Förstoppning hos barn

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

ICD-10-SE

K59.0 Förstoppning (obstipation)

Primärvård

Utredning och behandling av funktionell förstoppning.

Barnakutmottagning

Förstoppning med svåra akuta symtom eller svårbehandlade fekalom.

Barnmottagning

Kvarstående förstoppning eller avföringsinkontinens trots behandling.
Stark misstanke om organisk förstoppning.
Spädbarn 0–6 månader med förstoppning under helamning.

Tarmtömningsfrekvensen varierar individuellt och utifrån ålder och kost.

Helammade barn är mycket sällan förstoppade. Avföringsfrekvensen kan variera från flera gånger per dag till en gång var fjortonde dag, om barnet i övrigt mår bra.
Bröstmjölksersättning ger i regel fastare avföring med viss risk för förstoppning.
Större barn har avföring 1–3 gånger varje till varannan dag med en mängd som närmar sig en vuxens.

Etiologi

Förstoppning är mycket vanligt hos barn och ungdomar och förklaras till runt 95 % av funktionella besvär utan påvisbar organisk etiologi.

Funktionell förstoppning

Funktionell förstoppning beror på en ond cirkel som ofta börjar med en smärtsam erfarenhet av tarmtömning eller att barnet inte tycker sig ha tid att gå på toaletten. När barnet håller emot trängningsreflexen, medvetet eller omedvetet, leder det till större avföringar som blir mer obehagliga eller smärtsamma.

Utlösande faktorer kan till exempel vara kostförändringar, stress, stillasittande, oregelbundna toalettvanor, ändrade rutiner, tillfällig läkemedelsbehandling eller sjukdom som analfissur eller stjärtfluss.

Andra orsaker till förstoppning

Exempel på organiska orsaker till förstoppning:

Komjölksproteinallergi – överväg särskilt vid atopi eller hereditet.
Celiaki – runt en tredjedel har förstoppningsbesvär.
Hypotyreos.
Irritabel tarm (IBS) – överväg vid buksmärta som kvarstår när förstoppning är behandlad.
Crohns sjukdom – misstänk vid djupa anala fissurer eller kraftiga sår.
Cystisk fibros.
Missbildningar vid anus eller ryggslut – som ryggmärgsbråck, fjättrad ryggmärg.
Hirschsprungs sjukdom.
Vissa läkemedel – exempelvis järn, opiater.

Symtom

Vanliga symtom vid funktionell förstoppning:

Allmänna – illamående, dålig aptit, tidig mättnad.
Mage – buksmärta efter måltid.
Avföring – inkontinens (även nattlig), smärta vid avföring.
Urinvägar – daginkontinens, enures eller urinretention.

Anamnes

Symtom – debut, duration.
Tidigare tarmfunktion och hereditet.
Avföring – utseende, konsistens, frekvens, mängd, lukt, blod, slem (använd gärna Bristolskalan, barn har normalt avföringstyp 4–5).
Toalettvanor – blöja, potträning, sittposition, skolsituation, lek (ont om tid för toalettbesök).
Kost – amning, förändring av kost, aptit.
Psykosocial anamnes – generell utvecklingsnivå, uppmärksamhetsstörning, stress, hemsituation.
Fysisk aktivitet.
Ändrade rutiner, semesterresa, genomgången infektion, läkemedel.

Avföringsformer och konsistens enligt Bristolskalan.pdf

Status

Allmäntillstånd.
Buk.
Perianal inspektion (palpation per rektum endast undantagsvis).
Neurologiskt status.
Rygginspektion.
Längd, vikt (bedömning av tillväxtkurva).

Alarmerande fynd hos spädbarn

Följande kan vara tecken på allvarlig bakomliggande orsak:

Ryggslut – hårtofs, sakral grop.
Anus – onormal position, avsaknad av anal- eller cremasterreflex.
Ben – nedsatt tonus, motorik eller reflexer.
Sen mekoniumavgång (> 48 timmar) eller debut av förstoppning före 1 månads ålder.
Oro och svårighet att få ut avföringen de första månaderna.

Alarmerande fynd oavsett ålder

Följande kan vara tecken på allvarlig bakomliggande orsak:

Allmänpåverkan.
Avvikande tillväxtkurva.
Gallfärgade kräkningar, kraftigt utspänd buk.
Pennformad avföring.
Synligt blod i avföringen (utan analfissur).
Fistelgång, ärr, djupa anala fissurer.
Påtaglig rädsla vid undersökning samtidigt med fissurer eller hematom – överväg sexuellt övergrepp (se separat rekommendation).

Handläggning vid utredning

Bedöm barnet utifrån klinisk bild och överväg laboratorieprover i differentialdiagnostiskt syfte.

Vid alarmerande fynd rekommenderas vidare utredning inom specialiserad vård.
Vid avsaknad av alarmerande symtom kan funktionell förstoppning misstänkas.

Funktionell förstoppning kan diagnostiseras utan ytterligare utredning vid samtliga följande kriterier:

Alarmerande fynd saknas.
Diagnoskriterier är uppfyllda.
Symtomen kan inte bättre förklaras av annan orsak.

Laboratorieprover

Överväg prover för exempelvis celiaki och hypotyreos vid långvariga eller oklara symtom.

Bilddiagnostik

Röntgen bör undvikas, men kan övervägas i ett fåtal fall vid misstänkt svårbehandlat fekalom, oklar diagnos eller utvärdering av behandling.

