Skall- och nackskada

Rekommendationer vid misstänkta skall-, nack- och ansiktsskador.

Rekommendationer

  • Misstänk intrakraniell skada vid

    • tecken till yttre våld mot huvudet
    • blod/likvor från näsa eller öron
    • palpabel skallfraktur
    • medvetandepåverkan vid olyckstillfället eller senare
    • pupillförändringar
    • neurologiskt bortfall - hemipares
    • stort trauma
    • medvetandesänkt patient där trauma inte kan uteslutas.

    Handläggning på akutrummet

    • Säkerställ vitala funktioner enligt ABCDE.
    • Behandla hypoxi och hypovolemi.
    • Sekundär bedömning ur neurologisk synvinkel innefattar:
      • autonoma funktioner (puls, blodtryck, andning)
      • pupillreaktion
      • grov neurologi
      • medvetandegrad (GCS),
      • palpation
      • inspektion av skallen
    • Efter undersökning beslut om fortsatt övervakning.
    • Blödande sår från skalpen kan behöva åtgärdas (it-clamp, stapling, suturering) på akutrummet.
    • Föreligger kraftig näsblödning tamponeras denna. Observera att det är viktigt med försiktighet vid misstanke om skallbasfraktur.
    • Föreligger penetrerande ögonskada eller retrobulbärt hematom, kontakta ögonjour.

    Observera! Upprepad undersökning är väsentligt eftersom traumapatienten kan utveckla neurologiska symptom på kort tid.

    Bedömning av medvetandegrad ska alltid ske enligt Glasgow Coma Scale (GCS). För GCS gäller att det bästa svaret noteras. Central smärtstimulering utförs med tryck bakom käkvinkeln alternativt med tryck mot nervus supraorbitalis.

    Om patienten är medvetslös det vill säga inte avvärjer smärtstimulering (GCS <9)

    Intubation efter neurologstatus. Kontakta traumabakjour eller neurokirurg. Planera för omedelbar CT. Vid tecken på inklämning (anisokori, sjunkande medvetandegrad och fokal neurologi) ges Mannitol eller Karbamid (Mannitol för avsändande sjukhus och Karbamid för mottagande sjukhus med Neurokirurgisk kompetens).

    Båda läkemedel ska ges först efter kontakt med traumabakjour eller neurokirurg. Kom ihåg att patienten ska ha KAD.

    Vid intrakraniell blödning ges 1-2 g tranexamsyra intravenöst.

    GCS 9-15

    Övervakning (medvetandegrad, pupiller och pareser) och eventuell CT. Vid försämring enligt ovan, kontakta omedelbart traumabakjour eller neurokirurg, intubation, osmoterapi och akut CT.

    Röntgen

    Säkerställ adekvat övervakning av patienten. CT-skalle genomförs utan kontrast. Efter avslutad undersökning beslut om vidare åtgärd i samråd med traumabakjour eller neurokirurg: operation eller fortsatt övervakning.

    Observera! CT vid trauma är färskvara, en tidig "normal" CT kan några timmar senare se helt annorlunda ut.

    Om halskotpelarskada inte kan uteslutas kliniskt gör samtidigt en CT av halsryggen. CT på barn under 5 år bör göras med anpassad dos för barn.

  • Frakturer/frakturluxationer i halsryggen

    Det finns två validerade metoder till hjälp för att bedöma behov av radiologisk undersökning eller inte: Canadian C-Spine Rule (CCR) och NEXUS-kriterierna. 

    I den samlade bedömningen bör man värdera energin i våldet samt riskfaktorer hos patienten. Vid undersökning ska följande punkter under status noteras:

    • lokalstatus vid palpation över kotpelare (mittlinjen)
    • rhizopati, med eller utan palpation över kotpelare
    • neurologiska bortfallssymtom: sensibilitet eller motorik (och reflexer)
    • distraherande smärta
    • medvetandegrad (GCS<15)
    • intox
    • kommunikationssvårigheter.

    Endast om svaret är nej på ALLA ovanstående punkter kan man avveckla eventuell rörelsebegränsning. Testa aktiv rotation 45 grader bilateralt samt flexion och extension. Är patienten då smärtfri kan man avstå vidare radiologisk undersökning. Om fynden är svårvärderade ska radiologisk undersökning alltid utföras.

    Föreligger fraktur på kotpelaren eller patologisk neurologi ska akut kontakt tas med neurokirurg i Lund (halsryggsskada) eller ryggkirurgjour i Malmö (resten av kotpelaren) även nattetid (sökes via växel 040-33 10 00).

    Val av radiologisk metod

    CT-undersökning

    • Förstahandsval.
    • Hög sensitivitet för skelettskada.
    • Bedömer inte den ligamentära apparaten.
    • Har patienten utsatts för högenergivåld och är en högriskpatient med DISH, RA, Bechterew eller är över 75 års ålder löper de större risk för allvarlig skada och man bör vara frikostig med CT.
    • Patienter med DISH och Bechterew som har nack-/ryggstatus ska alltid genomgå CT och läggas in med horisontalläge. Eventuell komplettering med MR görs i samråd med ryggjour.

    Slätröntgen

    • Denna undersökningsmetod rekommenderas inte vid akut nacktrauma.
    • Betydligt lägre sensitivitet och Negativt Prediktivt Värde jämfört med CT.
    • Bedömer inte den ligamentära apparaten.

    Provokationsröntgen

    • Om det är fokal, lokal smärta över spinalutskott utan neurologi efter CT med normalt fynd.
    • Patienten ska ha kvar stel halskrage i två veckor.
    • Beställ provokationsröntgen (flexion/extension), samordnat med besök på mottagningen.
    • Bedömer den ligamentära apparaten.

    Är smärtan lokaliserad paravertebralt med ömhet över muskulatur, ofta ensidig, och vid lågenergitrauma är det mycket låg sannolikhet för ligamentskada. Dessa tillstånd behöver inte undersökas vidare radiologiskt

    MR-undersökning

    • MR utförs vid påverkad neurologi.
    • CT är alltid förstahandsmetod och eventuell MR sker efter diskussion med bakjour/ryggjour för att vidare kartlägga mjukdelar, ligament, spinalkanal och disk.

    Barn

    Observera huvudets storlek i förhållande till kropp. Handduk skall läggas under skuldror på bår/säng för neutral ställning av cervikal kolumna. Barn har på grund av huvudets proportion till kroppen större risk för skada på C1 och C2 jämfört med vuxna.

    Råd gällande val av röntgenologisk undersökning hos barn

    • Barn över 5år: Samma regler som hos vuxna men CT, med anpassad dos för barn, bör vara förstahandsmetod vid status över kolumna. Om osäkerhet råder diskutera med erfaren kollega.
    • Barn under 5år: Förstahandsval slätröntgen. Man har inte kunnat visa att CT är bättre än slätröntgen. Detta förutsätter att adekvata slätröntgenprojektioner är tagna med tydlig framställning av kotor C1-C7.

    Kortikosteroider

    Kortikosteroider har ingen plats i behandlingen av traumatiska spinala skador.

  • Viktigt att tänka på

    • Ansiktsskador kan ge upphov till livshotande svullnad och blödning, särskilt om de är kombinerade med mjukdelsskador.
    • Ansiktsskador är ofta kombinerade med intrakraniella skador, särskilt i samband med högenergivåld. Patienter med misstänkt skallskada/commotio ska inte handläggas av ÖNH/käkkirurg i första hand utan ska ses som konsultfall.
    • I de allra flesta fall kräver inte ansiktsskador akut operation och kan därför utredas och opereras på icke jourtid. Kontakta dock ÖNH/käkkirurg om patienten sövs för operation av annan anledning. Tänk också på att tracheotomi kan vara ett alternativ tidigt i förloppet hos en multitraumapatient.

    Rekommendationer

    • Av trauma felställda eller rörliga tänder

      • Endast kraftigt felställda eller mycket lösa tänder behöver reponeras och fixeras under jourtid för bästa prognos.
      • Angelägenheten kan oftast avgöras efter telefonkontakt.
      • Mjölktänder behöver ej behandlas under jourtid.

      Utslagna tänder

      • Är hela den permanenta tanden utslagen skall den helst replanteras inom 1 timme efter traumat.
      • I mellantiden bör den förvaras i mjölk eller koksaltlösning, alternativt i munhålan innanför kinden eller under tungan.
      • Om tanden förlorats i potentiellt tetanussmittad miljö måste tetanusskyddet klargöras och eventuell boosterdos ges, om replantation övervägs.

      Kronskador på stabila odislokerade tänder

      • Behöver ej åtgärdas akut.
      • Handläggs av allmäntandläkarjouren.

      Blödning i munhålan

      • Blödande patient bör uppmanas att åstadkomma kompression i 20 minuter med hjälp av en hårt sammanrullad kompress eller näsduk lagd direkt över det blödande stället och inta sittande ställning.
      • Om blödningen fortsätter eller kommer tillbaka då patienten redan korrekt vidtagit ovannämnda åtgärder, kontaktas käkskadejouren.
    • Är en av ansiktets vanligaste fraktur. Klassificering är ordnad efter anatomisk lokalisation. Vanligaste frakturtypen i mandibeln är collum- och/eller angulusfraktur.

      • Kliniska fynd: Asymmetrier i ansikte, gap- och ihopbitningssvårigheter, trismus, sensibilitetsstörningar i underläpp, intraorala hematom.
      • Utredning: CT med 1 mm snitt, CBCT alternativt panorama med Posterior-anterior (PA) slätröntgen.
      • Behandling: Frakturer i mandibeln bör oftast opereras inom en vecka. Undantag är bilateralt dislocerade frakturer som kan hota luftvägar eller där påverkan på nervus Facialis föreligger. Dessa handläggs omgående.

      Frakturer som går in till tänderna får betraktas som öppna frakturer och patienten ska erhålla antibiotikaprofylax (se kapitel Antibiotikaprofylax vid trauma). Munhålan ska rensas från lösa fragment för att minska risken för aspiration och infektion.

      Fixation av lösa fragment görs för att minska blödning och smärta. Dislokerade frakturer reponeras och fixeras med interna fixationselement.

    • Närheten till orbita, näsa och munhåla gör att maxillan utgör en estetiskt/funktionellt viktig struktur. En fraktur som engagerar maxillan klassificeras oftast som en LeFort I-fraktur.

      • Kliniska fynd: Problem vid sammanbitning, rörlig överkäke, blödning från näsa.
      • Utredning: CT med 1 mm snitt.
      • Behandling: Frakturer av maxillan bör oftast opereras inom en vecka. Undantag är kraftigt dislokerad fraktur av maxillan som kan hota luftvägar via blödning och/eller ödem.

      Frakturer av maxillan ska betraktas som öppna frakturer och patienten ska erhålla antibiotikaprofylax (se kapitel Antibiotikaprofylax vid trauma).

    • Är en av ansiktets vanligaste fraktur. Corpus zygomaticus eller okbenet utgör orbitans nedre och laterala begränsning. Corpus zygomaticus angränsar till os Maxillae inferiort och till os Frontale superiort. Dorsalt finns ett utskott, arcus zygomaticus, som fäster i temporalbenet.

      Lågenergetiskt våld (typ fall i ett plan och knytnävsslag) mot området leder oftast till en isolerad arcusfraktur medan högre energi leder till att hela corpus zygomaticus dislokeras.

      • Kliniska fynd: Avflackning av okbenet (som kan döljas av initial svullnad), hematom subkutant, sammanbitningsproblematik, subkonjunktivala hematom, ögonskada, mjukdelsskada av ögonlock och närliggande hud, dysestesi/hypoestesi av nervus infraorbitalis, dubbelseende, palpabel fraktur kring orbitan.
      • Utredning: CT med 1 mm snitt och ögonläkarbedömning med särskild frågeställning om ögats rörlighet och läge
      • Behandling: Frakturer av os zygomaticus bör oftast opereras inom en vecka. Undantag är kraftigt dislocerad fraktur där påverkan eller risk för påverkan på ögat föreligger. Barn ska särskilt beaktas då en inklämd ögonmuskel bör reponeras inom 48 timmar (se blow-out fraktur )!

      Frakturer av okbenet får betraktas som öppna frakturer då dessa står i förbindelse med käkhålan. Patienten ska då erhålla antibiotikaprofylax (se kapitel Antibiotikaprofylax vid trauma). Frakturer av os Zygomaticus reponeras och fixeras med osteosyntesmaterial.

      Ibland får också orbitas begränsning repareras med ben eller annat implantat.

    • Orbitan begränsas av starka benstrukturer i den yttre ramen medan väggarna är svagare. Så kallad blow out-fraktur innebär att någon av de inre väggarna, oftast golvet, är frakturerat medan orbitas yttre begränsning är hel. Frakturen kan alltså inte palperas.

      • Kliniska fynd: Svullnad kring ögat, subkonjunktivala hematom, ögonskada, mjukdelsskada av ögonlock och närliggande hud, dysestesi/hypoestesi av nervus infraorbitalis, dubbelseende. Hos barn är oftast illamående det viktigaste symptomet. Barn anger sällan dubbelseende.
      • Utredning: CT med 1 mm snitt och ögonläkarbedömning med särskild frågeställning om ögats rörlighet och läge.
      • Behandling: Blow out-frakturer bör oftast opereras inom en vecka. Undantag är kraftigt dislokerad fraktur där påverkan eller risk för påverkan på ögat föreligger. Barn ska särskilt beaktas då en inklämd ögonmuskel bör reponeras inom 48 timmar.
    • En av de vanligaste ansiktsfrakturerna. Kan förekomma som en del av andra frakturer men också isolerad.

      • Kliniska fynd: Sned och svullen/missfärgad ytternäsa, nästäppa, svullnad eller intryckning vid näsa och panna, nedsatt känsel över näsa och kind, näsblod, likvorré, septumhematom, septumluxation
      • Utredning: Vid isolerad näsfraktur klinisk undersökning. Röntgen tillför inget.
      • Behandling: Reposition i lokal anestesi eller narkos inom en vecka. Vid septumhematom/-luxation akut tömning/reposition.
    • Vid naso-orbito-etmoidala (NOE) frakturer föreligger förutom skadat näsben även skador i sinus frontalis, os lacrimale, lamina cribrosa, sinus ethmoidalis och kantalsenefästet. Skadan kan initialt maskeras på grund av ödem och ekymos.

      • Kliniska fynd: Svullnad eller intryckning vid näsa och panna, dysestesi/anestesi i panna, likvorläckage, ökat interkantal avstånd (ökad bredd mellan ögonen), förkortning av ögonspringa, avflackad näsrygg, nedsatt luktsinne, septumskada, synnedsättningar, dubbelseende, bulbskador, skador på tårkanal, rörlighet mellan panna och näsa.
      • Utredning: CT med 1 mm snitt.
      • Behandling: Via koronar lambå reponeras och fixeras frakturerna med osteosyntesmaterial.

      NOE frakturer ska betraktas som öppna frakturer och patienten ska erhålla antibiotikaprofylax (se rubrik Antibiotikaprofylax vid trauma).

      Observera att vid intryckt NOE fraktur bör grovreponering utföras snarast. 

    • Det är viktigt att mjukdelsskador i ansiktet handläggs korrekt initialt. Noggrann rengöring för att undvika senare tatueringsskador och omsorgsfull suturering kan vara ett tidskrävande arbete som ibland vid omfattande skador behöver göras i narkos även hos vuxna.

      Fel handläggning kan bidra till ökad risk för såväl akuta infektioner som senare estetiska och/eller funktionella besvär. Skador genom speciella strukturer kan kräva specialistkompetens i plastikkirurgi, käkkirurgi, ögonkirurgi eller öron-, näsa-, halskirurgi.

      Antibiotikaprofylax är sällan nödvändigt vid mjukdelsskador i ansiktet. Dock ska rådande rutiner för Tetanusprofylax följas.

      Utredning

      Klinisk undersökning med fullständigt status och noggrann inspektion av ansiktets hudkostym och munhåla, eventuellt CT av ansikte för att utesluta skelettskada.

