Rekommenderade läkemedel

Skånelistan

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Det starka sambandet mellan högt blodtryck och det metabola syndromet bör göra det till en självklarhet att kostbehandling och livsstilsråd används som ett fundament till farmakologisk behandling.

Viktnedgång vid övervikt, regelbunden fysisk aktivitet, rikligt med grönsaker och frukt samt reducerat saltintag, har väl dokumenterade effekter vid hypertoni.

Riskförebyggande effekt av blodtrycksbehandling är särskilt tydlig hos äldre. Blodtrycksbehandling är effektivast då det gäller att förhindra stroke.

Riskbedömning

Inför beslut om och val av behandling ska en individuell, kardiovaskulär riskbedömning göras. För att bedöma risken i primärprevention kan  SCORE 2-diagrammet från 2021 användas.

Diagrammet tar hänsyn till ålder, kön, rökning, blodtryck och icke-HDL kolesterol i bedömningen av risken att drabbas av en fatal eller icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke hos till synes friska individer 40–69 år gamla med obehandlade riskfaktorer eller riskfaktorer som har varit stabila under flera år. Det finns även publicerade SCORE-diagram för äldre personer.

Behandlingsval

De grupper av blodtryckssänkande läkemedel som används i Sverige ger en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mm Hg) när läkemedlen används som monoterapi. I SBU-rapporten ”Måttligt förhöjt blodtryck” från 2004, bedömdes de blodtryckssänkande medlen endast i grupp och man tog inte ställning till enskilda preparat inom grupperna.

Behandling med måttliga doser av olika medel i kombination ger bättre blodtryckssänkning och mindre problem än att gå upp i dos. Samtidigt bruk av flera preparat är oftast en förutsättning för att uppnå behandlingsmålen.

2016 publicerades hypertonistudierna SPRINT respektive HOPE-3. Deras resultat har debatterats brett, varför arbetsgruppen nedan önskar kommentera deras eventuella relevans för vår etablerade behandlingsalgoritm.

Om hypertonistudierna SPRINT och HOPE-3

Arbetsgruppens konklusion från SPRINT och HOPE-3 är således att i en population med individer med lätt till måttligt förhöjd risk för kardiovaskulär händelse under den närmaste 10-årsperioden, nu gällande blodtrycksrekommendation för introduktion av blodtrycksmedicinering, respektive målvärden under redan initierad behandling, kvarstår oförändrade.

Behandlingsmål

• Målblodtryck vid behandling är 140/90 mm Hg eller lägre.

Detta grundar sig på epidemiologiska studier, inte randomiserade kontrollerade studier. Vi har idag även stöd för antihypertensiv behandling av de äldre-äldre (över 80 år) med systoliskt blodtryck överstigande 160 mm Hg.

Målblodtryck enligt ESC 2021 är diastoliskt blodtryck < 80 mm Hg för alla patienter och systoliskt blodtryck:

• 120–130 mm Hg vid 18–69 års ålder
• < 140 mm Hg vid 70 års ålder och över
• < 130–140 mm Hg vid njursjukdom.

Alternativt lägre värden om patienten tolererar det. BT mål <120 mm Hg är, överlag i en hypertensiv population, INTE önskvärd.

Typ 2-diabetes och lämplig blodtrycksnivå

Hos patienter med typ 2-diabetes har nyttan av lägre blodtryck tidigare betraktats som väldokumenterad. ACCORD BP-studien är den första välgjorda jämförelsen av effekten av upprätthållande av systolisk blodtrycksnivå under 140 respektive 120 mm Hg i en population av patienter med typ 2-diabetes.

Primära utfallsmåttet var kardiovaskulär död samt koronara och cerebrovaskulära komplikationer. Drygt 4 700 patienter med diabetes i tidiga 60-årsåldern, varav en tredjedel vid studiestart också hade en manifest kardiovaskulär sjukdom, följdes upp under 4,7 år. Man observerade ingen (signifikant) skillnad mellan de två blodtrycksnivåerna avseende det primära utfallsmåttet. Den vanligaste kärlkomplikationen i gruppen med standardblodtrycksmål (< 140 mm Hg) var kardiell, fyra gånger vanligare än stroke (hjärt-kärlhändelse 270 vs 62 för stroke).

En rimlig konklusion från ACCORD BP är att en aggressiv farmakologisk blodtryckssänkning (< 120 mm Hg systoliskt) hos patienter med typ 2-diabetes förmodligen inte återspeglar en optimal resursanvändning. Erfarenheter från andra studier (HPS, ADVANCE och UKPDS) talar snarare för ett individualiserat och multifaktoriellt angreppssätt inkluderande optimering av såväl blodtryck som blodfetter och glukosprofil. Resultatet från ACCORD BP bedöms inte stå i motsats till nyligen rekommenderade blodtrycksmål för patienter med typ 2-diabetes på < 140/85.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Hos flertalet individer rekommenderas behandlingsstart med två (lämpligtvis kombinations-) preparat. Monoterapi kan initieras vid BT <150 mm Hg, hos individer med mycket hög risk och ”högnormalt” BT, respektive äldre sköra patienter.

Vid otillfredsställande kontroll under trippelbehandling, tillägg av i första hand spironolakton (från 50 mg).

Förstahandsval

Gruppen tiaziddiuretika (klortiazid, hydroklortiazid, bendroflumetiazid och det tiazidliknande klortalidon) är bäst dokumenterad och all blodtrycksbehandling, speciellt i de högre åldersgrupperna, bör om möjligt baseras på något av dessa medel.

För övriga preparatgrupper är den placebokontrollerade dokumentationen begränsad, vilket i viss mån återspeglar att hypertonisjukdomens behandlingstraditioner predaterar ”modern farmakologi” och det evidensbaserade tänkandets genombrott.

ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-hämmare

Den blodtryckssänkande effekten är likvärdig med andra preparat. Hosta är en vanlig biverkan (> 10 %) och har hittills ofta motiverat byte till en angiotensinreceptorblockerare (ARB). Detta val är dock inte självklart (se text om TRANSCEND).

Om angiotensinreceptorblockerare vid hypertoni

Kombination av tiaziddiuretika och ACE-hämmare

Ett stort antal tabletter bidrar till försämrad ordinationsföljsamhet. Arbetsgruppen önskar därför förorda en fast kombination av tiaziddiuretikum och ACE-hämmare som ett alternativ vid behov av utökad behandling. Fast kombination av medlen är i regel billigare än respektive preparat var för sig. Arbetsgruppens förslag är Enalapril Comp.

Kombination av kalciumantagonist och ACE-hämmare

I den 2009 publicerade ACCOMPLISH-studien jämfördes fasta kombinationer av en kalciumantagonist (amlodipin 5–10 mg) och en ACE-hämmare (benazepril 20–40 mg) mot fasta kombinationer av samma ACE-hämmare och diuretikum (hydroklortiazid 12,5–25 mg) på patienter med hypertoni och hög kardiovaskulär risk. I studien var kombinationen av kalciumantagonist och ACE-hämmare förenad med en bättre blodtryckssänkande effekt och även en minskad kardiovaskulär sjuklighet.

På svenska marknaden finns fortsatt inte någon fast kombination av kalciumantagonist och ACE-hämmare tillgänglig. Kostnadsskäl gör att kombinationspreparatet Exforge, innehållande valsartan (som är en ARB) och amlodipin inte är att rekommendera. Detta bör dock inte förhindra att en väl fungerande kombinationsbehandling används med preparaten var och en för sig.

Behandling vid samsjuklighet

ACE-hämmarna enalapril och ramipril bromsar båda försämringen av funktionen hos diabetiska njurar. Dessa substanser rekommenderas därför vid samtidig diabetes.

Läkemedelsgrupper

Perorala läkemedel

Tiaziddiuretika

Bendroflumetiazid och hydroklortiazid är väldokumenterade och kostnadseffektiva medel vid behandling av hypertoni.

Lågdosbehandling (exempelvis hydroklortiazid högst 25 mg/dag respektive bendroflumetiazid från 1,25 mg/dag) kan kombinera en god blodtryckseffekt med begränsade biverkningar (i första hand elektrolytrubbningar och metabol påverkan). Det bör dock noteras att den diuretiska effekten avtar redan vid måttlig njurfunktionsförsämring.

ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-hämmare

En viktig del av evidensen för användning av ACE-hämmare kommer från HOPE-studien (ramipril), vilken utförts i en population med multipla kardiovaskulära riskfaktorer (47 % hade hypertoni). Under placebokontrollerade förhållanden har ett preparat ur gruppen (perindopril, saluförs ej i Sverige) uppvisat skyddande effekt mot hjärtinfarkt och stroke, liksom reduktion av mortalitet och ett antal mikro- och makrovaskulära händelser (ej stroke) hos patienter med typ 2-diabetes.

ARB (Angiotensin Receptor Blockerare)

ARB har samma blodtryckssänkande effekt som övriga blodtrycksmedel.

ARB och ACE-hämmare har en likartad inverkan på njurfunktion, elektrolyter och blodtryck. Utöver minskad hostbiverkning jämfört med ACE-hämmare, förevisar ARB inga farmakologiska eller toleransrelaterade fördelar framför ACE-hämmare.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) genomgång av läkemedel mot högt blodtryck (februari 2008) understryker ytterligare det begränsade mervärde som ARB erbjuder gentemot behandling med ACE-hämmare. Trots detta upplevs bland förskrivare ett behov att vid hypertoni få rekommenderat en specifik substans som ersättning för ACE-hämmare. Det är emellertid ej självklart att ARB utgör ett naturligt andrahandsval i en population med biverkning på ACE-hämmare. Som beslutsstöd kan förskrivaren relatera till följande randomiserade undersökningar.

Om angiotensinreceptorblockerare vid hypertoni

Arbetsgruppens konklusion är därför att om en ARB ska användas i stället för en ACE-hämmare (då gärna i kombination med ett tiaziddiuretikum eller kalciumantagonist) bör i varje enskilt patientfall hypertonisjukdomens eventuellt manifesterande organpåverkan invägas i preparatvalet.

• Losartan kan övervägas hos hypertoniker med vänsterkammarhypertrofi och hos hypertensiva populationer med diabetes och/eller njursjukdom.
• Valsartan kan övervägas hos hypertonipatienter med andra riskfaktorer och kardiovaskulära komplikationer.
• Kandesartan har inte visat skyddande effekt mot hjärtinfarkt, stroke och totalmortalitet gentemot placebo.

Kalciumantagonister

Preparatens blodtryckssänkande effekt är som övriga blodtrycksmedels. Det finns endast en placebokontrollerad studie av ett av preparaten – nitrendipin (säljs ej i Sverige) – där man kunnat visa en skyddande effekt mot stroke, dock inte hjärtinfarkt eller totaldödlighet.

Den mest dokumenterade substansen är amlodipin, som i en studie inte visade någon skillnad i förekomst av koronar död eller icke-fatal hjärtinfarkt (primär effektvariabel) hos patienter som randomiserats till behandling med amlodipin, klortalidon eller lisinopril (ALLHAT-studien).

Förekomsten av hjärtsvikt i den studien var dock lägre hos patienter som behandlades med diuretika jämfört med de två andra. Data talande för ett terapeutiskt mervärde vid kombinationsbehandling med ACE-hämmare (ACCOMPLISH) gör att i första hand generiskt amlodipin rekommenderas som tillägg till vald RAAS-blockad.

Betablockerare

Betablockerare är väldokumenterade som blodtryckssänkare, men den morbiditets- och mortalitetsminskande effekten jämfört med placebo är svag vid okomplicerad hypertoni.

Betablockerare kan inte rekommenderas som ensamt medel, men möjligen i en kombinationsbehandling, särskilt om vissa patientkarakteristika talar för att betablockad kan behövas (angina pectoris, hjärtarytmi).

Andra preparat

Spironolakton och eplerenon som representerar aldosteronantagonister, och alfablockerare som representerar vasodilaterare, har sparsam evidens som blodtryckssänkande medel.

Samma sak gäller furosemid, som dock i praxis vid sidan av spironolakton kan ha god effekt vid svårbehandlad hypertoni. Redan vid lätt till måttlig nedsättning av njurfunktionen bör hos äldre dock furosemid väljas i stället för tiaziddiuretika.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Hösten 2018 gick Läkemedelsverket ut med en varning angående risken för icke melanom hudcancer vid långtidsbehandling med hydroklortiazid. Mera information och vägledning finns på janusinfo.se.

Att beakta vid behandling

ACE-hämmare och njurpåverkan

Vid behandling med ACE-hämmare, liksom med angiotensinreceptorblockerare (ARB) ska P-Kalium och P-kreatinin följas. Kreatinin stiger ofta något av ACE- hämmare. Först om stegringen överstiger 30 % av ursprungsvärdet är det motiverat att byta behandling.

Optimal tidpunkt för intag av läkemedelsbehandling

Hygia projektets Asleep Blood Pressure har väckt intresse och frågor kring den mest optimala tidpunkten på dagen för intag av blodtryckssänkande medicinering. LAG hjärta-kärl bedömer resultaten i denna studie ej kunna överföras till svensk klinisk praxis. Samtidigt kastar dessa ett intressant ljus över potentiella mekanismer med koppling mellan nattlig blodtrycksförhöjning och klinisk händelse. Att framöver valideras under mer strikt kontrollerade studieformer. Till dess, ser vi ej heller något hinder att beskriven behandlingsstrategi, i enskilda fall och efter patientpreferens, blir tillämpad. Väg härvid in eventuell risk för ortostatisk hypotension samt lämpligheten av diuretikum till natten.

Om Hygia projektet vid hypertoni

Icke-farmakologisk behandling

Levnadsvanor

Levnadsvanor som kan rekommenderas vid högt blodtryck (efter British Hypertension Society 2004).

Levnadsvanor	Rekommendation	Förväntad reduktion av systoliskt blodtryck*
Viktbalans	Upprätthåll BMI 20–25 (gäller vuxna) Viktminskning	5–10 mm Hg per 10 kg
Frukt och grönt	Minst 5 portioner frukt och grönsaker (> 70 g vardera) dagligen	8–14 mm Hg
Begränsat saltintag	< 100 mmol Na per dag (< 2,4 g Na eller < 6 g NaCl)	2–8 mm Hg
Fysisk aktivitet	Regelbunden aerobisk fysisk aktivitet t ex rask promenad ≥ 30 min de flesta dagar	4–9 mm Hg
Måttlig alkoholkonsumtion	Män ≤ 21 enheter per vecka Kvinnor ≤ 14 enheter per vecka	2–4 mm Hg

*Den förväntade blodtrycksreduktionen för en enskild intervention är inte oberoende av övriga interventioner.

Kost

Exempel på definierade dieter är DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) och Medelhavsdieten som båda är rika på grönsaker och frukt. Hos individer med måttligt förhöjda blodtryck kan substantiell (6–8 mm Hg) blodtryckseffekt ses redan efter tre månader.

Saltintag

Hypertoni är en viktig delkomponent i det metabola syndromet och figurerar hos de flesta individer drabbade av kardiovaskulär komplikation. Natriumkloridsalt är grundsten i vårt blodtryckssystem. Salt får vi främst i oss från mat vi köper, som bröd, ost, kött- och charkprodukter, färdigmat och restaurangmat. I genomsnitt äter svenskar ungefär 11 gram salt per dag vilket är nästan dubbelt så mycket som rekommenderas. Saltkonsumtionen tenderar öka stadigt i de flesta industriländer.

Om saltets betydelse för utveckling av kardiovaskulär sjukdom

Om tillståndet

Högt blodtryck ökar risken för att insjukna i kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, stroke och njurinsufficiens. Denna riskökning är oberoende av andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och lika för män och kvinnor.

• Tio procent av populationen i 30 års-åldern har ett förhöjt blodtryck.
• Vid 60 års ålder uppfyller hälften av oss kriterier för hypertoni.

Rätt ställd diagnos kräver standardiserade rutiner, väl fungerande utrustning och flera mätvärden.

Definition av hypertoni

Mätning av blodtryck	Systoliskt BT (mm Hg)		Diastoliskt BT (mm Hg)
Mottagnings-BT	> 139	och/eller	> 89
24-timmars BT
Dagtid, medel	> 134	och/eller	> 84
Natt, medel	> 119	och/eller	> 69
24-timmar, medel	> 129	och/eller	> 79
Egen registrering hemma	> 134	och/eller	> 84

Behandlingsindikation vid registrering av kontorsblodtryck respektive ambulatorisk blodtrycksmätning (rekommendation ESC/ESH 2018).

Hypertoni, AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Hypertoni

Om innehållet

Publicerat: 2023-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne