Neuropatisk och nociplastisk smärta

Skånelistans rekommenderade läkemedel och Bakgrundsmaterial

Rekommenderade läkemedel

Behandling/tillstånd Substans Preparat/generika
Substans med begränsad utbytbarhet
  amitriptylin amitriptylin riskläkemedel för äldre
  gabapentin gabapentin

Terapiråd

Behandlingen riktar sig mot uppkomstmekanismen. Förutom de akuta komplikationerna såsom fördröjd mobilisering och nedsatt arbetsförmåga vet vi idag att otillräckligt behandlad akut smärta även kan leda till långvarig smärta.

Överväg i första hand annat än farmakologisk behandling vid långvarig, benign smärta till exempel:

  • fysisk träning
  • TENS, akupunktur
  • KBT, smärtrehabilitering.

Många gånger krävs kombinerad behandlingsstrategi med såväl farmakologi som fysioterapi.

En viktig del av behandlingen utgörs av information och KBT i syfte att nå en förbättrad förmåga att hantera sin situation samt av anpassad fysisk aktivitet.

Metoder för behandling av långvarig smärta, SBU 2006/2010

Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer, SBU 2020

Överväg remiss till smärtbehandlingsteam.

Utvärdering av behandling

All behandling måste utvärderas och dokumenteras utifrån mål, effekter och biverkningar. Utvärdera därför alltid kontinuerligt effekten av insatt behandling, framförallt avseende livskvalitet och funktion. Förskrivaren ska även ta ställning till hur länge behandlingen ska pågå.

Smärtdagbok är ett bra hjälpmedel.

  • Hur tar patienten sina mediciner?
  • Hur länge sitter effekten i?
  • Biverkningar? (behandla exempelvis yrsel, illamående, förstoppning).

Smärtbehandling bör optimeras med hjälp av Numerisk Rating Scale (NRS) 0–10, den numeriska motsvarigheten till VAS.

Behandlingsmål

Behandlingen syftar till att öka livskvaliteten och aktivitetsnivån, och måste alltid utvärderas med hänsyn till dessa mål.

  • Sätt upp rimliga mål och konkreta delmål tillsammans med patienten.
  • Gör upp en handlingsplan för hur målen uppnås.

Exempel på mål kan vara: god nattsömn, ökad fysisk aktivitet, ökad social aktivitet, att klara vardagsaktiviteter och förbättrad livskvalitet.

Behandling för vuxna

Neuropatisk smärta

Amitriptylin (Amitriptylin/Saroten) eller gabapentin rekommenderas i första hand. Även duloxetin är ett alternativ. Inget av preparaten är säkert överlägset med avseende på den smärtlindrande effekten. Biverkningsprofilen är mycket olika och kan därför bli avgörande för val av behandlingsstrategi.

Prisskillnaderna är relativt stora. Vid betydande neuropatiskt inslag har opioider oftast begränsad effekt.

Nociplastisk smärta

Den farmakologiska behandlingen liknar den vid neuropatisk smärta, det vill säga användning av amitriptylin, gabapentin eller duloxetin i första hand. Opioider bör undvikas. 

Val av läkemedel vid samsjuklighet

  • Den kliniska erfarenheten talar för att använda amitriptylin vid störd nattsömn.
  • Duloxetin kan användas vid smärtsam diabetesneuropati men god dokumentation och klinisk erfarenhet stödjer dess användning även vid andra typer av neuropatisk samt nociplastisk smärta. Kan med fördel användas vid samtidig ångest och nedstämdhet.

Vid områden med beröringsallodyni (smärta vid lätt beröring) kan lidokainplåster övervägas. Versatis är indicerat för symtomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi)

Behandling för äldre

Amitriptylin ska ges i mycket små doser, 10 mg till natten kan ofta räcka. Vid behandling med gabapentin krävs noggrann anpassning av dosen efter njurfunktionen såväl vid insättning som under behandlingen.

Behandling vid terapisvikt

Vid terapisvikt går det att prova att kombinera amitriptylin och gabapentin. Om detta inte ger tillräcklig effekt finns pregabalin som möjligt preparat att prova.

Topikala läkemedel

Lidokain

Versatis, är ett lidokainplåster som ger lokal analgetisk, inte bedövande, effekt. Mekanismen för detta är beroende av stabilisering av neuronala membran, vilken tros framkalla en nedreglering av natriumkanaler med smärtlindring som följd.

Versatis subventioneras enligt TLV endast för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Effekten ska utvärderas efter 2–4 veckor.

Kapsaicin

Kapsaicin (Qutenza) är ett lokalt verkande plåster som appliceras 30–60 minuter under överinseende av läkare. Appliceringen kan vara smärtsam men leder till smärtlindrande effekt upp till tre månader. På grund av det speciella handhavandet vid administrering krävs specifik kunskap. Mekanismen är en desensitisering av kutana nociceptorer. Preparatet subventioneras endast för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrade effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.

Perorala läkemedel

Amitriptylin (TCA)

Börja med 10 mg amitriptylin till kvällen (senast två timmar före sänggående) för att minska tröttheten dagen efter. Öka med 10 mg/vecka till önskad effekt eller alltför besvärliga biverkningar. Utvärdera efter varje doshöjning, det behövs sällan mer än 75 mg/dygn.

Gabapentin

Börja med gabapentin 100 mg 1–3 gånger om dagen. Dygnsdosen ökas med 100–300 mg 1–2 gånger/vecka till 300 mg x 3 för initial värdering av effekt. Stort terapeutiskt fönster med dosering 300–3600 mg/dygn fördelat på tre doser per dag för att uppnå smärtlindrande effekt. Dosjustering av äldre bör ske särskilt långsamt. Observera maxdos enligt FASS. Observera att det kan finnas viss risk för missbruk.

Duloxetin

Preparatet är ett SNRI. Inital- och måldosen kan ofta vara lägre än vad som anges i FASS. Föreslagen startdos är 30 mg x 1, som ofta behöver ökas till måldos 60–120 mg x 1.

Pregabalin

Pregabalin har liknande verkningsmekanism som gabapentin. Det finns inga studier som talar för att pregabalin är mer effektivt än gabapentin eller amitriptylin. Pregabalin är generellt inte utbytbart på apoteket utan det preparat som förskrivs är det som expedieras. Stora prisskillnader ses mot originalpreparatet och mellan generika och välj därför pregabalingenerika vid förskrivning av pregabalin på indikation neuropatisk smärta. Som stöd vid val av generika se inmärkning i ordinationssystemet.

Erfarenheten hittills säger att initialdosen gärna kan vara lägre och upptrappningen långsammare, än vad som anges i FASS-texten. Förslagsvis initialdos 25 mg till kvällen, därefter tillägg av 25 mg var fjärde dag enligt tvådosförfarande.

Observera att det kan finnas risk för missbruk, samt att pregabalin narkotikaklassificerades 2018.

Att beakta vid behandling

Cannabinoider

Effektdata av cannabinoider är begränsade och därtill heterogena varför denna preparatgrupp inte rekommenderas.

Karbamazepin

Välbeprövat förstahandsmedel vid trigeminusneuralgi, men saknar evidens för användning vid annan neuropatisk smärta.

Tapentadol

Kunskapsunderlaget för användning vid neuropatisk smärta är fortsatt begränsat.

Utsättning av läkemedel

Antidepressiva

Utsättningssymtom har beskrivits för många olika antidepressiva. Långsam nedtrappning rekommenderas.

Gabapentin och pregabalin

Utsättningssymtom har beskrivits för gabapentin, särskilt efter högdosbehandling. Vanliga symtom är riklig svettning, hjärtklappning och ångestkänslor. Generella kramper har beskrivits hos patienter utan tidigare epilepsi. Liknande symtom har beskrivits vid abrupt minskning av pregabalin. Nedtrappning rekommenderas när behandlingen ska avbrytas. Dosen trappas ut under 1–2 veckors tid, med dossänkning varannan dag.

Karbamazepin

Abrupt utsättning av karbamazepin kan ge rekyleffekter hos epileptiker. Det finns misstankar om att abrupt utsättning av karbamazepin kan ge utsättningssymtom även hos patienter som behandlas för kronisk smärta. Eftersom karbamazepin inducerar metabolismen av många substanser bör man se upp med ökade biverkningar av andra läkemedel vars metabolism går ner efter utsättning av karbamazepin.

Allmänt

Smärta definieras av IASP (International Association for the Study of Pain) som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med vävnadsskada, hot om vävnadsskada eller en upplevelse som kan liknas vid denna.

Akut smärta

Akut smärta har oftast ett förutsägbart förlopp och varaktigheten är sällan mer än några dagar till veckor. Den bakomliggande patofysiologin för respektive diagnos är välkänd även om orsakerna varierar. Det kan röra sig om allt från akut lumbago till postoperativ smärta och multitrauma. Målet med behandlingen vid akut smärta är NRS ≤ 3 då smärtan är som lägst och smärttopparna bör inte överstiga NRS 6 förutom under mycket korta spontant övergående smärttoppar.

Långvarig smärta

Kvarstående smärta i mer än 3 månader eller efter ett normalt läkningsförlopp räknas som långvarig smärta. Detta innebär att orsakerna till smärtan varierar stort. Vid många långvariga smärttillstånd kan en perifer smärtmekanism inte påvisas utan smärtan hänger samman med en centralt förändrad smärtmodulering.

Den långvariga smärtan medför ofta en kognitiv och emotionell påverkan som kan samverka med psykosociala faktorer i omgivningen. Gemensamt för alla patienter med långvarig smärta är nedsatt livskvalitet och ofta är även arbetsförmågan, sömnen och stämningsläget påverkat.

Bakomliggande behandlingsbar sjukdom som orsak till långvarig smärta ska vid behov utredas och/eller behandlas på adekvat nivå. Det är dock viktigt att inte utredningen fortgår längre än nödvändigt.

Neuropatisk smärta

Neuropatisk smärta är en relativt vanlig och ofta odiagnostiserad typ av långvarig smärta. Den orsakas av skada eller sjukdom i perifera eller centrala nervsystemet och debuterar oftast några veckor efter trauma eller sjukdom vilket gör den mer svårdiagnostiserad än den nociceptiva smärtan. Vanligt är sensibilitetsförändringar i det smärtande området vilket ofta följer ett dermatom eller en perifer nervs utbredningsområde. Nervskada i de små nervändarna i samband med operation följer inte något utbredningsområde utan återfinns istället mer diffust i operationsområdet. Det är viktigt att patienterna utreds så att diagnosen är korrekt, eftersom den är avgörande för val av behandling.

Nociplastisk smärta

Definieras som smärttillstånd som uppstår till följd av förändrad nociception orsakad av störd smärtmodulering (central sensitisering), kombinerat med avsaknad av tecken på pågående eller hotande vävnadsskada, eller skada i nervsystemet.

Utredning

Innan en smärtbehandling påbörjas:

Diagnostik är viktig, ta all smärta på allvar!

  • Ställ en diagnos grundad på noggrann anamnes samt en lika noggrann somatisk undersökning.
  • Vid behov kontrolleras laboratorieprover samt röntgen.

Gör alltid en smärtanalys och förankra denna hos patienten.

  • Lokalisation? Smärttyp?
  • Dygnsrytm?
  • Sociala faktorer? Samsjuklighet?
  • Följder av smärtproblematiken?

Se vardgivare.skane.se för smärtteckning på olika språk.

Långvarig smärta, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser smärta

Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne​

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.