  • Vid stort trauma mot huvudet kan en grov uppskattning av synen (med frågor som Ser du mina fingrar/Kan du se min hand?) vara av värde för ögonläkarens primära telefonbedömning. Ögat kan skadas mycket allvarligt av både alkaliska och sura ämnen, ju större mängd och ju extremare Ph, desto värre. 

    Tetanusvaccin bör övervägas vid ögonskador på samma sätt som vid andra sårskador.

    Frätskada ska spolas genast och länge

    Frätskada ska spolas genast och länge med fysiologisk koksaltlösning (litervis) samt kontakta ögon primärjour direkt för planering av handläggandet. Sluta inte spola förrän besked har getts av ögonsköterska/ögonläkare.

    Spolningen gör störst nytta i tidigt skede och detta bör gå före allt annat icke livshotande. 

    Rekommendationer

      • Mindre skador kan ofta tejpas.
      • Större skador ska primärt sys inom 48 timmar. Då cirkulationen i ansiktet är god så går det bra. Om patienten ändå ska opereras för något annat är det ofta lämpligt att fixa ögonlocket samtidigt. Man bör i det längsta undvika att revidera sårkanterna eftersom mer än man tror kan överleva.
      • Observera särskilt tårkanalen (medialt nere och uppe) som, om den är av, ska sys ihop över en slang/ledare, även om resten av ögonlocket kan tejpas.
      • Observera levatormuskeln på övre ögonlocket som kan ha skadats vid små men djupa sår.
      • Observera att om ögonlockskanten är skadad kräver den exakt positionering/suturering för att inte ge framtida besvär, detta bör bedömas av ögonläkare.

      Isolerad ögonlocksskada

      • Isolerad mindre ögonlocksskada behöver inte tejpas av ögonläkare.
      • Isolerad större ögonlocksskada bör ses av ögonläkare snarast dagtid, även helger.
      • Vid misstanke om bulbskada kontakta ögonläkare direkt för bedömning.
      • Man skiljer på kontusion, ruptur samt penetration/perforation.

      Kontusion

      Ögat är ”omskakat” och kan uppvisa mer eller mindre kraftiga inre skador men ögats vägg (senhinna + hornhinna) är intakt.

      Kontusioner behandlas primärt konservativt men bör bedömas via telefon av ögonläkare snarast för att vid behov kunna ses direkt alternativt nästa dag. 

      Ruptur

      Som vid kontusion, men ögat rupturerar. Trubbigt våld mot ögat där ögats vägg går sönder på grund av ökat intraokulärt tryck. Rupturer ska opereras inom något dygn. Ögonläkare bör kontaktas snarast för planering.

      I klara fall är det bra om CT eller MR är gjort när ögonläkare kontaktas (se Blow out-fraktur nedan). I mer svårbedömda fall kan det sparas till efter diskussion med ögonläkare.

      Penetration och perforation

      Skärande eller stickande våld mot ögat. Vid penetration finns stor eller liten ingångsöppning i ögats vägg, med eller utan förlust av innehåll.

      Vid perforation gäller detsamma, fast här finns både in- och utgångsöppning.

      Observera flis-anamnes: järn-mot-järn, stick i ögat, ögat ser fint ut – finns liten främmande kropp intraokulärt?

      Observera främmande kropp? CT? Observera att MR är inte alltid lämpligt vid magnetisk främmande kropp.

      Misstänkt penetration/perforation ska bedömas av ögonläkare. Mindre penetration kan ibland behandlas konservativt (bandagelins). Större penetration/perforation bör sys ihop inom ett dygn, oftast i narkos (observera att patienten ska vara fastande). Oftast ges systemisk antibiotika profylaktiskt.

      • Trauma mot bulben.
      • Bulben förblir intakt men orbitaväggen skadas, t.ex. squashboll mot ögat.
      • Ibland orsakar traumat också en kontusion av själva bulben.

      En blow out-fraktur är medicinskt sett inte akut. Ögon- och/eller öronläkare bör kontaktas nästa dag för bedömning (om man så önskar kan man förstås kontakta ögonjouren direkt för en diskussion). Vissa ska opereras inom dagar till en vecka. Skiktröntgen/CT ingår i utredningen.

      • Alla patienter med ögon- och ansiktsskador i samband med trauma förmodas ha cervikal spinalskada tills motsatsen är bevisad.
      • Skador på ögon i samband med multitrauma ska omhändertas enligt A-E principen.
      • Vid misstanke om allvarlig ögonskada ska ögonjour kontaktas.
      • Indikatorer för allvarlig ögonskada är skademekanism (penetrerande/trubbigt våld alternativt kemisk skada) och symtom (synlig skada, synstörning, smärta, blödning och/eller känselbortfall).
    • Höj patientens huvudända för att minimera risken för ökat intraokulärt tryck. Om detta är kontraindicerat kan akutbritsen justeras så att ögonen kommer något högre än fötterna. Patienten bör inte heller böja sig framåt, hosta eller krysta då detta kan öka det intraokulära trycket.

      • Smärtstillande enligt ordination (ögondroppar med Tetracaine eller Oxibuprocain)
      • Främmande kroppar bör om möjligt avlägsnas på operation.  Utstickande delar fixeras alternativt tas bort (klipps av) för att minska draget i ögonkroppen. Det oskadade ögat täcks för att minska ögonrörelser.
      • Tetanus och antibiotika enligt ordination.
      • Vid behov för att skölja ögat används NaCl – vid kemiska skador hänvisas till respektive ämnesbeskrivning – se pärmar på akutrum alternativt giftinformationen.
      • Skadat öga kan täckas med NaCl-indränkta kompresser för att undvika uttorkning. Observandum på lokalbedövat öga.
      • För att reducera ögonrörelser och skydda vid ljuskänslighet kan ögonförband användas. Kupor i plast alternativt metall rekommenderas för att inte förvärra skada.
      • Om man misstänker en perforerad bulb lägg ett sterilt ögonförband löst över ögat och tejpa mot kinden.

      Viktigt att följa och dokumentera status gällande förändringar i

      • synlig skada
      • synstörning
      • smärta
      • blödning
      • känselbortfall

    Lokala anvisningar

    • Information kommer.

    • Ögonläkare finns i tjänst klockan 08-17 på vardagar. Lördagar, söndagar och helgdagar är ögonläkare i tjänst klockan 11-15.

      Övrig tid kontaktas ögonjour på SUS via växeln 046-17 10 00 eller se nummer i jourlista.

    • Ögonläkare finns dagtid klockan 8-17 på telefon 9 22 31. Lördagar, söndagar och helgdagar mellan klockan 11-14 söks ögonjouren via telefonnummer i jourlista.

      Övrig tid kontaktas ögonjour på SUS via växeln, telefon 046-17 10 00 eller se nummer i jourlista.

    • Ögonläkare nås dagtid vardagar klockan 8-16.30 på telefon 0470-58 73 01. Övrig tid via akuten på telefon 0470-58 71 12.

    • Se jourlisa.

    • Se jourlisa.

    • Ögonläkare nås via växeln.

  • Traumapatienter ska alltid i första hand vårdas på IVA/BIVA om intensivvård krävs. Inläggning på NIVA efter överenskommelse med NIVA. Det finns inte narkosjour dygnet runt på NIVA. Även då patienten vårdas på IVA ska skallskadan handläggas av neurokirurg. Denne beslutar om fortsatt övervakningsschema.

    Sederad patient kan behöva intrakraniell tryckmätare för övervakning. Kalibrering, tryckgränser och skötsel administreras av ansvarig neurokirurg.

    Behandling av högt intrakraniellt tryck utförs i samråd av neurokirurg och IVA- läkare. Vid misstanke om frakturer och/eller mjukdelsskador i ansiktet ska öron- och/eller ögonläkare tillkallas. Detta för att ta beslut om behov finns för kompletterande röntgen.  

    Operation sker på C-OP2, det vill säga neurokirurgiska operationsavdelningen, plan 7. Utrymning av expansiv blödning. Tryckmätare vid medvetslöshet och diffus skada (kan även utföras på C-OP1).

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.