Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Rekvisitionsläkemedel ska inte skrivas ut på recept. För aktuellt upphandlat preparat, se avtalade läkemedel.

Avtalade läkemedel

Bakgrundsmaterial

För diagnostik och behandling av D-vitaminbrist hänvisas till separat behandlingsrekommendation.

Terapiråd

För individer med hög risk för fraktur kompletteras de generella frakturförebyggande åtgärderna med läkemedelsbehandling. Några olika läkemedel finns att tillgå med varierande verkningsmekanismer och effektivitet (7,8).

Individer med hög risk för fraktur; osteoporos + andra riskfaktorer bör behandlas med ett av följande preparat:

• Peroral veckotablett bisfosfonat (alendronat eller risedronat) i 5 år.
• Intravenös bisfosfonat – zoledronsyra en gång/år i 3 år.
• Vid intolerans, njurinsufficiens – denosumab i 5 år eller tillsvidare.

Uppföljning:

• Yngre individer – DXA efter 2 år för att utvärdera behandlingseffekt.
• Äldre med bestämd behandlingstid (5 år) – DXA ej nödvändig.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Farmakologisk behandling ska övervägas vid:

• tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet (T-score < -2,0)
• osteoporos (T-score < -2,5) utan tidigare fraktur men med en eller flera andra riskfaktorer
• peroral kortisonbehandling i > 3 månader (T-score< -1,5)
• låg bentäthet (T-score < -2,0) och risk för sekundär osteoporos.

Bedömning av frakturrisk

Hos äldre kvinnor och män med multipla kotkompressioner kan antiresorptiv terapi sättas in utan föregående bentäthetsmätning. Hos yngre kvinnor med låg bentäthet (-2,5 till -3) ska de sammanvägda riskfaktorerna vara mera uttalade för att behandling ska initieras.

Individer som inte har haft någon fraktur, med T-score på -2,5 och FRAX under 20% har en låg frakturrisk (9). Denna patientgrupp bör endast i undantagsfall ges farmakologisk behandling. Behandlingsindikationen måste sättas i relation till eventuella negativa effekter av polyfarmaci.

Antiresorptiv behandling

Bisfosfonater hämmar de bennedbrytande osteoklasterna (11, 12) och är förstahandspreparat vid behandling av osteoporos hos både kvinnor och män. Det vetenskapliga stödet är starkt för intervention med bisfosfonater till osteoporospatienter, i synnerhet när det gäller att förebygga kotfrakturer.

Zoledronsyra används som förstahandspreparat eller när peroral bisfosfonatbehandling inte fungerar på grund av besvärande biverkningar, complianceproblem eller terapisvikt.

Perorala bisfosfonater:

• Utifrån aktuella studier rekommenderas 5 års behandlingstid.
• Arbetsgruppen föreslår därefter behandlingsuppehåll i två år.
• Därefter tas ställning till återinsättning.

Zoledronsyra-infusion:

• Behandling rekommenderas i 3 år.
• Behandlingen åtföljs av 2 års uppehåll.

Beakta att bisfosfonater lagras i skelettet och har mycket lång halveringstid vilket gör att det finns en kvarstående effekt upp till två år efter behandlingsslut (11, 12).

Denosumab:

• Behandling ges som subkutan injektion två gånger per år.
• Efter 5 års behandling bör behandlingsindikation reevalueras. 

Denosumab rekommenderas för patienter med dålig njurfunktion (eGFR < 35 ml/ min), när bisfosfonater inte haft effekt eller gett allergisk reaktion.

Tillägg av kalcium och vitamin D

• Rekommenderad daglig dos: 500 mg kalcium och 800 IE vitamin D.

All specifik terapi ska kombineras med kalcium och D-vitamin, inte minst för att undvika ökad PTH-insöndring, vilket annars kan bidra till att behandlingen blir närmast verkningslös.

Vid behandlingsstart; sätt in kalcium och D-vitamin i två veckor innan specifik behandling påbörjas, för att utvärdera eventuell gastrointestinal biverkan. Vid behandling med zoledronsyra ska patienten fortsätta med kalcium och D-vitamin under hela året efter infusionen.

Många har svårt att tolerera kalcium-vitamin D-tillskott och ett ökat intag av kalciumrika livsmedel, till exempel mjölkprodukter, kan därför vara ett bra alternativ för att tillgodose adekvat kalciumintag.

• 3 x 200 ml/dag av mjölk, fil eller yoghurt bidrar med drygt 700 mg kalcium.
• Den kalciumrika kosten kombineras med D-vitamin-tillskott (800 IE).

Laktosfria alternativ har oförändrat kalciuminnehåll och kan användas vid laktosintolerans. Vegetabiliska alternativ till mjölkprodukter baserade på till exempel havre eller soja finns i berikade varianter med kalciuminnehåll motsvarande innehållet i mjölk. Även ost är kalciumrik.

Menopausal hormonbehandling (MHT) vid perimenopausal osteoporos

För frakturbenägna kvinnor under 60 år, inom 10 år efter menopaus, där andra osteoporosläkemedel inte är lämpliga, kan MHT-behandling användas som frakturförebyggande läkemedelsbehandling. För detaljer avseende MHT-behandling var god se Klimakteriella besvär.

Utvärdering av behandling

I den kliniska situationen bör man väga nytta mot bieffekter. Numbers Needed to Treat (NNT) anger hur många individer som behöver genomgå en specifik åtgärd – till exempel läkemedelsbehandling – för att undvika en specifik händelse (i detta fall en fraktur).

NNT baseras på läkemedelsbehandling under tre år med peroral eller intravenös bisfosfonat. I en metaanalys från 2017 fann man NNT 74 för att förhindra en sekundär kotkompression, och NNT 28 för att förebygga andra typer av fraktur (17). I de flesta studier är deltagarna relativt friska med en måttligt förhöjd frakturrisk, medan de för oss aktuella patienterna oftast har en mycket hög frakturrisk. Läkemedelsbehandling i den kliniska vardagen har därför sannolikt en betydligt större behandlingseffekt både med avseende på kotkompression och perifer fraktur än vad man sett i studier.

Bentäthetsmätning för att bedöma behandlingseffekt görs tidigast två år efter behandlingsstart. Vid misstanke om snabb benresorption (till exempel behandling med högdos kortison eller immunosuppression) kan mätning efter ett år vara lämpligt.

Hos äldre patienter, där det sannolikt är mindre motiverat med ytterligare en behandlingsperiod, kan man redan vid insättandet av terapin bestämma behandlingstidens längd. Uppföljande bentäthetsmätning är då inte nödvändig.

Behandling för barn och ungdomar

Nedsatt bentäthet och ökad frakturrisk kan ses hos barn och är då ofta kopplat till andra sjukdomar såsom neuromuskulära sjukdomar, metabola sjukdomar, kortisonbehandling, ärftliga sjukdomar och osteogenesis imperfecta.

Dessa barn ska alltid handläggas av specialister inom barn- och ungdomsmedicin. I ungdomsåren bör man även vara observant på anorexi. Vid anorexi försvinner de negativa effekterna när individen ökar i kroppsvikt och därmed får normaliserad hormonproduktion. Endast vid uttalad sänkning av bentätheten och kotkompressioner kan benspecifik läkemedelsbehandling vara aktuell, då i samråd med specialist.

Behandling vid samsjuklighet

Kunskapen om vilken frakturreducerande effekt osteoporosläkemedelsbehandling har vid sekundär osteoporos är begränsad (5). Precis som vid primär osteoporos får benkvalitet i kombination med övriga riskfaktorer sammanvägas och utgöra bas för behandlingsbeslut.

Behandling av den underliggande sjukdomen bör optimeras. Vid tillstånd med kroniskt nedsatt motorisk funktion visar studier att behandling med bisfosfonat sannolikt minskar risken för höftfraktur.

Peroral kortisonbehandling ökar risk för osteoporos

Peroral behandling med kortison ökar bennedbrytning samtidigt som nybildning hämmas vilket leder till snabbt minskande benmassa (6). Kortison hämmar bildning av könshormoner med ökad risk för hypogonadism, samt minskar kalciumupptag i tarmen och ökar kalciumutsöndring i urinen vilket ökar risken för sekundär hyperparatyreoidism. Både hypogonadism och hyperparatyreoidism ökar risken för osteoporosutveckling.

Ju fler riskfaktorer för osteoporos som individen har desto större negativ inverkan har kortisonbehandling på benkvalitet. Lång behandlingstid och hög kortisondos förstärker den negativa effekten. Den största benförlusten sker under de första 6 månaderna och osteoporosförebyggande åtgärder bör därför sättas in tidigt. För individer med reumatoid artrit är risken för osteoporosutveckling i samband med kortisonbehandling särskilt stor, och osteoporosprofylax bör ges även till individer med endast måttligt sänkt benkvalitet (T-score < -1,5).

Rekommendation:

• Vid doser ≥ 5 mg prednisolon/dag och behandlingstid > 3 månader, bör osteoporosprofylax ges från och med kortisonbehandlingens start.
• Behandlingstid fram tills kortisonpreparatet sätts ut.
• Om kortisonbehandlingen är livslång bör årslånga behandlingsuppehåll läggas in och övriga frakturförebyggande åtgärder är extra viktiga.

Vid GnRH-analog eller aromatashämmare

Vid behandling av prostatacancer med GnRH-analoger och vid bröstcancerbehandling med aromatashämmare ger antiresorptiv läkemedelsbehandling ökad bentäthet och minskad frakturrisk.

Behandling med aromatashämmare är en vanlig terapi efter bröstcancer. Dessa patienter ska bentäthetsmätas och bisfosfonatbehandling sätts in vid låg bentäthet. Behandlingen pågår under samma tid som behandlingen med aromatashämmare.

Behandling vid terapisvikt

Om behandling med bisfosfonat pågått i 5 år och bentätheten fortfarande är låg:

• Sätt ut bisfosfonaterna.
• Fortsätt med kalcium och D-vitamin med tanke på bisfosfonaternas kvarstående effekt.

Uppföljande bentäthetsmätning kan göras efter 2 år, om det är kliniskt motiverat (ålder, frakturer, fortsatt längdminskning, smärta) för ställningstagande till återinsättning av osteoporosläkemedel.

Läkemedelsgrupper

Perorala läkemedel

Kalcium och vitamin D

Metaanalyser indikerar att kalcium och D-vitamin-tillskott minskar fraktur- och fallrisk hos institutionsboende äldre och motverkar utveckling av sekundär hyperparatyreoidism (10). Om dessa individer inte tolererar specifik osteoporosbehandling kan det därför vara av värde att sätta in kalcium och D-vitamintillskott. Hos övriga har kalcium och D-vitamintillskott ingen frakturförebyggande effekt och substitution ska endast ges vid verifierad brist.

Perorala bisfosfonater

Alendronat och risedronat ger en god ökning av bentätheten och minskar risken för kotkompressioner i betydande utsträckning, medan minskningen av perifera frakturer inklusive höftfraktur inte har lika stark evidens (13, 14). Vid behandlingstider över fem år är ytterligare frakturreducerande effekt osäker och risken för bieffekter ökar.

För att underlätta korrekt intag av läkemedel finns en praktisk kombinationsförpackning. Tridepos är en plånboksförpackning med sex kalcium vitamin D-tabletter och en alendronattablett samt utförliga instruktioner om hur läkemedlet ska tas.

Raloxifen

Raloxifen fungerar antiresorptivt och har östrogenlika effekter på benvävnaden. Studier har visat minskad risk för kotkompressioner men evidens för effekt på perifera frakturer är svag (25). Raloxifen är ett alternativ vid behandling av framför allt spinal osteoporos. Studier av raloxifen har visat en reduktion av bröstcancerincidens men en ökad förekomst av venös tromboembolism.

Injektionsläkemedel

Zoledronsyra, denosumab och romozosumab är rekvisitionsläkemedel inom Region Skåne eftersom det kräver sjukvårdens resurser för att kunna administreras. Detta innebär att dessa inte ska skrivas ut på recept utan tillhandahållas av sjukvården utan kostnad för patienten. För aktuellt upphandlat preparat, se sidan Avtalade läkemedel.

Avtalade läkemedel

Zoledronsyra (bisfosfonat-infusion)

Vid gastrointestinala biverkningar av peroral behandling är intravenös bisfosfonat, zoledronsyra, ett bra behandlingsalternativ. Zoledronsyra kan också fungera väl om bytet är motiverat av terapisvikt det vill säga fortsatt sjunkande bentäthet eller frakturer trots behandling. Zoledronsyra lämpar sig för patienter med sväljningsproblem, absorptionproblem eller svårigheter att fullfölja peroral behandling, till exempel på grund av kognitiv svikt.

Zoledronsyra har lika god kotkompressionsförebyggande effekt som övriga bisfosfonater och minskar dessutom risken för perifera frakturer (15, 16). Biverkningsmässigt får cirka en tredjedel av patienterna en akutfasreaktion (frossa, feber, muskel-ledsmärta, illamående) vid första behandlingstillfället, vid upprepade doser sjunker andelen till under 10 %.

Biverkningsrisken minskas genom antipyretika före och efter infusion samt uppvätskning med ett eller två glas vatten. Praktiska råd vid infusion är:

• Säkerställ adekvat tandstatus.
• Säkerställ adekvat njurfunktion (eGFR > 35 ml/minut).
• Ge minst två veckors kalcium och vitamin D-tillskott före infusion.
• Väl uppvätskad patient – ett glas vatten före och efter infusion, riklig dryck de närmaste dygnen efter infusion.
• För att minska akutfasreaktion vid infusion – ge 0,5–1 g paracetamol eller motsvarande mängd NSAID före och efter infusion samt vid behov under 2–3 dagar efter infusion.
• Lång infusionstid (> 15 minuter) minskar akutfasreaktionen.
• Utrustning för behandling av eventuell allergisk reaktion ska finnas tillgänglig.
• Patienten behöver inte stanna kvar efter infusionens slut.

Denosumab

Denosumab (Prolia) är monoklonal antikropp med antiresorptiv effekt. Denosumab ges som subkutan injektion 2 gånger årligen. Behandlingen ger en god minskning av risken för kotkompressioner, samt även perifera frakturer inklusive höftfraktur (18). Biverkningsmässigt får en del individer muskel-ledvärk eller hudutslag, men vanligen tolereras behandlingen väl. Vid antihormonell behandling av män med prostatacancer ger denosumab en minskad risk för kotkompressioner och man ser också en minskad risk för skelettmanifestationer hos kvinnor med bröstcancer (19, 20). Denosumab bör ordineras i samråd med specialistmottagningar men huvudsakligen administreras och följas upp inom primärvården.

Praktiska råd vid behandling med denosumab:

• Säkerställ adekvat tandstatus.
• Minst två veckors kalcium och vitamin D-tillskott före injektion.
• Injektionen ges subkutant, vanligen på mage eller lår.
• Utrustning för behandling av eventuell allergisk reaktion ska finnas tillgänglig.
• Patienten behöver inte stanna kvar efter injektionen.
• Patient med gravt nedsatt njurfunktion har ökad risk för hypokalcemi efter denosumab-injektion. Kalciumjon bör därför kontrolleras en vecka efter injektion och extra kalcium ges vid behov.

Teriparatid

Teriparatid är ett anabolt läkemedel som påverkar osteoblasterna. Vid intermittent behandling med teriparatid stimuleras nybildning av ben vilket ger en ökning av benmassan, framförallt i trabekulärt ben (23, 24). Behandling har en mycket god frakturförebyggande effekt, framför allt för kotkompressioner. Teriparatid ges som en daglig subkutan injektion, behandlingstid vanligen 18 månader. Behandling ges vid mycket hög risk för fraktur samt vid steroidinducerad osteoporos. Behandling initieras och följs via specialistmottagningar. Det finns numera flera likvärdiga biosimilarer vilket reducerar behandlingskostnaden betydligt.

Romosozumab

Romosozumab (Evenity™) är ett nytt osteoporosläkemedel, en monoklonal antikropp som blockerar sclerostin och ger ökad benkvalitet och minskad frakturrisk (26). Romosozumab är indicerat för behandling av postmenopausala kvinnor med svår osteoporos och hög frakturrisk, men dess användbarhet begränsas av potentiellt allvarliga biverkningar hos hjärt-kärlsjuka (27). Då behandlingen är kostsam med potentiellt mycket allvarliga bieffekter är systematisk utvärdering nödvändig. Läkemedlet ska endast användas av erfarna osteoporosspecialister. Romosozumab är ett rekvisitionsläkemedel.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Observera att behandling med alla typer av bisfosfonater kräver adekvat njurfunktion med eGFR > 35 ml/min.

Sällsynta allvarliga biverkningar vid antiresorptiv behandling

Vid alla former av antiresorptiv osteoporosterapi (peroral och intravenös bisfosfonat, denosumab), framför allt vid höga doser och lång behandlingstid, har läkemedelsrelaterad käkbensnekros rapporterats, en mycket ovanlig komplikation till osteoporosbehandling.

Läkemedelsrelaterad käkbensnekros är vanligare vid infusions- och injektionsläkemedelsbehandling samt bland patienter med nedsatt immunförsvar till exempel cancerpatienter och patienter med reumatisk sjukdom. För den vanliga osteoporospatienten ligger incidensen för läkemedelsrelaterad käkbensnekros endast marginellt högre än för normalbefolkningen (21). För att minimera risken för läkemedelsrelaterad käkbensnekros bör patienten vid behandlingsstart därför ha gott munstatus och större tandingrepp bör vara avslutade. För mera detaljer angående antiresorptiv behandling och tandhälsa:

Läkemedelsrelaterad käkbensnekros

Antiresorptiv behandling ökar även risken för att drabbas av atypisk femurfraktur – en subtrochantärt eller diafysärt belägen insufficiensfraktur. Frakturen föregås ofta av diffus molvärk i höft eller lår. Risken för fraktur ökar med behandlingstidens längd och efter fyra års behandling är den årliga absoluta frakturrisken enligt en svensk studie 11/10 000 behandlingsår (22). Risken för dessa frakturer minskar så snart behandlingen avslutats.

Den läkemedelsinducerande frakturreducerande effekten överväger vida biverkningsriskerna, men indikationen för läkemedelsbehandling bör för varje individ noggrant övervägas och behandlingstiden bör om möjligt begränsas till 5 år.

Att beakta vid behandling

Smärta vid osteoporos

Osteoporosrelaterade smärtor utgår från viktbärande delar av skelettet (vanligast från ryggen) och härrör sig från frakturer.

Behandling förutom analgetika (se kapitel Smärta) utgörs av fysisk aktivitet och specifik osteoporosbehandling.

De nationella riktlinjerna avråder helt från behandling med kyfo- och vertebroplastik, på grund av en relativt kortvarig smärtlindrande effekt och på längre sikt ökad risk för nya kotkompressioner i intilliggande kotor.

Utsättning av läkemedel

Denosumab

Vid behandlingsuppehåll med denosumab får man cirka 9–12 månader efter sista dos en övergående hög demineraliseringshastighet i skelettet med ökad risk för kotkompressioner. För att minska frakturrisken ska om möjligt bisfosfonatbehandling ges i ett år efter avslut. Behandling bör inledas 3–4 månader efter sista dos. För individer med mycket hög frakturrisk bör behandlingen fortgå tills vidare.

Kalcium och vitamin D

Bisfosfonater har en kvarstående effekt på skelettet upp till 2 år efter avslutad behandling och under denna tid har patienten ett fortsatt ökat kalcium- och vitamin D-behov. För övriga läkemedel kan kalcium- och vitamin D-tillskott sättas ut efter 6 månader.

Icke-farmakologisk behandling

Levnadsvanor

Allmänna åtgärder för att minska frakturrisk

• Adekvat kost
• Ökad fysisk aktivitet inklusive fallförebyggande träning
• Minska fallrisk (synkorrektion, läkemedelssanering, gånghjälpmedel med mera)
• Rökstopp

Generella åtgärder vid osteoporos och frakturrisk

• Kostanalys/adekvat kaloriintag
• Adekvat kalcium- och D-vitaminintag
• Rökstopp
• Viktbärande fysisk aktivitet (exempelvis promenad 30 min/dag)
• Fallprofylax, balans- och koordinationsträning anpassad efter förmåga
• Översyn av läkemedel som påverkar balans och vakenhet negativt

Kost och nutrition

Allsidig kost, rik på kalcium och med adekvat kaloriinnehåll behövs för att bygga upp skelettet, vilket tydligt exemplifieras genom de negativa effekter som ses hos anorexipatienter. Minst lika viktigt är näringsintaget bland äldre – ofta ensidigt med otillräckliga mängder protein och fett. Lågt BMI är oavsett ålder förknippat med lågt BMD.

Alkohol

Det är oklart om alkohol har någon direkt effekt på benomsättningen, men ett högt alkoholintag förändrar ofta livsstilen med negativ inverkan på benmassa och frakturrisk.

Om tillståndet

Allmänt

Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom med reducerad benhållfasthet på grund av minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet. Det är ett underdiagnostiserat och underbehandlat tillstånd som ger ökad risk för fraktur. Osteoporos i sig är smärtfritt, men frakturerna ger mycket smärta och försämrad funktion.

Utredning och diagnos

Utredning, inklusive bentäthetsmätning, rekommenderas för patienter med hög risk för osteoporos och osteoporosfraktur som kan acceptera och tolerera läkemedelsbehandling. Utredningen består av utförlig anamnes med betoning på riskfaktorer för fraktur samt sjukdomar associerade med osteoporos, blodprovstagning samt bentäthetsmätning.

• Anamnes och provtagning med avseende på sjukdomar och tillstånd som ökar risk för osteoporos samt fraktur.
• Bentäthetsmätning (DXA)– osteoporos = T-score < -2,5 SD. VFA (Vertebral Fracture Assessment) kan inkluderas.

Bedömning av frakturrisk

Undersökningsmetoder vid osteoporos

Sekundär osteoporos

Sekundär osteoporos förekommer vid ett flertal tillstånd:

• Ätstörningar: anorexia nervosa med flera.
• Endokrinologisk sjukdom: hyperparatyroidism, Cushings syndrom med flera.
• Kronisk sjukdom, ofta med inflammatorisk komponent: njursjukdom, kronisk leversjukdom, RA, KOL, med flera.
• Malabsorptionstillstånd: inflammatorisk tarmsjukdom, celiaki, status post gastric bypass med flera.
• Neurologisk sjukdom och tillstånd med motorisk funktionsnedsättning: stroke, Parkinsons sjukdom, MS med flera.
• Tillstånd med låga nivåer av könshormoner: hypogonadism, ovulationshämmande gestagen-behandling, cytostatikabehandling, endokrin behandling vid bröstcancer och prostatacancer med flera.
• Läkemedel med negativ effekt på skelettet: kortison, vissa antiepileptika, läkemedel vid typ 2-diabetes, långtidsbehandling med heparin, SSRI med flera.

Vid antikonceptionsbehandling med enbart gestagener (minipiller, p-spruta, p-stavar):
Behandlingen ger blödningsstörningar men alla får inte amenorré. Vid flerårig amenorré och förekomst av riskfaktorer som kan ge sänkt bentäthet (rökning, celiaki, anorexi med flera) kan bentäthetsmätning övervägas eftersom minskad endogen östrogenproduktion kan ge minskning av bentäthet. Vid mycket låg bentäthet bör man i första hand byta preventivmetod.

För ytterligare information om indikationer för utredning och behandling av osteoporos samt förebyggande av fraktur se rekommenderade webbsidor i referenslistan.

Osteoporos – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Osteoporos

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne