Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Funktionella mag- och tarmsjukdomar hos barn och ungdomar behandlas främst med icke-farmakologisk behandling enligt:

Regionalt vårdprogram för funktionella mag- och tarm-sjukdomar (FMT) hos barn och ungdomar (pdf)

Vid uttalade funktionsnedsättande besvär där basalt omhändertagande och tvärprofessionella insatser inte gett önskad lindring, kan läkemedelsbehandling bedömas vara aktuell att överväga.

Läkemedelsbehandling utgör alltid ett komplement till övriga tvärprofessionella insatser och bör utvärderas avseende effekt på symtom, funktionsnivå och biverkningar. Ineffektiv behandling avslutas.

Läkemedelsbehandling sällan indicerat

Läkemedelsbehandling vid funktionella magtarmsjukdomar hos barn och ungdomar vilar, med undantag för förstoppning, på låg grad av vetenskapligt stöd, varför rutinmässig läkemedelsbehandling i nuläget inte kan rekommenderas (1). I utvalda fall kan det fortfarande bli aktuellt. Klinisk erfarenhet och kunskap om visad effektiv läkemedelsbehandling hos vuxna med funktionella mag-och tarmsymtom kan ge viss ledning vid försök att lindra begränsande symtom, framför allt hos ungdomar (2, 3).

Val av symtomlindrande läkemedelsbehandling

Kortvarig symtomlindrande läkemedelsbehandling kan i vissa fall ge information om smärta eller obehag är orsakat av vävnadsskada (nociceptiv smärta) eller avvikande rörlighet i magtarmkanalen, vilket kan leda utredningen framåt. God effekt på buksmärta vid behandling av förstoppning talar snarare för funktionell förstoppning än IBS, och god effekt av en behandlingskur med syrareglerande läkemedel talar snarare för gastroesofagal refluxsjukdom (GERD) än funktionell dyspepsi.

Läkemedelsgrupper

Perorala läkemedel

Val av läkemedel baseras på det dominerande symtomet.

Vägledning vid val av symtomlindrande läkemedelsbehandling vid FMT hos barn och ungdomar (pdf)

För att underlätta utvärdering av effekt rekommenderas att prova ett läkemedel åt gången med på förhand bestämd avstämning. Det är av vikt att informera om vilket symtom som kan komma att lindras samt att fullständig lindring inte alltid är möjlig. Vissa läkemedel används endast i perioder, medan andra, framför allt de så kallade nervmodulerande läkemedlen samt läkemedel vid funktionell förstoppning, behöver användas med uthållighet.

Dosering av läkemedel till barn kan skilja sig från vuxna. Rekommendationen hänvisar till FASS, e-Ped – Erfarenhets & Evidensbaserad Databas för Barnläkemedel (evidensbaserad dosering av läkemedel till barn, kan skilja sig från FASS och vänder sig främst till specialiserad vård), se:

Instruktioner (eped.se)

Vid osäkerhet rekommenderas konsultation med mer erfaren kompetens.

Läkemedelsbehandling som initieras och utvärderas i primärvård är alltid förstahandsbehandling även i specialistvård.

Nedan följer korta kommentarer kring verkningsmekanismer och kända effekter för de läkemedelsklasser som det, i vissa fall, kan finnas anledning att använda för symtomlindring vid FMT.

Läkemedel vid illamående och dyspepsi

• Syrabindare:

Antacida (till exempel Nocalucol®, Novaluzid®) och alginsyra (till exempel Gaviscon®, Galieve®) har hos vuxna visat viss effekt på minskad retning av magsyra i matstrupen. Effekten är långsammare än för syrasekretionshämmare. Det saknas kontrollerade studier av antacidas och alginsyras effekter på barn, men få biverkningar är beskrivna och dessa läkemedel kan användas för korttidsbehandling. Då preparaten ofta innehåller aluminium- eller magnesiumsalter avrådes från kontinuerlig långtidsbehandling till barn under 6 år (Galieve® är dock fri från aluminium och magnesium, varför det kan vara ett alternativ). (4)

• Syrasekretionshämmare (SSH):

Protonpumpshämmare (PPI) och histamin 2 receptorblockerare (H2RA) kan ge upphov till läkning av slemhinnan vid esofagit, med minskat illamående och dyspepsi som resultat, vid okomplicerad GERD eller gastrit. PPI framkallar starkare syrasekretionshämning och därigenom snabbare läkning än H2RA, varför PPI rekommenderas i första hand. Vid enbart gastroesofagal reflux utan smärtor hos barn och ungdomar kan kortare kurer (2–4 veckor) med SSH ge minskade besvär. Behandlingseffekten kan kvarstå och antas förklaras av att SSH bryter en ond cirkel som uppkommit av att irritation i matstrupen försämrat nedre esofagussfinkterns funktion. Behandlingseffekt med minskade symtom har inte kunnat visas på spädbarn och småbarn som har kräkningar eller gastroesofagal reflux utan smärta. Allvarliga biverkningar av SSH är mycket ovanliga även vid långtidsbehandling, men reboundfenomen kan förekomma efter längre tids behandling, varför nedtrappning kan övervägas efter förslagsvis> 4 veckors behandling. (4)

• Ondansetron:

Ondansetron verkar genom hämning av 5-HT3-receptorer på nerver i både perifera och centrala nervsystemet. Ondansetron kan provas off-label och kan redan vid låga doser förlänga passagetiden i tjocktarmen vilket riskerar ge förstoppning som biverkan. (5) Se även nedan under avföringsrelaterade symtom.

Läkemedel vid avföringsrelaterade symtom

• Lösliga kostfiber:

Dagligt intag av fibrer från frukt och grönsaker eller skal av loppfrön/psylliumfrön (se bulkmedel) gynnar tarmfloran, binder vätska och minskar förstoppning. Kan dock i för stora mängder leda till ökad tarmdistension och buksmärta vid hypersensitiv tarm.

• Bulkmedel:

Drar till sig vätska och gör avföringen fylligare, vilket stimulerar tarmrörelser och stabiliserar avföringskonsistens både vid lös och hård avföring. Skal av loppfrön/psylliumfrön (fiberhusk, Vi-Siblin® med flera) kan blandas i gröt eller smoothie alternativt i mindre mängd fil eller sylt. Sterkuliagummi (Inolaxol) kan på grund av granulatets eller pulvret textur vara svårt att acceptera för vissa barn men kan ge god lindring. Få biverkningar, men kan ibland ge ökad buksmärta vid hypersensitiv tarm.

• Osmotiskt laxativa:

Drar till sig vätska och gör avföringen mjuk och följsam. Makrogol har god evidens med få biverkningar och är förstahandsval vid läkemedelsbehandling vid förstoppning hos barn. (6)

• Tarmirriterande laxativa:

Tarmirriterande laxantia som natriumpikosulfat och bisakodyl metaboliseras i kroppen till samma aktiva substans, vilken har god effekt mot förstoppningssymtom genom att stimulera glatt muskulatur och inflöde av salter och vätska i tjocktarmen. Dessa är inte förstahandsläkemedel vid förstoppning hos barn, men kan ha sin plats vid utebliven effekt av makrogol, compliancesvårigheter eller vid behov av kontrollerade tarmtömningar vid till exempel funktionell avföringsinkontinens utan retention. Ökad tarmrörelse och tendens till ofysiologiskt stora tarmtömningar kan förstärka buksmärta hos patient med hypersensitivitet vid IBS. Att läkemedlen riskerar leda till ”slö” tarm vid långvarigt bruk saknar vetenskaplig grund. (7)

• Rektal laxantia:

Rektal laxantia kan ha en mjukgörande effekt på avföringen, till exempel sorbitol (Resulax®) och Dokusatnatrium (Klyx®)), ge ökad peristaltik lokalt i rektum, till exempel bisakodyl eller kombinationspreparat med båda dessa effekter (Microlax®). Rektal behandling vid förstoppning blir aktuellt när snabb behandlingseffekt är önskvärd, men om situationen tillåter bör behandling föregås av peroral läkemedelsbehandling för att mjukgöra avföringen och undvika hård avföring som smärtar. Rektal läkemedelstillförsel kan upplevas som obehaglig och integritetskränkande av barn och ungdomar. Lokal smärtlindring krävs. Långvarig rektalbehandling kan bli aktuell vid svår funktionell avföringsinkontinens för att reglera tömningarna, då ofta i form av vattenlavemang som ges hemma efter särskild upplärning och uppföljning.

• Loperamid:

Opioidreceptoragonist med effekt i enteriska nervsystemet och uppåtgående sensoriska nerver. Leder till minskad tarmrörlighet och vätskesekretion i tarmen, med längre passagetid och symtomlindring vid diarré. Loperamid har sällan effekt på buksmärta eller uppblåsthet. (2) Om loperamid redan vid låg dos ger förstoppning kan detta tala emot att snabb tarmpassage är orsaken till lös avföring och täta tömningar. (9, 10)

• Ondansetron:

Ondansetron verkar genom hämning av 5-HT3-receptorer på nerver i både perifera och centrala nervsystemet och kan redan vid låga doser förlänga passagetiden i tjocktarmen. Ondansetron kan övervägas off-label vid funktionell tarmsjukdom med svårbehandlad diarré där loperamid och annat inte fungerar.(5, 2)

• Gallsaltsbindande läkemedel:

Används vid gallsaltsdiarré sekundärt till ökad mängd gallsalter i tjocktarmen (ovanligt hos barn), vilket kopplats till IBS och funktionell diarré. Rekommenderas till vuxna om hög mängd gallsyror kan påvisas i avföring eller som provbehandling vid oförklarlig diarré. (2) Effekten av gallsaltsbindare är dosberoende, kommer inom några dagar och varierar mellan individer. Gallsaltsbindare kan påverka upptag av andra läkemedel i tarmen.

Läkemedel vid uppblåsthet, buksmärta och svårbehandlade symtom

• Pepparmyntsolja:

Har glattmuskelavslappnande egenskaper, framför allt i övre magtarmkanalen, vilket i vissa fall kan avhjälpa buksmärta och uppblåsthet. Används vid behov eller inför situationer som brukar ge symtom. (8) Få vetenskapliga studier avseende effekt är gjorda på barn, anses dock säkert.

• Nervmodulerande läkemedel:

Samlande begrepp för läkemedel som på något vis påverkar perifera och/eller centrala neurologiska mekanismer och som har visat positiva effekter hos vuxna och i vissa fall ungdomar med FMT.

• Prukaloprid:

Är en selektiv 5-HT4-receptoragonist, alltså en perifer nervmodulerare, som ökar gastroduodenal tömningshastighet (kan vara till gagn vid dyspepsi) och tömningshastighet i tjocktarmen. Prukaloprid är godkänd för långtidsbehandling av förstoppning hos vuxna och ger ökad tarmtömningsfrekvens och mjukare konsistens. De nervmodulerande egenskaperna har även visat effekt minskad intensitet av buksmärta. (9) Effekten på barn är ännu inte vetenskapligt fastställd. (10, 11)

• Centralt verkande nervmodulerare:

Centralt verkande nervmodulerare, så som tricykliskt antidepressiva (TCA), selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), är en alltmer beprövad och vedertagen behandling till vuxna vid svårbehandlad IBS, funktionell buksmärta samt vid svåra symtom med eller utan psykologisk eller annan funktionell samsjuklighet. (17) Kunskapen kring att denna typ av läkemedel kan ha effekt på vuxna öppnar ofta upp för förståelsen kring hur komplext nätverket är mellan hjärnan och magens nervsystem, samt att sådana läkemedel i relativt låga doser kan användas även om en uttalad psykiatrisk sjuklighet inte föreligger.

Läkemedlen används vanligen för andra indikationer som depression och ångest, och är väl utprövade avseende detta på barn och ungdom. För barn och ungdomar är effekt vid FMT med smärta ännu inte vetenskapligt fastställt, även om indikationer och goda erfarenheter finns. (1, 12, 13, 14)

Vid behandlingsförsök med centralt verkande nervmodulerare rekommenderas att insättning görs av barn- och ungdomsläkare med god kännedom om läkemedelsgruppen och i samråd med barngastroenterolog om indikationen är FMT. Behandlande läkare bör vara väl insatt i biverkningsprofil, som ibland får styra valet av läkemedel, samt lägga upp en tydlig plan för uppföljning.

Icke-farmakologisk behandling

Regionalt vårdprogram för funktionella mag- och tarm-sjukdomar (FMT) hos barn och ungdomar (pdf)

Om tillståndet

• Funktionell buksmärta hos barn - AKO Skåne-riktlinje för primärvården
• Funktionell diarré hos barn - AKO Skåne-riktlinje för primärvården
• Funktionella kräkningar hos barn - AKO Skåne-riktlinje för primärvården
• Förstoppning hos barn - AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

1. Uusijärvi, Agneta. Olén, Ola. Behandling av funktionella buksmärtor hos barn och ungdomar. Information från Läkemedelsverket 2017;28(3):9-12.
2. Savarino E. Functional bowel disorders with diarrhoea: Clinical guidelines of the United European Gastroenterology and European Society for Neurogastroenterology and Motility. United European Gastroenterol J. 2022.
3. Nationell riktlinje: Funktionell tarmsjukdom 2023. På uppdrag av Svensk Gastroenterologisk Förenings styrelse (kommer publiceras under våren 2024).
4. Vårdprogram för gastroesofageal refluxsjukdom hos barn och ungdomar (pdf)
5. Gunn D, Topan R, Barnard L, Fried R, Holloway I, Brindle R, et al. Randomised, placebo-controlled trial and meta-analysis show benefit of ondansetron for irritable bowel syndrome with diarrhoea: The TRITON trial. Aliment Pharmacol Ther. 2023.
6. Funktionell obstipation hos barn och ungdomar (pdf)
7. Luthra P, Camilleri M, Burr NE, Quigley EMM, Black CJ, Ford AC. Efficacy of drugs in chronic idiopathic constipation: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(11):831-44.
8. Weerts ZZRM, Masclee AAM, Witteman BJM, Clemens CHM, Winkens B, Brouwers JRBJ, Frijlink HW, Muris JWM, De Wit NJ, Essers BAB, Tack J, Snijkers JTW, Bours AMH, de Ruiter-van der Ploeg AS, Jonkers DMAE, Keszthelyi D. Efficacy and Safety of Peppermint Oil in a Randomized, Double-Blind Trial of Patients With Irritable Bowel Syndrome. 2020 Jan.
9. Hirsch S, Nurko S, Mitchell P, Rosen R. Prucalopride for Treatment of Upper Gastrointestinal Symptoms in Children. Paediatr Drugs. 2022 Jan;24(1):73-81. doi: 10.1007/s40272-021-00489-5. Epub 2021 Dec 23.
10. Winter HS, Di Lorenzo C, Benninga MA, Gilger MA, Kearns GL, Hyman PE, et al. Oral prucalopride in children with functional constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;57(2):197–203.
11. van Mill, M.J., Koppen, I.J.N. & Benninga, M.A. Controversies in the Management of Functional Constipation in Children. Curr Gastroenterol Rep 21, 23 (2019).
12. Drossman DA, Tack J, Ford AC, Szigethy E, Tornblom H, Van Oudenhove L. Neuromodulators for Functional Gastrointestinal Disorders (Disorders of Gut-Brain Interaction): A Rome Foundation Working Team Report.
13. Keefer L, Drossman DA, Guthrie E, Simren M, Tillisch K, Olden K, et al. Centrally Mediated Disorders of Gastrointestinal Pain. 2016.
14. de Bruijn CMA, Rexwinkel R, Gordon M, Benninga M, Tabbers MM. Antidepressants for functional abdominal pain disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb.

Om innehållet

Publicerat: 24-06-04
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne