Substans- och spelberoende

Skånelistans rekommenderade läkemedel och Bakgrundsmaterial.

Rekommenderade läkemedel

Behandling/tillstånd Substans Preparat/generika
Beroende
  Se Bakgrundsmaterial och läkemedelsbehandling  

Serumkoncentrationer av psykofarmaka

Information om alkoholberoende finns i separat behandlingsrekommendation.

Terapiråd

Behandling av akut opioidabstinens

Vid akut abstinens avgör psykiatrisk och somatisk samsjuklighet samt suicidrisk vårdnivån. Abstinensbehandling leder till minskad tolerans och ökar därmed risken för överdoser i efterförloppet. Det är därför av största vikt att det finns en god planering efter avslutad abstinensbehandling.

Läkemedelsassisterad rehabilitering för opioidberoende (LARO)

LARO är ett evidensbaserat behandlingsprogram för opioidberoende som innefattar medicinsk och psykologisk behandling samt psykosociala interventioner. Behandlingen syftar till att ge patienten ökade förutsättningar till att uppnå drogfrihet samt god psykisk och fysisk hälsa. Den medicinska substitutionsbehandlingen sker med metadon, levometadon eller buprenorfin. Preparaten kan endast förskrivas av specialistläkare i psykiatri som är verksam vid beroendeenhet där LARO-behandling ges.

Behandling av iatrogent opioidberoende

Patient med beroende ska hjälpas att ta kontroll över sin överkonsumtion. Den läkare som initierar förskrivningen ansvarar för uppföljningen. För stöd vid nedtrappning var god se

Riktlinjer vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel i Region Skåne

Förskrivande läkare bör beakta att det förekommer läckage av opioider till personer som har ett pågående opioidberoende. Man bör beakta att blandmissbruk med bensodiazepiner och alkohol inte är ovanligt. Blandmissbruk kan vara svårt att handlägga och kräva mycket tid och resurser.

Tillsammans med patienten etableras en behandlingsallians bestående av förtroendefull relation, gemensam problemformulering och behandlingsupplägg. Man utgår ifrån ett stabiliseringsschema vilket innebär att aktuellt intag fördelas på regelbunden dosering över dygnet med långverkande preparat.

Patienten upplever ofta en förbättring eftersom koncentrationen av läkemedlet blir jämnare. Efter en till två veckor påbörjas nedtrappningen. Man trappar då ned med cirka 5–10 % av ursprungsdosen med dossänkning en gång per vecka.

Behandling av iatrogent bensodiazepinberoende

Patient med beroende ska hjälpas att ta kontroll över sin överkonsumtion. Den läkare som initierar förskrivningen ansvarar för uppföljningen. För stöd vid nedtrappning var god se

Riktlinjer vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel i Region Skåne

Liksom vid nedtrappning av opioider inleder man nedtrappningen med att stabilisera intaget över några veckor genom att fördela dosen på fasta tider över dygnet. Därefter påbörjas den successiva dosminskningen som sker i små steg över lång tid. Beroende på hur höga doser som patienten tagit kan nedtrappningen ta många månader.

Utsättning av zopiklon och zolpidem kan ske på flera sätt. Antingen minskas dosen successivt eller, om inte ett avancerat beroende föreligger, så reduceras antalet nätter som patienten tar preparatet; sex nätter per vecka i två veckor, fem nätter per vecka i två veckor och så vidare.

Ett tredje alternativ kan vara att ersätta preparatet med icke­beroendeframkallande läkemedel så som alimemazin, dock ej vid ett beroende där abstinensepilepsi bedöms föreligga.

Psykofarmaka till barn och äldre

Behandling av spelberoende

Spelberoende behandlats inom sjukvård och socialtjänst. Förstahandsbehandlingen består av KBT, ibland med tillägg av motiverande samtal. Det finns studier på läkemedelsbehandling med opioidantagonister, men inte med så samstämmiga resultat att någon läkemedelsbehandling mot spelberoende kan rekommenderas.

Behandling för vuxna

För preparatval var god se

Regionala riktlinjer angående LARO-­behandling.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner kan användas vid utsättningsbehandling av bensodiazepiner och GHB, främst bensodiazepiner med längre halveringstid.

Konverteringsguide för bensodiazepiner

Buprenorfin

Buprenorfin är en partiell agonist för my­ och kappareceptorerna. Preparatet administreras sublingualt på grund av omfattande första passagemetabolism vid peroralt intag. Buprenorfin är kontraindicerat vid leverinsufficiens, respiratorisk insufficiens, alkoholberoende och allvarlig alkoholabstinens.

Depotberedningar av buprenorfin finns som implantat och subkutan injektion. Båda beredningsformerna används inom LARO som substitutionsbehandling vid opioidberoende.

Buprenorfin/Naloxon

Buprenorfin är en partiell agonist för my­ och kappareceptorerna. Naloxon verkar som antagonist på myreceptorn. Kombinationen av dessa två preparat är framtagen för att buprenorfin inte ska ha effekt vid intravenös administration. Naloxon som administreras per os eller sublingualt genomgår en närmast total förstapassagemetabolism och har därmed små farmakologiska effekter. Vid injektion av naloxon blir den antagonistiska effekten däremot framträdande.

Preparatet ordineras inom ramen för vård på en LARO-­enhet, som substitutionsbehandling vid opioidberoende. Kontraindikation utöver de som redan nämnts för buprenorfin är även samtidig administration av någon annan opioidreceptorantagonist.

Levometadon

Levometadon (Levopidon) verkar på liknande sätt som metadon vilket är ett racemat, (R, S)­metadon. Levometadon (R­metadon) är ett läkemedel bestående av den ena enantiomeren i metadon, den som har agonistisk effekt på my­receptorn. Levometadon förhåller sig styrkemässigt till metadon som 2:1. Preparatet används som substitutionsbehandling vid opioidberoende inom ramen för vård på LARO­ enhet. Biverkningarna för levometadon liknar de som metadon ger, se nedan. Studier visar att QTc­tids förlängning är mindre vanligt hos de som behandlas med Levometadon jämfört med metadon. Kontraindikationerna för levometadon är desamma som för metadon.

Metadon

Metadon verkar som agonist på my­receptorer, men har även viss affinitet för kappa­ och sigmareceptorer. Preparatet används inom ramen för vård på LARO-­enhet, som substitutionsbehandling vid opioidberoende.

Naloxon

Naloxon är en kompetitiv opioidreceptorantagonist som administreras intranasalt eller iv i syfte att reversera effekter vid överdosering av opioider. Effektdurationen varierar från 45 minuter till 4 timmar. Vid intoxikation med långverkande opioider kan preparatet därmed behöva administreras vid upprepade tillfällen.

Naltrexon

Naltrexon är en opioidantagonist vars verkningsmekanism ej är fullständigt kartlagd. Preparatet är en syntetisk opioid som ger minskad alkoholinducerad eufori. Naltrexon minskar alkoholbegär, craving, och minskar även risken för att intag av en mindre mängd alkohol ska utlösa en längre periods drickande. Preparatet kräver inte total abstinens och behandling bör fortsätta även efter återfall. Patienter som medicinerar med opioider ska inte behandlas med naltrexon eftersom opioiderna då inte får full effekt. Preparatet kan ge biverkningar i form av trötthet, aptitlöshet, ångest, nedstämdhet, sömnsvårigheter, led­ och muskelvärk, försenad ejakulation och minskad potens.

Kontraindikationer och försiktighet

Buprenorfin

Buprenorfin är kontraindicerat vid leverinsufficiens, respiratorisk insufficiens, alkoholberoende och allvarlig alkoholabstinens.

Buprenorfin/Naloxon

Kontraindikation utöver de som redan nämnts för buprenorfin är även samtidig administration av någon annan opioidreceptorantagonist.

Metadon och levometadon

Kontraindikationer inkluderar svår obstruktiv lungsjukdom, andningsdepression eller samtidig behandling med MAO ­inhibitorer. Metadon kan ge förlängd QT-­tid vilket förutsätter att EKG följs före och under behandling. Särskilt viktigt är detta vid högre dosering eller vid samtidig förskrivning av andra preparat som förlänger QTc. Blandintoxikation med bensodiazepiner är vanligt bland personer som avlider av förgiftning med metadon.

Nalmefen

Kontraindikationer för behandling är behandling med opioider, opiodberoende, pågående opioidabstinens samt nedsatt njur­ eller leverfunktion.

Naltrexon

Kontraindikationer för behandling är akut hepatit, gravt nedsatt leverfunktion, nedsatt njurfunktion men också opioidmissbruk eller samtidig användning av opioidläkemedel.

