienter med symptom på uremi (förhöjd halt av urinämne i blodet, urinförgiftning). Kostbehandlingen kan ges i väntan på dialys, njurtransplantation eller som enda behandling.

Patienter med njursjukdom har minskad förmåga att utsöndra kvävehaltiga metaboliter, det vill säga nedbrytningsprodukter från protein, bland annat urea. Detta leder så småningom till uremi med symptom i form av trötthet, illamående, kräkningar, dålig aptit och klåda. Vanligen uppträder dessa symptom när urea i blodet överstiger 25-30 mmol/l. Mängden kvävehaltiga metaboliter i blodet påverkas både av mängden protein i maten och av det totala energiintaget. Om energiintaget är för lågt, bryts kroppens egna proteinhaltiga vävnader ner och därmed höjs ureanivån i blodet. Därför är det mycket viktigt att energibehovet blir tillgodosett för att den proteinreducerade kosten ska få avsedd effekt.

Rekommendationen för energiintag är 30-35 kcal/kg kroppsvikt och dygn. Rekommendationen gäller både normalviktiga och måttligt överviktiga patienter.

För att tillgodose energibehovet har den proteinreducerade kosten ett högt innehåll av både fett och kolhydrater. Kolhydraterna kommer i huvudsak från stärkelserika livsmedel men även från socker. Det högre fettinnehållet bör i första hand utgöras av omättat fett.

Mängden proteinrika livsmedel är kraftigt begränsad. Generellt reduceras proteinintaget till 0,6 g/kg/dygn, dock lägst 40 g protein/dygn.

Minst 50 % av proteinet eller minst 0,35 g/kg/d, bör utgöras av högvärdigt protein för att upprätthålla kvävebalans och säkerställa intaget av essentiella aminosyror. Om innehållet av högvärdigt protein är mindre, eller om det totala intaget understiger 40 g/dygn, behöver kosten supplementeras med essentiella aminosyror. AminessN kan då ges till måltiden.

Den proteinreducerade kosten får automatiskt ett lägre innehåll av både kalium och fosfor, eftersom proteinrika livsmedel oftast även har ett högt innehåll av dessa ämnen. Till patienter med förhöjda kaliumvärden behöver man därför inte beställa kaliumreducerad kost. Däremot har det betydelse vad man serverar till frukost, mellanmål och som dryck. För råd om lämpliga drycker och livsmedelsval till frukost och mellanmål, se avsnittet Kaliumreducerad kost.

Mängden fosfor i kosten påverkas i stor utsträckning av mjölkprodukter. Vid förhöjda fosfatvärden rekommenderas en begränsning till 2-3 dl mjölk/fil/yoghurt per dag och 1-2 skivor ost per dag. Även choklad, nötter, mandel, fröer av olika slag, ostbågar och chips kan i större mängder bidra till förhöjda fosfatvärden.

Patienter med nedsatt njurfunktion ska undvika stjärnfrukt (carambola) och energidrycker som innehåller taurin. Observera att stjärnfrukt även kan ingå i exotiska juicer.

Måltidsordning för proteinreducerad kost, 40 g protein, PR 40

Frukost:	se Frukostförslag, nästa sidan. Kaffe/te med socker och grädde om patienten så önskar
Mellanmål:	se Mellanmålsförslag, nästa sidan.
Lunch:	Varmrätt + sallad med oljedressing Dessert Måltidsdryck: vatten, saft, läskedryck eller lättöl
Mellanmål:	se Mellanmålsförslag
Middag:	Varmrätt + sallad med oljedressing Dessert Måltidsdryck: vatten, saft, läskedryck eller lättöl
Kvällsmål:	se Mellanmålsförslag Kaffe/te med socker och grädde om patienten så önskar

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på respektive sjukhus.

Avdelningspersonalen ansvarar för att serveringen av måltiderna blir komplett enligt måltidsordning och matsedel. Många patienter har nedsatt aptit och kan behöva fler små måltider för att optimera intaget.

Energitillskott

För att öka energiinnehållet i kosten kan patienten erbjudas olika proteinlåga kosttillägg samt berikningspulver.

Dietistkontakt

Patienter som ordineras någon form av proteinreducerad kost bör få dietistkontakt. Dietisten informerar om kosten, gör en individuell bedömning och följer upp patienten.

Frukostförslag PR 40

Alternativ 1:	1½ dl havregrynsgröt (kokt på ca 4 msk gryn) 1 dl standardmjölk sylt/mos 1 skiva mjukt bröd 10 g margarin* 1 msk honung eller marmelad 15 g grönsakspickles (grönsaksmajonnäs)
Alternativ 2:	1 dl filmjölk 1½ dl corn flakes sylt/mos 1 skiva mjukt bröd 10 g margarin* 1 msk honung eller marmelad 15 g grönsakspickles (grönsaksmajonnäs)
Alternativ 3:	1½ dl special-välling (proteinlåg) 2 skivor mjukt bröd 20 g margarin* 1 msk honung eller marmelad 15 g grönsakspickles (grönsaksmajonnäs)
Alternativ 4:	2 skivor mjukt bröd 20 g margarin* 30 g kokt medvurst eller 30 g leverpastej 15 g grönsakspickles (grönsaksmajonnäs)

Mellanmålsförslag PR 40

Alternativ 1:	1 skiva mjukt bröd eller 2 bitar knäckebröd 10 g margarin* Marmelad, sylt eller honung Kaffe/te med socker och grädde om patienten så önskar
Alternativ 2:	1 skiva vetebröd eller kaka Kaffe/te med socker och grädde om patienten så önskar

* Margarin med hög fetthalt
** Gäller ej vid samtidig natriumreduktion. Då serveras osaltat pålägg.

Kaliumreducerad kost, KR

Kaliumreducerad kost ordineras till patienter med njurinsufficiens som har förhöjda halter av kalium i blodet. Kalium är ett mineralämne som bland annat är nödvändigt för hjärtats och musklernas funktioner. Kaliumnivån i blodet påverkas av intaget av kaliumrika livsmedel, både av mängden och hur ofta livsmedlet konsumeras. Andra orsaker till förhöjda kaliumvärden, kan vara minskat energiintag och viktnedgång, dåligt inställt blodsocker och acidos, förstoppning samt otillräcklig dialys.

I genomsnitt får vi ca 3000 mg kalium per dag från mat och dryck. I den kaliumreducerade kosten är innehållet minskat till 2000 mg kalium per dag, varav ca hälften kommer från lunch- och middagsmåltiderna.

Kalium finns i de flesta livsmedel och kan till viss del lakas ut vid blötläggning, kokning och konservering.

Kaliumrika livsmedel är framförallt banan, avokado, nät- och honungsmelon, vinbär, torkad frukt, nötter, mandel, fröer, choklad, potatischips, frukt- och grönsaksjuicer, mjölk, fil och yoghurt.

Kaliumreducerad kost innebär:

Frukt/bär: Begränsa mängden till 1-2 färska frukter/dag. 1½ dl bär motsvarar en frukt. Päron och äpplen innehåller relativt lite kalium. Konserverad frukt har lägre kaliumhalt jämfört med färsk frukt. Undvik banan, avokado, nät- och honungsmelon, vinbär och torkad frukt.
Grönsaker/rotfrukter: Kokta, inlagda eller konserverade grönsaker och rotfrukter innehåller mindre kalium än råa. Isbergssallad och gurka innehåller dock relativt lite kalium.
Mjölk/fil: Mjölk, fil och yoghurt har relativt högt kaliuminnehåll och begränsas till 2-3 dl/d.
Bröd: Vitt bröd och bröd bakat på fint siktat mjöl innehåller mindre kalium än bröd bakat på fullkorn eller grovt mjöl. Det går bra att variera brödsorten.
Drycker: Välj kaliumlåga drycker som nyponsoppa, blåbärssoppa, saft, cider, lingon- och äppeldricka, vatten, lättöl, svagdricka, te eller kaffe. Undvik frukt- och grönsaksjuiceer.
Godis/snacks: Kaliumlåga alternativ är skumgodis, marmelad- och gelékonfekt. Undvik nötter, mandel, fröer (till exempel solros- och pumpafrön), choklad, lakrits och potatischips.
Salt: Använd vanligt joderat koksalt. Undvik örtsalt och mineralsalt, t ex Seltin, som innehåller kalium.

Måltidsordning för Kaliumreducerad kost, KR

Frukost:	Gröt eller Cornflakes 1 dl mjölk eller fil Smörgåsar med ost/köttpålägg Kaffe/te
Mellanmål:	Smörgås ev kosttillägg
Lunch:	Varmrätt Dessert Måltidsdryck: lingon- eller äppeldricka (ej juice), vatten
Mellanmål:	Vetebröd, skorpa eller smörgås, ev kosttillägg Kaffe/te
Middag:	Varmrätt Måltidsdryck: lingon- eller äppeldricka (ej juice), vatten
Kvällsmål:	Smörgås med ost, marmelad ev kosttillägg Kaffe/te

Socker och grädde i kaffe/te serveras till patienter som så önskar.
Använd bordsmargarin med högt innehåll av omättat fett för att förbättra fettkvaliten.

Energi- och näringsinnehåll är likvärdigt med A-kost med undantag av mängden kalium. Kalciuminnehållet är något lägre beroende på begränsad mjölkmängd.
Fetthalten är högre beroende på att vispgrädde används till viss del i stället för mjölk som är kaliumrik.

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på respektive sjukhus.

Avdelningspersonalen ansvarar för att serveringen av de olika måltiderna blir komplett enligt måltidsordning och matsedel.

Det är av stor betydelse att patienter som ordineras kaliumreducerad kost får information av dietist.

Natriumreducerad kost, NaR

Natriumreducerad kost är avsedd för patienter med ödemtendens, där diuretika inte har önskad effekt eller är olämpligt av annan anledning. Kosten innehåller inte något tillsatt salt. Det saltet som förekommer i kosten finns naturligt i livsmedlen.

Livsmedel som ingår:

Kokt och stekt kött/fisk tillagat utan salt, men med andra kryddor, ex peppar och örtkryddor. Används även som pålägg.
Ägg och äggrätter utan salt
Osaltat margarin och olja
Bröd och gröt utan salt
Grönsaker, färska eller kokta utan salt
Frukt, färsk, tillagad och konserverad.
Drycker: vatten, saft, måltidsdryck (t ex lingon eller äpple). Högst ett glas mjölk om dagen.

Livsmedels som undviks:

Konserver av kött, fisk och grönsaker
Blandade charkuteriprodukter
Rökta livsmedel
Ost
Potatismos-, rotmos-, sopp- och såspulver.
Buljongtärning, buljongpulver, köpta färdiga fonder
Senap, ketchup och majonnäs
Kryddblandningar som innehåller salt, t ex citronpeppar, och grillkrydda
Saltat smör och margarin
Sodavatten och vichyvatten
Mineralsalt och örtsalt

Måltidsordning för Natriumreducerad kost, NaR

Frukost:	Gröt, osaltad Bröd, osaltat Margarin, osaltat Köttpålägg tillagat utan salt /ägg /grönsaker Apelsinjuice 1½ dl mjölk/fil/yoghurt Kaffe/ te*
Mellanmål:	Smörgås ev kosttillägg
Lunch:	Varmrätt Dessert Vatten, saft eller måltidsdryck**
Mellanmål:	Vetebröd, skorpa eller smörgås ev kosttillägg Kaffe/te*
Middag:	Varmrätt Vatten, saft eller måltidsdryck**
Kvällsmål:	Bröd, osaltat Margarin, osaltat Köttpålägg tillagat utan salt/ägg/grönsaker Kaffe/te*

*Socker och grädde serveras till patienter som så önskar
**Vid servering av dryck till eller mellan måltiderna, var uppmärksam på ev vätskerestriktion .

Energi- och näringsinnehåll är likvärdigt med A-kosten, med undantag av natriuminnehållet.
I vissa fall behöver natriumreduktionen inte vara så strikt, då kan tillägg av viss mängd bordssalt ske på läkares ordination.

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på respektive sjukhus.

Avdelningspersonalen ansvarar för att serveringen av de olika måltiderna blir komplett enligt måltidsordning och matsedel.

Det är av stor betydelse att patienter som ordineras natriumreducerad kost får information av dietist.

Kost vid dialys
Patienter med uremi (kronisk njursvikt) som behandlas med regelbundna dialyser, antingen hemodialys, HD (bloddialys) eller någon form av peritonealdialys, PD, (bukdialys) har ett högre energi- och proteinbehov jämfört med friska. Vid dialysbehandling förlorar kroppen protein som måste ersättas genom extra proteinrik mat.

För att proteinet från maten ska utnyttjas maximalt, är det viktigt att samtidigt få tillräckligt med energi. Energi från kolhydrater (bröd, potatis, ris, pasta) och fett (margarin, olja) är därför lika viktigt som protein. Hemodialysbehandlingen är i sig katabol och därför är näringsbehovet ökat. Vid peritonealdialys tas en del glukos upp ur dialysvätskan, vilket bidrar med extra energi.

Rekommendation av protein och energi för patienter i dialys
- Protein 1.2 g per kg kroppsvikt och dygn. Minst 50% bör utgöras av högvärdigt protein, dvs protein från animaliska livsmedel. Vid peritonit hos patienter med bukdialys, ökar proteinbehovet ytterligare.
- Energi ≥ 35 kcal per kg kroppsvikt och dygn. För patienter med bukdialys, ska energin från glukos i dialysatet inkluderas.
Kosten bör kompletteras med vattenlösliga vitaminer för att ersätta de förluster som uppstår under dialysbehandlingen. Mängden natrium, kalium, fosfor, kalcium och vätska anpassas individuellt till varje enskild patient.

Patienter i dialysbehandling, drabbas ofta av minskad aptit, vilket är viktigt att upptäcka tidigt för att förhindra malnutrition. Beroende på patientens aptit väljs A-kost eller E-kost. Dialyspatienter behöver ofta komplettera kosten med kosttillägg för att tillgodose energi- och näringsbehovet.

Vätska & saltintag

När urinproduktionen är nedsatt eller har upphört, samlas vätska i kroppen, vilket gör att vikten ökar mellan dialystillfällena. Vätskerestriktion är därför oftast nödvändigt.

Riktlinje för vätskeintaget för patienter i hemodialys är 5 dl + motsvarande mängd utsöndrad urin per dygn. Eftersom salt binder vätska i kroppen och ökar törsten, är det viktigt att vara sparsam med saltrika livsmedel för att lättare följa vätskerestriktionen.

För patienter med bukdialys tillåts vanligtvis en större vätskemängd.

Kalium och fosfat

Förhöjda kaliumvärden i blodet är vanligt vid njursvikt, men dialyspatienter behöver oftast inte ordineras kalium- eller natriumreducerad kost. Vid kraftigt förhöjda kaliumvärden kan intaget av kaliumrika livsmedel minskas.

Vid förhöjda fosfatvärden i blodet, minskas i första hand mängden mjölk, fil och yoghurt till 2-3 dl /dygn och ost till 1-2 skivor/dygn. Choklad, nötter, mandel, fröer av olika slag, ostbågar och chips kan också bidra till förhöjda värden.

Patienter med nersatt njurfunktion ska undvika
- Stjärnfrukt (carambola). Observera att stjärnfrukt även kan ingå i vissa exotiska juicer.
- Energidrycker som innehåller taurin.
Patienter i dialys ska få information och individuellt anpassade råd av dietist.

Kapitel 13 - Kost efter Transplantation, TX

Kost efter transplantation, TX

Kosten är avsedd för

Hjärt- eller lungtransplanterade patienter
Njurtransplanterade patienter
Levertransplanterade patienter
Stamcellstransplanterade patienter

Ökat behov av energi

De första två-tre månaderna efter transplantationen föreligger ett ökat behov av energi och protein. Aptiten kan vara rejält nedsatt den första tiden efter operationen. Då rekommenderas vanligtvis Transplantationsanpassad E-kost. Till övriga patienter beställs Transplantationsanpassad A-kost. Hos många nyopererade patienter behövs tillägg av proteinrika mellanmål, eventuellt i form av kosttillägg. Till patienter med annan sjukdom som kräver specialkost, beställs denna i kombination med Transplantationskost.

Till patienter som är hjärt- eller lungtransplanterade, se ”Riktlinjer” nedan.

Mat och medicin

Efter en transplantation krävs lång, ibland livslång, behandling med immundämpande läkemedel och patienterna har därmed en ökad infektionskänslighet. Det gäller även livsmedelsbetingade infektioner och därför är handhygien och hanteringen av livsmedel viktig. I vissa livsmedel finns en hög bakteriehalt och/eller mögelhalt och mat kan bli kontaminerad om den inte hanteras rätt, se nedan ”Bra att veta”.

Behandlingen, som i början kan innehålla relativt höga doser kortisonpreparat, påverkar ämnesomsättningen och aptiten. Att aptiten ökar kan till en början vara positivt, eftersom många patienter haft nedsatt aptit på grund av sjukdom eller av väntan på transplantationen. På sikt är det dock viktigt att bromsa kraftig viktuppgång. De nordiska näringsrekommendationerna (NNR) gäller i hög grad även för transplanterade.

Bra att veta

Tvätta alltid händerna före all mathantering.
Värm maten till minst 72°C. Mikrovågsugnen värmer ofta ojämnt. Låt maten stå någon minut så att värmen fördelas.
Bakterier trivs och växer till i rumstemperatur. Låt inte mat stå framme i onödan. Använd termometer och kolla temperaturen i kylen.
Observera att grapefrukt, pomelo och juice av grapefrukt skall undvikas eftersom grapefrukt och dess släktingar, innehåller ämnen som påverkar upptaget av de immundämpande läkemedlen.

Riktlinjer

Livsmedelsval för nytransplanterade patienter under vårdtiden och vid rejektionsbehandling.

Tillåtna livsmedel	Undvik
Grönsaker
Gurka, tomat, paprika (skär bort stjälkfästet), morot, vitkål (som skalats och förvällts/med vinäger), frysta grönsaker (kokta eller tinade), tillagade grönsaker, helkonserver, inlagda grönsaker	Övriga grönsaker som inte är tillagade
Frukt och bär
Alla skalade frukter. Djupfrysta bär ska upphettas till 72°. Sylt och marmelad med konserveringsmedel. Färdiga krämer och soppor i tetrapak. Tillagade pulversoppor och krämer.	Grapefrukt och grapefruktjuice. Frukt som inte går att skala eller kan vara svår att rengöra, till exempel bär och vindruvor.
Mejerivaror
Mjölk, fil, yougurt, gräddfil, créme fraiche, hårdost, färskost, smör, margarin, färdig majonäs och liknande produkter med pastöriserad äggula, portionsförpackad glass, kokt ägg och tillägade rätter med ägg, pastöriserat äggpulver.	Opastöriserade mjölkprodukter, vit- och grönmögelost, kittost, mjukglass, kulglass, hemlagad majonäs, efterrätt med rå äggula, råa eller icke tillagada rätter/drycker där råa ägg ingår.
Fisk och skaldjur
All tilladgad fisk/skaldjur, frysta räkor, konserverade skaldjur, inlagd sill, helkonserver, till exempel makrill i tomatsås.	Rå fisk, gravad och rökt fisk, skaldjur med skal (på grund av risken med skärskador som kan ge upphov till infektion).
Kött och charkuterivaror
Kokt och väl genomstekt kött, varmrökt kött och korv, leverpastej	Rått kött som till exempel råbiff, ej genomstekt kött som till exempel rostbiff, kallrökta och lufttorkade charkuterier
Övrigt
	Plockgodis

Måltidsordningen följer A-kosten med hänsyn till ovanstående livsmedelsval, om inte annat anges. Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på varje sjukhus.

Avdelningspersonalen ansvarar för att måltiderna blir kompletta enligt måltidsordning och matsedel.

Innan hemgång

Patienten ska informeras om risklivsmedel och betydelsen av god livsmedelshygien i hemmet. Grapefrukt, pomelo och grapefruktjuice ska undvikas eftersom de kan påverka upptaget av immundämpande läkemedlen.

Alla transplanterade patienter bör få individuella kostråd av dietist.

Kapitel 14 - Vegetariska koster

Vegankost, V

Vegankosten är avsedd för personer som inte äter livsmedel från djurriket, som kött, fisk, fågel, ägg, mjölkprodukter, gelatin eller honung. Eftersom många sjukhusvårdade patienter har nedsatt aptit, är det viktigt att maten inte blir för voluminös och svårtuggad.
Sammansättningen av kosten är viktig för att undvika näringsbrist då vissa näringsämnen ligger i riskzonen för ett alltför lågt intag.

Järn
För att säkerställa järnintaget i en vegankost ingår livsmedel med hög halt vitamin C till alla huvudmåltider. Vitamin C har en stimulerande effekt på järnabsorptionen från vegetabilier. C-vitaminrika livsmedel är till exempel citrusfrukter, apelsinjuice, kiwi, svarta vinbär, paprika, broccoli och vitkål.

Protein
Baljväxter (bönor, ärter, linser), tofu och andra sojabaserade produkter innehåller mest protein av de vegetabiliska livsmedlen och ingår i alla huvudmåltider tillsammans med pasta/ris/potatis eller liknande samt grönsaker och sås.

Kalcium, vitamin D och B12
Berikade havre- och sojamjölksprodukter är bra källor till dessa näringsämnen och ingår dagligen.

Övrigt
Brödet är mjölkfritt och kan varieras mellan fullkorn och finare bröd.
För att säkerställa energi- och näringsintaget innehåller vegankosten berikade ersättningsprodukter för mjölk, yoghurt, grädde, ost och pålägg. Socker och lagade desserter ingår.

Måltidsordning för vegankost, V

Frukost:	Gröt eller müsli med färsk frukt /bär Havre- eller sojayoghurt eller sojadryck Smörgås med mjölkfritt margarin Vegetariskt pålägg t ex. tartex, grönsaker Apelsinjuice Te/ kaffe
Mellanmål:	Skorpor eller bröd med mjölkfritt margarin och veg pålägg, ex tofutti frukt Dryck enl önskemål
Lunch:	Varmrätt inkl kokt grönsak och/eller sallad Dessert Måltidsdryck: juice/havremjölk/måltidsdryck
Mellanmål:	Smörgås med mjölkfritt margarin och veg pålägg ex hummus, grönsak eller kaffebröd bakad på ex havremjölk och mjölkfritt margarin Frukt Dryck enl önskemål
Middag:	Varmrätt inkl kokt grönsak och/eller sallad Måltidsdryck: havremjölk/juice/måltidsdryck
Kvällsmål:	Smörgås med mjölkfritt margarin och veg pålägg, grönsak eller müsli med havre- eller sojayoghurt /havremjölk och bär/frukt Dryck enl önskemål

Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på respektive sjukhus.

Avdelningspersonalen ansvarar för att serveringen av de olika måltiderna blir komplett enligt måltidsordning och matsedel.

Kapitel 15 - Mat, kultur och religion

Mat, kultur och religion
Mat, kultur och religion

Många människor i Sverige har sina rötter i andra kulturer. Etnisk bakgrund, språk, religion och personliga önskemål, spelar stor roll för vad och hur den enskilde patienten vill äta. Matvanor hos individer från samma land kan variera mycket. Kostvanor följer snarare geografiska områden än nationella gränser.

Det finns olika uppfattningar och regler för vad man får och inte får äta inom alla religioner och kulturer. De regler som finns går oftast ut på att man ska avhålla sig från vissa livsmedel. Hur väl man följer de religiösa föreskrifterna varierar och det är därför viktigt att man frågar efter de personliga önskemålen.

Bra att tänka på
- Fråga patienten i vilken grad de religiösa och kulturella matreglerna följs.
- Svensk mat accepteras bättre om potatisen byts ut mot ex ris eller bröd.
- Surmjölksprodukter accepteras generellt bättre än vanlig mjölk.
- Undvik att servera kombinationer av sött o salt, som bruna bönor, inlagd sill och sötat matbröd.
- Vitt bröd föredras oftast av flera än grovt fullkornsbröd. Vid behov kan tillägg av baljväxter vara ett sätt att öka fiberintaget.
Mat och religion
Många religioner har särskilda regler för vad man får och inte får äta. Synen på renlighet, hygien och matens betydelse varierar mellan olika kulturer. Här presenteras några viktiga regler för de största religionerna.
Hinduismen

Hinduismen

Inom hinduismen är det tillåtet att äta alla vegetabiliska livsmedel och även mjölk, mjölkprodukter och ägg. Eftersom kon är ett heligt djur inom hinduismen, finns ett förbud mot att äta nötkött. Renläriga hinduer äter varken kött eller fisk. Vegetarianism och fasta förekommer också liksom i buddismen.
Islam

Islam

Inom islam är alla vegetabilier och alla produkter från havet tillåtna. Kan dock finnas förbud mot havsprodukter utan fenor och fjäll.
Kött från idisslande och växtätande djur är tillåtna om de är rituellt slaktade, halalslaktade.

Gris- och blodprodukter är inte tillåtna. Islam förbjuder alkohol.
De flesta muslimer fastar under ramadan, vilket innebär att man inte äter, dricker eller röker under dagtid, från gryning till solnedgång under en månad. På natten äter man då två större måltider, strax efter solnedgång och strax före gryning.
Judendomen

Judendomen

Inom judendomen äter man kött från idisslande växtätande djur. Man äter inte gris- och blodprodukter eller fiskar utan fenor och fjäll.
De judiska matreglerna heter Kosher. Enligt dessa får man inte blanda mjölk och köttprodukter. I ett kosherkök finns två uppsättningar porslin och kokkärl, en för mjölkprodukter och en för köttprodukter.
Fasta förekommer.
Ortodox kristendom

Ortodox kristendom

Inom ortodoxa kristendomen förekommer inga matförbud. Däremot förekommer fasta då man undviker matfett, vin och ibland kött, och äter en mindre mängd mat under vissa dagar. Fasta förekommer på detta sätt, på onsdagar och fredagar samt 20 dagar före jul och 40 dagar före påsk.
Taoismen

Taoismen

Inom taoismen förespråkas harmoni mellan två föreställningar som står emot och kompletterar varandra, yin och yang. Vissa grupper från Fjärran Östern undviker ibland att äta vissa livsmedel under speciella perioder. Vissa tillstånd, ex graviditet, barnafödande, cancersjukdom och ålderdom är yin och balanseras genom att äta mer yang-livsmedel.

Högt blodtryck, infektion och förstoppning är yang och balanseras med yin-livsmedel. Ofta anses ålderdomen vara en period då man inte bör äta livsmedel med alltför kraftig smak, som vitlök, chili, stekt eller friterat kött.

Uppfattningen om vilka livsmedel som kan vara till nytta eller skada, varierar mellan olika kulturer.

Kapitel 16 - Enteral nutrition

Enteral nutrition

Enteral nutrition vuxna – vårdprogram

Vårdprogrammet ska som ett komplement till Vårdhandboken ge förutsättningar för ett patientsäkert, effektivt och kunskapsbaserat omhändertagande samt tydlig ansvarsfördelning mellan vårdnivåer och professioner.

Kapitel 17 - Parenteral nutrition

Parenteral nutrition, PN, för vuxna

Parenteral nutrition, PN, för vuxna

Parenteral nutrition (PN) innebär att näring och vätska ges direkt i blodbanan. PN kan användas som komplement till peroralt och enteralt intag eller som enda näringskälla. PN ordineras av läkare.

Indikation för PN kan i stort omfatta alla sjukdomstillstånd där mag-tarmkanalen inte kan användas eller inte fungerar optimalt. Om möjligt är det av vikt att behålla tillförsel med peroral eller enteral näring som har gynnsamma effekter på mag-tarmkanalen och minskar tarmatrofi.
Total Parenteral Nutrition, TPN
Total Parenteral Nutrition, TPN

I de fall PN används som enda näringskälla, benämns detta som total parenteral nutrition, TPN. TPN innefattar vätska, glukos, fett, aminosyror, vitaminer, mineraler och spårämnen. Färdiga trekammarpåsar med glukos, aminosyror och fett finns i olika storlekar och med varierande mängd av de energigivande näringsämnena. Vitaminer och spårämnen måste tillsättas. TPN i trekammarpåse ges under 12-24 timmar.

Mängd och val av parenteral nutrition avgörs av patientens aktuella vikt och sjukdomstillstånd. Hänsyn tas till vätske- och elektrolytförluster från till exempel fistlar, drän, kräkningar, diarré, feber. PN ges först när patienten är cirkulatoriskt stabil och har en tillfredsställande urinproduktion.

Vid start av PN till svårt undernärd patient eller vid stort trauma görs detta försiktigt med 50-70% av beräknat energibehov för att undvika refeeding syndrom. Refeeding syndrom är ett livshotande överbelastningstillstånd. Mängden PN och infusionshastigheten ökas successivt under 3-5 dagar. Se ”Komplikationer parenteral nutrition”.

Vid start av parenteral nutritionsbehandling:
- Beräkna vätske- och energibehov
- Kontrollera att näringslösningens osmolalitet är anpassad till aktuell infart
- Tillför initialt 50-70% av energibehovet vid risk för refeeding syndrom
Infartsvägar

Infartsvägar

PN kan ges perifert via perifer venkateter eller centralt via central venkateter (CVK), subkutan venport eller via perifert insatt central kateter (PICC-line).

Perifera infarter kan användas då nutritionsbehandlingen ska ges under en kortare tid. Välj en lågosmolär lösning (<900 mosm/kg vatten) avsedd för perifer infusion.

Central infart ska användas om behovet förväntas bli långvarigt, vid parenteral nutritionsbehandling i hemmet och vid dålig tillgång på perifera vener. Högosmolära lösningar (>900 mosm/kg vatten) kan användas.

För skötsel och handhavande, se vårdhandboken.se
Närings- och vätskebehov för vuxna

Närings- och vätskebehov för vuxna

Vatten
30 ml/kg kroppsvikt och dygn. Korrigeras enligt nedan.

Energi
Sängliggande            25 kcal/kg kroppsvikt och dygn
Uppegående              30 kcal/kg kroppsvikt och dygn

Korrigeras om patienten är:

Mager BMI <20 +10%

Övervikt BMI 25-30 -10%

Adipös BMI >30 -20%

< 30 år +10%

> 70 år -10%

För kritiskt sjuka i behov av intensivvård, ges vad som motsvarar den basala energiomsättningen, cirka 20 kcal/kg kroppsvikt och dygn.

Kolhydrater
2-3 g/kg kroppsvikt och dygn. Minimibehov 125 g/dygn för att undvika ketos.

Protein
1-1.5 g/kg kroppsvikt och dygn.
1 g/kg kroppsvikt och dygn täcker behovet hos patient utan förluster eller ökad metabolism.
Ökat behov föreligger vid läkningsprocesser och ökad metabolism, efter kirurgiska ingrepp, vid större trauma, vid vävnadsskada på grund av strålbehandling, decubitus, brännskada med flera tillstånd.
Vid alla svåra katabola tillstånd är förmågan att metabolisera protein begränsad.
Proteininnehållet i näringslösningarna anges ofta i kväve (N). 1 g kväve motsvarar 6.25 g protein.

Vätska
Vätsketillförseln ökas motsvarande förluster som vid diarré, kräkning, fistlar, dränage och vid feber. Vätskebehovet ökar med ca 200 ml/grad och dygn vid feber.

Till patienter med vätskerestriktioner, som vid hjärtinkompensation, njur- eller leversvikt, görs individuella bedömningar enligt läkares ordination.

Fett
Fett är viktigt som energisubstrat och för tillförsel av essentiella fettsyror. Behovet av essentiella fettsyror är 0.1 g/kg kroppsvikt och dygn, varav huvuddelen utgörs av omega-6. Risk för essentiell fettsyrabrist kan uppstå efter längre tid utan eller med mycket låg tillförsel av fettemulsion.

Fettemulsionerna innehåller triglycerider, fettsyror kopplade till en glycerolmolekyl. Fettsyrornas längd och hur de är kopplade till glycerolmolekylen, varierar mellan olika fettemulsioner.

LCT: long-chain triglycerides, långa fettsyror, som oljesyra och palmitinsyra samt två essentiella fettsyror, linol- och linolensyra.

MCT: medium-chain triglycerides, medellånga fettsyror oxideras snabbare än de långa och minskar risken för förhöjda blodfetter och leverförfettning.
Fördelningen mellan LCT- och MCT-fett i fettemulsionerna varierar beroende på ingående fettkälla.
Strukturerade lipider: fettemulsioner där man blandat långa och medellångs fettsyror på samma glycerolmolekyl.

Vitaminer och spårelement
De intravenösa näringslösningarna innehåller inte vitaminer och spårelement. Dessa måste tillsättas separat.

Specifika komponenter
Omega-3-fettsyror ges då triglyceridsänkande eller antiinflammatorisk effekt eftersträvas. Fettemulsioner där fiskolja ingår finns både som komponent i storpåse och som tillsatslösning.

Glutamin är en aminosyra och ett viktigt substrat för bland annat tarm och immunsystem. Ges på särskild indikation framför allt vid svåra katabola tillstånd. Finns både som tillsats och i färdiga aminosyralösningar.
Komplikationer vid parenteral nutrition

Komplikationer vid parenteral nutrition

Refeeding syndrom
Risk för metabol överbelastning, refeeding syndrom, föreligger hos gravt undernärda patienter och hos patienter med stort trauma. Nutritionsbehandlingen ska därför inledas försiktigt. Tecken på refeeding syndrom är stigande kroppstemperatur, snabbt ökande vikt på grund av vätskeretention samt cirkulatoriska och respiratoriska förändringar som takykardi, arytmi, lungödem och andnöd.

Elektrolytrubbningar bidrar till utveckling av tillståndet. Nivåerna av framför allt kalium, fosfat och magnesium kan sjunka vid överbelastning hos den svårt malnutrierade patienten.

Inledningsvis ges 50-70% av det beräknade energibehovet och ökas successivt under tre till fem dagar.

Vid tecken på refeeding syndrom avbryts nutritionstillförseln. När patienten är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil kan nutritionsbehandlingen återupptas med lägre energitillförsel.

Hyperglykemi
Hyperglykemi och glukosuri uppträder då glukostillförseln överskrider vävnadernas möjlighet att förbränna och lagra glukos. Dessa problem ses vid för hög glukostillförsel, insulinresistens vid trauma eller stress, samt hos diabetiker. Åtgärdas med sänkt infusionstakt, anpassad glukostillförsel och insulin. Följ blodsockret.

Förhöjda levervärden och hypertriglyceridemi
Bestående hypertriglyceridemi ses vid hög fettillförsel och samtidig störning i fettmetabolismen.

Vid allmänna toleransproblem, illamående, känsla av obehag, stigande levervärden eller TG>5 taget 4-6 timmar efter avslutad infusion, minskas infusionstakten. Lösningar med MCT-fett eller strukturerade lipider kan tolereras bättre.

Förhöjda ureavärden
Vid nedsatt njurfunktion kan stigande ureavärden tyda på för hög proteintillförsel. Stigande ureavärden kan också ses vid för låg energitillförsel, då kroppens muskulatur bryts ner och används som energikälla. Kontrollera vikt och optimera energitillförseln.

Infartsrelaterade komplikationer
Se Vårdhandboken.
Kontroll och övervakning
Kontroll och övervakning

Den parenteral nutritionsbehandlingen följs fortlöpande, utvärderas och vid behov korrigeras. Patientens tillstånd avgör kraven på uppföljning.
Observera:
- Allmäntillstånd
- Viktutveckling/vätskebalans
- Kroppstemperatur
- Andning/cirkulation
- Infusionsställe
- Infusionstakt
- Laboratorieprover
Följande blodprover bör tas före behandlingsstart och 3:e dagen i nutritionsbehandlingen enligt läkarordination:
- Glukos
- Urea
- Triglycerider
- Kreatinin
- Albumin
- Elektrolytstatus (Na, K, Mg, Ca, fosfat)
- Leverstatus (bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT)
- Ev uringlukos
Vid långtidsbehandling bör även följande analyseras:
Hb, EVF, Vita, Trombocyter, PK, Järn, TIBC, zink, Kolesterol, CRP, Kobalaminer, Folat, BE.

Blodprover bör om möjligt tas 4-6 timmar efter avslutad infusion. Provtagning under pågående infusion kan vara aktuellt för att utesluta kraftig triglycerid- eller glukosstegring. Lipidemi kan störa andra analyser.

Blodprover och provtagningsintervall ordineras av behandlande läkare med hänsyn till patientens tillstånd.
Parenteral nutrition för barn

Parenteral nutrition för barn

Barn har en hög metabolism och ett stort behov av energi och näring per kilo kroppsvikt. Det är viktigt att åtgärder sätts in tidigt om behovet av energi och näring inte kan tillfredsställas via mat eller sondmat. Insättning av parenteral nutrition görs på läkarordination.
Val av parenteral lösning för barn

Val av parenteral lösning för barn

Det finns speciella parenteral lösningar för barn beroende på ålder. De går i de flesta fall inte att ge en trekammarpåse avsedd för vuxna till ett mindre barn.

För prematurer, se neonatalklinikens PM.

För fullgångna barn, se barnklinikens PM.
Indikationer för parenteral nutrition för barn

Indikationer för parenteral nutrition för barn

PN startas när barnets nutritionsbehov inte kan tillgodoses med oral och/eller enteral nutrition och när intaget är mindre än 50 % av behovet under längre tid än den som anges i tabell 1. Överväg alltid central infart eftersom perifera infarter ger fler komplikationer och perifera lösningar inte alltid ger fullvärdig nutrition.

Tabell 1. Maximal tidsperiod med näringsintag < 50 % av behov innan PN startas.

Barnets ålder Dygn

< 1 mån 2

1 mån-12 mån 3

> 1år 4-5
Behov
Behov

Barnets sjukdomstillstånd, energi-, närings- och vätskebehov samt typ av infart styr val och mängd PN. Vid total parenteral nutrition (TPN) ska eventuell dehydrering åtgärdas innan start.

Energibehovet påverkas av nutritionsstatus, graden av katabolism, eventuellt trauma och sedering. Ett djupt sederat barn och/eller ett barn i metabol stress behöver ungefär hälften av sitt normala energibehov.

Ökat energibehov förekommer till exempel vid hjärtsjukdom, lungpåverkan och vid önskan om catch up.
Energibehovet per kilo minskar med stigande ålder.

Tabell 2. Energibehov (ESPGHAN guidelines).

Ålder Kcal/kg kroppsvikt/dygn

0-1 år 100-90

1-7 år 90-75

7-12 år 75-60

12-18 år 60-30

Tabell 3. Vätskebehov (Holliday-Segar).

Vikt Mängd/dygn

< 5 kg 150 ml/kg

5-10 kg 100 ml/kg

11-20 kg 1000 ml + 50 ml för varje kg över 10 kg

> 20 kg 1500 ml + 20 ml för varje kg över 20 kg
- Vid central infart beräknas volymen av PN i första hand utifrån barnets energibehov, enligt tabell 2, men det är även viktigt att det totala vätskebehovet blir tillfredsställt.
- Vid perifer infart beräknas volymen utifrån vätskebehovet, dock riskeras att barnets totala nutritionsbehov inte blir tillgodosett.
- Vid beräkning av mängd PN/TPN dras volymen för oralt och enteralt intag samt eventuella andra intravenösa lösningar bort.
Vitaminer och spårämnen måste tillsättas alla färdigblandade trekammarpåsar, men inte i den apoteksblandade, TPN Barn 2011.
Elektrolyter ingår i de flesta lösningar, förutom i de speciellt elektrolytfria.
Upptrappning av parenteral nutrition för barn

Upptrappning av parenteral nutrition för barn

Ordinerad mängd skall ges över så stor del av dygnet som möjligt. Upptrappning under 3-5 dagar rekommenderas beroende på tillstånd och eventuell grad av malnutrition. Under upptrappningen ges resterande mängd vätska separat, så vätskebehovet tillgodoses.
Komplikationer vid parenteral nutrition för barn

Komplikationer vid parenteral nutrition för barn

Komplikationerna vid PN som kan uppstå är detsamma som hos vuxna, se avsnitt ovan om PN för vuxna.
Vid hypertriglyceridemi hos barn är godtagen nivå lägre än hos vuxna. Enligt ESPGHAN accepteras TG under 2,8 mmol/L för spädbarn och 4,5 mmol/L för större barn. Prov tas alltid efter fyra timmars fettkarens.
Mer barnspecifik information finns via Skånes universitetssjukhus PM parenteral nutrition barn och ungdom, se länk nedan.
Kontroll och övervakning barn

Kontroll och övervakning

Kontroll och övervakning vid PN är till viss del som hos vuxna, se avsnitt ovan PN för vuxna. Ytterligare kontroller kan behövas för barn, se information: Skånes universitetssjukhus PM parenteral nutrition barn och ungdom, se länk nedan.

För mer information
European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGAN.

http://dokumentportal.i.skane.se/dpdefault.aspx?active=c3ee9105-0366-495a-ba05-a22b204fda40&filter=89a3e8e2-2dac-48b0-8118-78f6e8a47c75

Kapitel 18 - Nutrition i palliativ vård

Nutrition i palliativ vård

Nutrition i palliativ vård

Palliativ vård kan indelas i två stadier; vård vid kronisk sjukdom och vård i livets slutskede. Vården kan ske i specialiserad palliativ hemsjukvård, ASIH (Avancerad sjukvård i hemmet), specialiserad palliativ slutenvård, akutsjukvård och primärvård (basal hemsjukvård). Det palliativa skedet har blivit längre och därmed får nutritionen större betydelse.
Nutrition vid kronisk sjukdom
Nutrition vid kronisk sjukdom

Målet är att ge ett fullgott näringsintag i syfte att:
- Bibehålla / förbättra nutritionsstatus
- Orka med / tolerera behandling
- Förebygga trycksår och fall
- Må så bra som möjligt
För att identifiera riskpatienterna, kontrollera följande:
- Ofrivillig viktnedgång
- Ätproblem
- BMI
Dokumentera uppgifterna.

För riskpatienter rekommenderas energi- och proteintät kost (E-kost) och vid behov konsistensanpassning. Måltiderna fördelas över dygnet.
Kosttillägg och artificiell nutrition kan övervägas. Har detta påbörjats, är det viktigt att utvärdera regelbundet.

Målet för nutritionsbehandlingen behöver utvärderas kontinuerligt och omdefinieras beroende på patientens önskningar och utifrån hur patientens situation förändras.
Nutrition i livets slutskede
Nutrition i livets slutskede

Målsättningen är att:
- Ge god livskvalité
- Minska stress runt matsituationen
- Tillgodose patientens önskemål
För att underhålla intag av mat och dryck finns olika ätredskap som hjälpmedel. Kontakta arbetsterapeut och/eller logoped för bedömning.

Har parenteral nutrition påbörjats är det viktigt att läkare och övrig vårdpersonal informerar patient och anhöriga om att kroppen i livets slutskede har begränsad förmåga att metabolisera näring. Tillförsel av fett, proteiner och vätska kan leda till illamående eller andra obehag och att behandlingen därför kan komma att avslutas.

Litteratur
- Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014
- Näring för god vård och omsorg, Socialstyrelsen 2011
- Nutritionsvård av patienter i palliativt skede, Sektionen för dietister inom onkologi (DIO) 2015

Kapitel 19 - Patientinformation och regiongemensamma dokument

Kapitel 22 - Lokal del Sus

Mat- och vätskeregistrering
Mat- och vätskeregistrering
- Mat- och vätskeregistrering - liggande grå (reviderad febr 2017)
- Mat- och vätskeregistrering - liggande färg (reviderad febr 2017)
- Mat- och vätskeregistrering - stående grå (reviderad febr 2017)
- Mat- och vätskeregistrering - stående färg (reviderad febr 2017)
- Guide för beräkning av energi- och proteinintag - grå (reviderad febr 2017)
- Guide för beräkning av energi- och proteinintag - färg (reviderad febr 2017)
- Manual mat- och vätskeregistrering (reviderad febr 2017)
Använd denna kalkylator för att enkelt beräkna energi, protein och vätskeintag från mat, dryck, näringsdrycker samt enteral och parenteral nutrition.

Intag av energi, protein och vätska – kalkylator (xls)
Frukost och mellanmål
Frukost och mellanmål
Näringsdrycker
Näringsdrycker
Enteral nutrition

Enteral nutrition

Sondnäringsguide
Måltiden
Måltiden
- Måltidsobservation - matsal (pdf, reviderad feb 2014)
- Måltidsobservation - patientsal (pdf)
BMI-kalkylator för amputerade

BMI-kalkylator för amputerade

BMI-kalkylator för amputerade (SUS)
Kalkylator för beräkning av energi- och proteinbehov samt BMI

Kalkylator för beräkning av energi- och proteinbehov samt BMI

Kalkylator för beräkning av energi- och proteinbehov samt BMI (SUS)

Kapitel 23 - Lokal del Sund

Energi och proteinkalkylator (Kunskapscentrum geriatrik)

Åtgärdsförslag vid risk för undernäring för slutenvården (Förebygga och behandla undernäring)

Kapitel 24 - Lokal del Kristianstad

Kosttilläggsguide (2019-04-24)
Mat- och vätskeregistrering (2018-05-07)
Nutritionsprodukter och mellanmålsförslag (2019-10-10)
Åtgärdsförslag vid risk för undernäring (2018-01-16)
Önskekostmatsedeln (2019-02-12)

Enteral nutrition
Enteral nutrition
- Lathund förbrukningsmaterial sonder (2018‑07‑09)
- Ordinationsblad Sondnäring.pdf (apr 2017)
- Upptrappning sondmat (feb 2018)
- Utskrivningsrutiner till hemsjukvård eller särskilt boende (2016‑11‑01)
- Utskrivningsrutiner till eget boende utan hemsjukvård (2016‑11‑01)

	Barn 6-11 mån	Barn 12-23 mån	Barn 2-17 år
Protein	17-15 E%	10-15 E%	10-20 E%
Fett	30-45 E%	30-40 E%	25-40 E%
Kolhydrater	45-60 E%	45-60 E%	45-60 E%

Ålder	Flickor Kcal / kg /dag	Pojkar Kcal /kg / dag
2 år	79	81
3 år	80	82
4 år	79	82
5 år	73	77
6 år	69	73
7 år	65	68
8 år	62	66
9 år	59	63
10 år	62	66
11 år	56	60
12 år	52	57
13 år	48	55
14 år	46	52
15 år	44	50
16 år	43	49
17 år	43	48

Måltid	Tider	Energifördelning
Frukost	07.00-08.30	15-20%
Mellanmål	09.30-10.30	5%
Lunch	12.00-13.00	30%
Mellanmål	14.00-15.00	5-10%
Middag	17.00-18.30	30%
Mellanmål	20.00-21.30	10-15%

Frukost:	1 dl gröt, sylt 1 dl standardmjölk 1 liten smörgås med pålägg 1 dl juice Kaffe/te med socker och grädde eller 1 ägg 1 dl standardmjölk 1 liten smörgås med pålägg 1 dl juice Kaffe/te med socker och grädde eller 1,5 dl fil/yoghurt och sylt eller 1,5 dl välling 1 liten smörgås, pålägg 1 dl juice
Mellanmål:	1 dl icke-klart kosttillägg (minst 150 kcal/dl) eller motsvarande energi- och proteinrik dryck
Lunch:	Förrätt Varmrätt Dessert 1 dl standardmjölk
Mellanmål:	1 dl icke-klart kosttillägg (minst 150 kcal/dl) eller motsvarande energi- och proteinrik dryck Vetebröd/kaka/kex med smör och ost Kaffe/te med socker och grädde
Middag:	Förrätt Varmrätt Dessert 1 dl standardmjölk
Kvällsmåltid:	1 smörgås Kaffe/te med socker och grädde
Nattmål/Förfrukost:	2 dl välling eller chokladdryck på mjölk

Sojaprotein	Baljväxter
Sojabönor	Bönor - alla sorter
Grön sojaböna (Edamame)	Bockhornsklöver (finns i till exempel curry)
Sojaböngroddar	Groddar - alla sorter
Sojaolja	Jordnötter
Sojamjöl	Lakrits
Sojaprotein	Linser - alla sorter
Sojaproteinisolat	Lupinmjöl
Sojaproteinkoncentrat	Lupinprotein
Sojasås	Rooibos (rött te)
Svampsojasås	Senna (ärtväxt)
Tempe (asiatisk sojaprodukt)	Tamarind
Texturerat sojaprotein	Tamarindfrukt
Tofu (färsk eller jäst sojaprodukt)	Ärter - alla sorter
HP-sås	E410 - Fruktkärnmjöl/Johannesbrödkärnmjöl/ Carob beangum
HVP (hydrolyserat sojaprotein	E412 - Guarkärnmjöl
Miso (jäst sojapasta)	E413 - Dragant
E322 - Lecitin	E414 - Gummi arabicum/ Acacia gum
E426 - sojabönshemicellulosa	E417 - Tarakärnmjöl/ Taragummi E427 - Cassiagummi

Förord

Innehållsförteckning

Hög halt
(>5 mg/kg)

Måttligt hög halt

(2-5 mg/kg)

Låg halt

(0,5-2 mg/kg)

Tillåtna livsmedel

Undvik

Vårdriktlinjer

Patientadministration

Kompetens och utveckling

Uppdrag, avtal och uppföljning

IT och support

Webbplatsen

	Protein	Fett	Kolhydrater
SNR-kost	15-25 E%	25-35 E%	45-55 E%
A-kost	20-25 E%	35-40 E%	40-45 E%
E-kost	20-25 E%	40-50 E%	25-40 E%

Ålder	Flickor Kcal/kg/dag	Pojkar
1 mån	112	116
3 mån	97	98
6 mån	82	81
12 mån	80	81

Svår undervikt	BMI <16
Undervikt	BMI<20	>70 år BMI <22
Normalvikt	BMI 20-25	>70 år BMI 22-29
Övervikt	BMI >25
Fetma	BMI >30

1 600 kcal	Liten portion (400 kcal)
2 100 kcal	Mellan portion (600 kcal)
2 800 kcal	Stor portion (800 kcal)

Frukost:	2 dl vattenkokt gröt och 1 dl mjölk eller 2 dl filmjölk och 1 dl müsli eller 2,5 dl välling 1 smörgås med ost/köttpålägg Ägg några gånger i veckan Grönsak
Mellanmål:	1 smörgås och/eller frukt
Lunch:	Varmrätt inkl. kokt grönsak och sallad med oljebaserad dressing Färsk frukt Måltidsdryck: vatten, lättöl, bordsvatten eller måltidsdryck, t ex Fun light-saft
Mellanmål:	1 smörgås med pålägg, 2 bitar knäckebröd, 1 skiva vetebröd eller 2 skorpor och/eller frukt
Middag:	Varmrätt inkl. kokt grönsak och sallad med oljebaserad dressing Måltidsdryck: lätt-mjölk, lättöl, bordsvatten eller måltidsdryck, t ex Fun light-saft
Mellanmål:	2 smörgåsar med ost/köttpålägg grönsak

Sackarin	Cyklamat
Aspartam	Acesulfam K
Aspartam acesulfamsalt	Steviolglykosider

Fett	35-40 E%, varav högst 10 E% mättat fett
Protein	20-25 E%
Kolhydrater	40-45%

Frukost	Gröt och mjölk eller filmjölk och müsli eller välling Smörgåsar med ost/köttpålägg Ägg några gånger i veckan Juice Kaffe, te eller chokladdryck
Mellanmål:	Frukt, skorpa, kex, dryck och/eller eventuell kosttillägg
Lunch:	Varmrätt inklusive kokt grönsak och/eller sallad Dessert Måltidsdryck: mjölk, lättöl, bordsvatten eller måltidsdryck
Mellanmål:	Vetebröd, skorpor eller smörgås med pålägg, frukt Eventuellt kosttillägg Kaffe, te eller annan varm eller kall dryck
Middag:	Varmrätt inklusive kokt grönsak och/eller sallad Måltidsdryck: mjölk, lättöl, bordsvatten eller måltidsdryck
Mellanmål:	Smörgåsar med ost/köttpålägg Kaffe, te eller annan varm eller kall dryck Eventuellt kosttillägg

Frukost:	Frukostbuffé är att föredra, där barnen själva väljer vad de vill ha av exempelvis: Gröt, filmjölk, müsli Smörgåsar med ost/köttpålägg, grönsak Mjölk, juice Varm choklad/te
Mellanmål:	Frukt eller smörgås Dryck
Lunch:	Varmrätt inkl. kokt grönsak och/eller sallad eller rå grönsak Dessert Mjölk eller annan måltidsdryck
Mellanmål:	Vetebröd, bulle, smörgås, frukt eller annat mellanmålsalternativ Mjölk, saft, juice, varm choklad eller te
Middag:	Varmrätt inklusive kokt grönsak och/eller sallad eller rå grönsak
Mellanmål:	Smörgåsar med ost/köttpålägg, grönsak Varm choklad, te eller kall dryck

Frukost:	1 dl slät yoghurt berikad med vaniljkvarg Äggröra 1 dl nyponsoppa*
Mellanmål:	1 dl energi- och proteinrikt kosttillägg*
Lunch:	1 portion gelékost med dessert 1 dl lingondricka*
Mellanmål:	1 bägare Protino dessertyoghurt
Middag:	1 portion gelékost med dessert 1 dl mjölk*
Mellanmål:	1,5 dl geléad Liva fruktdryck med vispad grädde
Sent kvällsmål:	1 dl energi- och proteinrikt kosttillägg*

Rena oljor utan tillsatser	Till exempel solrosolja, majsolja, rapsolja
Viltkött och nötkött
Majs	Maizenamjöl, majsmjöl, polentagryn
Gurka, skalad
Kokt blomkål och broccoli
Sallad
Ris	Risgryn, rismjöl Riskakor utan smaktillsats Risdryck utan smaktillsats
Potatis	Potatismjöl, sagogryn, pofiber
Socker
Salt
Komjölksfri modersmjölksersättning

Frukost:	2 dl slät yoghurt 1 dl juice 1 dl energi- och proteinrikt kosttillägg
Mellanmål:	1 dl energi- och proteinrikt kosttillägg
Lunch:	1 portion varm slät soppa med dessertsoppa 1 dl lingondricka
Mellanmål:	2 dl ljummen nyponsoppa med smält glass
Middag:	1 portion varm slät soppa med dessertsoppa 1 dl mjölk
Mellanmål:	2 dl hemmagjord slät smoothie
Sent kvällsmål:	1 dl energi- och proteinrikt kosttillägg

Frukost:	Havregrynsgröt eller laktosfri fil/yoghurt Smörgåsar med ost/bredbart pålägg Juice, nyponsoppa eller laktosfri mjölk
Mellanmål:	1 smörgås och/eller kosttillägg
Lunch:	Varmrätt Dessert Måltidsdryck
Mellanmål:	Vetebröd, skorpor eller smörgås Te eller annan varm eller kall dryck
Middag:	Varmrätt Måltidsdryck
Sent kvällsmål:	Smörgåsar med ost/bredbart pålägg Te eller annan varm eller kall dryck

Crème fraiche	Kvarg	Ostpulver
Fetaost	Kärnmjölkspulver	Parfait
Filmjölk	Laktos	Skummjölkspulver
Färskost	Låglaktosfil	Smältost
Glass	Låglaktosmjölk	Smör
Grädde	Margarin	Ströbröd
Gräddfil	Margarinost	Torrmjölkspulver
Gräddpulver	Mesost/messmör	Vassle
Kaffegrädde	Mjukost	Vegetabiliskt margarin
Kesella	Mjölk	Vispgrädde
Keso	Mjölkpulver	Yoghurt

Frukost:	Gröt och laktosfri mjölk eller Laktosfri- fil/mjölk och müsli Mjölkfritt bröd med hårdost/köttpålägg, grönsak Ägg några gånger i veckan Juice Kaffe/te
Mellanmål:	Smörgås, frukt Eventuell laktosfritt kosttillägg
Lunch:	Varmrätt inkl kokt grönsak och/eller sallad Dessert Måltidsdryck: laktosfri mjölk, lättöl, bordsvatten eller måltidsdryck
Mellanmål:	Smörgås med pålägg, laktosfritt vetebröd eller laktosfria skorpor, frukt Ev laktosfritt kosttillägg Kaffe/te, vatten eller annan dryck
Middag:	Varmrätt inkl kokta grönsaker och/eller sallad Måltidsdryck: laktosfri mjölk, lättöl, bordsvatten eller måltidsdryck
Senare kvällsmål:	Smörgås med hårdost/köttpålägg Kaffe/te, vatten eller annan laktosfri varm eller kall dryck Ev laktosfritt kosttillägg

Frukost:	Gröt eller müsli med färsk frukt/bär Mjölk eller fil eller yoghurt Smörgåsar med ost eller annat vegetariskt pålägg och grönsaker Apelsinjuice Ägg några gånger i veckan Te/kaffe
Mellanmål:	Bröd/skorpor med margarin, ost eller annat vegetariskt pålägg samt eventuellt kosttillägg Frukt
Lunch:	Varmrätt inklusive kokt grönsak och/eller sallad Dessert Måltidsdryck: mjölk/vatten/juice/måltidsdricka/saft
Mellanmål:	Smörgås/skorpor/vetebröd Frukt och/eller juice samt eventuellt kosttillägg Te/kaffe
Middag:	Varmrätt inklusive kokt grönsak och/eller sallad Måltidsdryck: mjölk/vatten/juice/måltidsdricka/saft
Kvällsmål:	Smörgåsar med ost eller annat vegetariskt pålägg och grönsaker Mjölk/fil/yoghurt/välling

Mager BMI <20	+10%
Övervikt BMI 25-30	-10%
Adipös BMI >30	-20%
< 30 år	+10%
> 70 år	-10%

Ålder	Kcal/kg kroppsvikt/dygn
0-1 år	100-90
1-7 år	90-75
7-12 år	75-60
12-18 år	60-30

Vikt	Mängd/dygn
< 5 kg	150 ml/kg
5-10 kg	100 ml/kg
11-20 kg	1000 ml + 50 ml för varje kg över 10 kg
> 20 kg	1500 ml + 20 ml för varje kg över 20 kg

Nutritionspärmen

Förord

Innehållsförteckning

Ansvar för mat på sjukhus

Regelverk

Politiskt ansvar

Verksamhetschefens ansvar

Kökets / Leverantörens ansvar

Dietistansvar

Avdelningsansvar

Måltidssituationen för patienten

Nordiska näringsrekommendationer 2012

Behov av energi och näring

Energi

Rekommendationer för energifördelning

Rekommendationer för kostens innehåll av mineraler och vitaminer

Energi- och näringsbehov vid sjukdom

Energibehov

Genomsnittligt energibehov per kilo aktuell kroppsvikt och dygn

Proteinbehov

Behov av vitamin- och mineraltillskott

Näringsinnehåll i grundkosterna SNR-, A- och E-kost

Energi- och näringsfördelning i grundkoster

Energi- och näringsbehov för barn

Referensvärden för energiintag

För barn 0 – 23 månader:

Riktlinjer för kost till sjuka äldre

Sjukdomsförebyggande metoder

Nationella riktlinjer

Region Skånes riktlinjer

Nätverket för hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer (HFS)

Att identifiera, förebygga och behandla sjukdomsrelaterad undernäring

Generella åtgärder

Exempel på möjliga bakomliggande orsaker till undernäring

Att beräkna energi- och proteinbehov för vuxna patienter

Genomsnittligt energibehov per kilo aktuell kroppsvikt och dygn

Genomsnittligt proteinbehov per dygn

Bra att tänka på

Måltidsordning och praktiska råd kring måltiderna

Rekommenderad måltidsordning

Information mellan vårdpersonal och patient

Förberedelser inför måltiden

Servering av maten

Personlig äthjälp och hjälpmedel

Sittställningen

Hjälpmedel

Råd vid aptitlöshet

Tänder och munhygien

Muntorrhet

Illamående och kräkningar

Kost till friska, personer med diabetes och vid metabola syndromet, SNR-kost

Måltidsordning

Fett

Kolhydrater

Sötningsmedel

Vid dålig aptit

Allmän kost för sjuka, A-kost

Allmän kost för sjuka

Fördelning av energiprocent (E%) i A-kost

Vitaminer och mineraler

Mellanmål

Energinivåer

Måltidsordning

Måltidsordning för A-kost

Kost för äldre

Undernäring hos äldre

Undernäring beror ofta på flera olika faktorer

Sjukdomar som på sikt kan leda till undernäring

Besvär som påverkar aptiten och och matintaget negativt

Kost för barn och ungdom

Måltidsordning

Energi- och proteintät kost, E-kost

Energifördelning

Måltidsordning

Måltidsordning E-kost, 2100 kcal

Kosttillägg

Icke-klara (mjölklika) kosttillägg

Klara (saftlika) kosttillägg

Berikning

Energimoduler

Hög halt
(>5 mg/kg)