Allmänt

I arbetet som läkare träffar man patienter som utvecklat substansberoende och/eller andra former av beroende. Ibland är beroendeproblematiken uttalad, andra gånger är den svåridentifierad. Beroende är vanligt och påverkar patienten både kroppsligen, psykologiskt och socialt. Ansvaret för behandling av beroendesjukdom ligger hos flera aktörer; psykiatri, primärvård och socialtjänst.

Bakgrund och diagnostik vid beroende

Opioider

Opioider är ett samlingsnamn för substanser som delas in i tre undergrupper: opiater samt semisyntetiska och helsyntetiska opioider. Opioider binder till kappa­, lambda­ och my-receptorer där de senare ger de symtom som är mest relevanta i beroendesammanhang. I kroppen finns endogena substanser; endorfiner, dynorfiner och enkefaliner, vilka binder till opioidreceptorerna i CNS och perifera nervsystemet (PNS). Opioder kan med fördel användas vid svårare smärttillstånd.

Opioider ger vanligtvis ett snabbt och kortverkande rus om de injiceras. Långtidsverkande opioider ger däremot ett rus som är mindre framträdande. Halveringstiden är längre hos dessa substanser vilket innebär att de ger långvarig effekt vilket i sin tur gör att abstinensen blir mildare.

Opiater som opium, morfin och kodein är substanser som utvinns ur opiumvallmon, papaver somniferum. Heroin är en halvsyntetisk substans som liknar morfin i sin kemiska struktur. Substansen framställdes ursprungligen för att behandla morfinmissbruk men visade vara mer beroendeframkallande än morfin. Exempel på långtidsverkande substanser är metadon och buprenorfin. Den senare är en partiell agonist till my­receptorn.

Opioidberoende är ett allvarligt tillstånd med hög morbiditet och beroende på art och grad även hög mortalitet. Mortaliteten ökas ytterligare av associerade tillstånd som hepatit, HIV, endokardit och mjukdelsinfektioner.

Vid bruk av kortverkande opioider ses:

Typiska symtom vid opiatabstinens är:

Mios, ptos Mydriasis
Sömnighet – medvetslöshet Sömnsvårigheter
Illamående, kräkningar Illamående, kräkningar
Bedövning Muskelvärk
Långsam motorik, sluddrigt tal Ökat tårflöde, rinnande näsa
Hopsjunkenhet, svårt att stå Gäspningar
Hypertension, bradykardi Gåshud
Minskad andningsfrekvens Svettning
Eufori Diarré
Kontaktsvårigheter Feber

Iatrogent opioidberoende

I Sverige och omvärlden ökar opioidberoende och de opioidrelaterade dödsfallen. Förskrivning av potenta kort­ och långverkande opioider kan leda till ett iatrogent beroende. Förskrivande läkare bör beakta att det förekommer läckage av opioider till personer som har ett pågående opioidberoende.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner är en grupp läkemedel med anxiolytisk, hypnotisk, muskelrelaxerande och antiepileptisk effekt.

Anxiolytika och sedativa läkemedel

Rätt använda är bensodiazepiner värdefulla preparat som har sin plats i terapiarsenalen inom till exempel anestesi, neurologi och psykiatri. Den huvudsakliga farmakologiska effekten av bensodiazepiner är att modulera eller förstärka effekten av den inhiberande neurotransmittorn GABA. Barbiturater och alkohol modulerar också GABA-­systemet varför kombinationen av dessa med bensodiazepiner kan ge akut andningsdepression. Sömnläkemedel som zopiklon och zolpidem är strukturellt olika bensodiazepiner men utövar en liknande effekt på GABA-­receptorer.

Utsättningsbesvär i form av exempelvis ångeststegring kan uppträda redan efter fyra­ till sex veckors bruk, utan att övriga kriterier för beroende föreligger. Patienter kan därmed vara i behov av stöd för att klara av en utsättning.

Bensodiazepiner har en påtaglig beroendepotential och förekommer på den illegala marknaden. Preparaten kombineras i vissa fall med centralstimulantia och/eller opioider för att förstärka ruset eller för att tända av. Vid längre tids användning av bensodiazepiner i högre doser föreligger risk för allvarliga komplikationer vid utsättning som abstinensepilepsi och delirium tremens. Abstinensperioden är ofta långvarig och kan hålla i sig från veckor till månader.

Pregabalin

Pregabalin har indikation för behandling av neuropatisk smärta, epilepsi och GAD. Preparatet ger toleransutveckling och abstinenssymtom som kan vara svåra. Pregabalin anses därmed vara beroendeframkallande och är narkotikaklassat. Utsättning kan ske enligt samma principer som vid opioidutsättning.

Spelberoende

Spelberoende är en etablerad diagnos sedan flera decennier tillbaka, men har i modern diagnostik på ett tydligare sätt erkänts som ett beroendetillstånd. Spelberoende avser ett maladaptivt mönster av spel om pengar. Det utmärks bland annat av:

  • att spelandet fortgår trots att patienten är medveten om de negativa konsekvenserna
  • upprepade misslyckade försök att skära ner eller sluta med spelandet
  • craving­upplevelser under perioder utan spel.

De vårdsökande spelar ofta på snabba nätbaserade spel. Ofta är kontrollförlusten tydlig; en mindre mängd spelande sätter igång en period av okontrollerat beteende på ett sätt som är karakteristiskt även för substansberoende.

Kannabinoider

Tetrahydrocannabinol (THC) är den mest studerade kannabinoiden och ett av de ämnen som ger ruseffekt i hasch, marijuana och spice. Hasch är harts från Cannabis Sativa, marijuana är torkade blommor och blad från samma växt. Spice är en syntetiskt framtagen kannabinoid och ett exempel på designdrog. Kannabinoider röks vanligtvis i cigaretter (joints) eller i pipor.

THC är en partiell antagonist till kannabinoidreceptor typ 1 (CB1) som uttrycks presynaptiskt i stora delar av CNS. När THC binder till CB1 sker en minskad frisättning av GABA, glutamat och acetylkolin. Detta leder till avslappning, eufori och förändrad perception. Cannabisberoende leder till minskad förmåga att genomföra komplexa tankeoperationer, försämrat korttidsminne och svårigheter att fullfölja uppgifter som kräver tankemässig flexibilitet. I stora studier ses ett samband mellan cannabisberoende och psykotiska tillstånd. Något entydigt orsakssamband har inte kunnat fastslås.

Läkemedel med THC som aktiv substans finns för medicinskt bruk på den svenska marknaden. Vissa beredningsformer har legaliserats för medicinskt bruk så som för smärta i många länder inklusive Norge, Danmark och Tyskland.

Centralstimulerande

Begreppet centralstimulerande droger inkluderar amfetamin, kokain och 3,4­ metylendioximetamfetamin (MDMA, ecstasy). Substanserna ökar mängden och/eller tillgängligheten av monoaminer och skapar på så sätt ett rus med ökad energi och eufori. Preparaten tas intranasalt, intravenöst och oralt.

Psykedelika

Till denna grupp hör syntetiskt tillverkade substanser som LSD men också naturligt förekommande ämnen. Exempel på de senare är psilocybin som förekommer i vissa svamparter och meskalin som förekommer i vissa kaktusarter. De farmakologiska verkningsmekanismerna varierar inom gruppen men involverar ofta olika serotoninreceptorer. Intag av psykedelika brukar ge upphov till intensiva förändringar av sinnesintryck.

Dissociativa droger

Substanserna är fenylcyklidinderivater med affinitet för glutamatreceptorn, N­metyl D­aspartat (NMDA). I gruppen ingår phencyklidin (PCP, angeldust) och ketamin. Substanserna ger förändrad verklighetsuppfattning och eufori. Ketamin har använts som analgetikum och anestesimedel sedan 60­talet. Preparatet är välstuderat och säkert i terapeutiska doser men konsekvenser av långtidsbruk i höga doser är inte kända.

Lösningsmedel

Lösningsmedel av olika slag kan sniffas för att uppnå rus i form av eufori, ataxi och sluddrigt tal. Effekterna av enstaka doser är snabbt övergående. De farmakologiska mekanismerna är föga kända. Långtidsbruk kan leda till permanenta strukturella skador i CNS. Påverkan på benmärg, lever, njure samt lunga har också setts. I Sverige förekommer denna typ av beroende främst bland yngre tonåringar, med avtagande prevalens med stigande ålder.

Gammahydroxibutansyra (GHB)

GHB är en genomskinlig vätska som intas oralt och har affinitet för GABA­receptorer. Ruset leder till initialt till eufori och senare till sedering. Alkohol potentierar effekten av GHB. Toleransökning förekommer och abstinensbesvär kan uppträda vid avslutat bruk. Vid behov av abstinensbehandling, som genomförs med bensodiazepiner, konsulteras specialistpsykiatrin.

Skadligt bruk och beroende av narkotika, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Svår smärta och opioidbehandling, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser Beroende

Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.