Diagnoskriterier

För diagnos funktionell förstoppning krävs minst 2 av följande symtom varje vecka senaste månaden (enligt Rome IV, internationell klassificering):

≤ 2 avföringar/vecka hos barn över 4 år.
Avföringsinkontinens (avföring i underkläder eller upprepade småkladdar hos blöjbarn).
Viljemässigt tillbakahållande av avföring.
Smärtsam eller ansträngd tarmtömning.
Stor avföringsmassa i rektum (kan ofta kännas i nedre delen av buken).
Stora (omfångsrika) avföringar som skulle kunna täppa igen toaletten.

Kriterier för IBS får inte vara uppfyllda och det ska inte finnas annan rimlig förklaring till symtomen.

Handläggning vid behandling

Behandling vid förstoppning utgörs av följande:

Sjukdomsinformation.
Råd om avföringsvanor samt kost och motion.
Läkemedelsbehandling – ofta behövs flera månaders daglig behandling med mjukgörande laxermedel.

Behandlingsmål är normalstor mjuk avföring utan smärta eller läckage från ändtarmen varje till varannan dag samt minskad rädsla för att bajsa.

Sjukdomsinformation

Det är viktigt att informera barnet och föräldrarna för att öka följsamheten till behandlingen. Ge information om uppkomstmekanism, att normalisering av tarmens form och funktion tar tid (ibland flera månader eller år) och att återfall är vanligt.

Uppkomstmekanism till funktionell förstoppning.pdf

Avföringsvanor

Sträva efter regelbundna toalettvanor, gärna i lugn och ro efter måltid (5 minuter räcker). Hjälp barnet att bli uppmärksam på trängningsreflexen, viktigt även under tid på förskola eller skola. Fyll gärna i avföringsschema och uppmuntra vid varje försök.

Låt barnet sitta bekvämt med högt uppdragna ben (rätar ut rektum och underlättar tarmtömning), använd pall vid behov. Luta framåt med armbågarna på knäna.

Sittställning (pdf)

Blöjbarn blir sällan av med förstoppning (försöker ofta bajsa stående), viktigt att potträna tidigt.

Kost och motion

Rekommendera varierad kost och regelbundna måltider med dagligt intag av frukt och grönsaker. Ge råd om att erbjuda extra dryck (helst vatten) under dagen.

Varierad fysisk aktivitet ökar tarmmotiliteten. Rekommendera att undvika stillasittande och att begränsa skärmtid. Vardagsmotionen kan ökas genom exempelvis lek. Informera om att stress också påverkar tarmens rörelser negativt.

Läkemedelsbehandling

Mjukgörande laxermedel

Vid diagnos bör läkemedelsbehandling övervägas:

Barn < 6 månader – laktulos i första hand.
Barn > 6 månader – makrogol i första hand.

Laktulos

Barn < 1 år – 5 ml x 1, kan ökas till 10 ml x 2.
Barn > 1 år – 10 ml x 1, kan ökas till 20 ml x 2.

Makrogol

Barn 0,5–1 år – juniorberedning (Forlax, Laxido, Movikol) 0,5 påse x 1, kan ökas till 2 påsar dagligen.
Barn 1–6 år – Moxalole (13,1 g) 0,5 påse x 1, kan ökas till 2 påsar dagligen.
Barn 7–17 år – Moxalole (13,1 g) 1 påse x 1, kan ökas till 3 påsar dagligen.

Makrogol blandas i vatten, kan smaksättas och vid behov fördelas under dagen (håller ett dygn i kylskåp).

Behandling vid uttalad förstoppning eller misstänkt fekalom

Uttalad förstoppning med samtidig avföringsinkontinens ger ökad misstanke om fekalom.

Barn 0–4 år med misstänkt fekalom behandlas via specialiserad vård.

Barn 5–17 år kan prova behandling med upptrappande dos makrogol tills eventuellt fekalom löst upp sig (tömning av stora avföringar och därefter lös avföring i 2–3 dagar). Trappa därefter ner till underhållsdos. Fortsätt behandla under flera månader för att förebygga nytt fekalom.

Makrogol vid fekalom

Dosering enligt ePed – Moxalole (13,1 g) med upptrappande dos under 7 dagar:

Dag 1 – 2 påsar.
Dag 2 – 3 påsar.
Dag 3 – 4 påsar.
Dag 4 – 5 påsar.
Dag 5 till 7 – 6 påsar.

Smärtbehandling

Vid analfissur eller rädsla för smärta kan lokalanestetika provas som tillägg till mjukgörande laxermedel under 1–2 veckor regelbundet eller vid behov inför tarmtömning.

Förstoppning, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissindikation barnakutmottagning

Förstoppning med svåra akuta symtom eller fekalom med behov av akut lavemang (som inte kan utföras på vårdcentral eller i hemmet).

Remissindikation barnmottagning

Kvarstående avföringsinkontinens eller förstoppning trots behandling.
Stark misstanke om bakomliggande organisk förstoppning.
Spädbarn 0–6 månader med förstoppning under helamning.

Remissindikation dietist

Kostvanor som huvudsaklig orsak.

Remissinnehåll

Anamnes.
Tillväxtkurva.
Utredningsresultat.
Aktuella läkemedel och resultat av utförda behandlingar.

Uppföljande kontakt

Uppföljning rekommenderas via telefon eller besök:

Fekalombehandling – efter 1–2 veckor.
Mjukgörande behandling – efter 1–2 månader och därefter vid behov om fortsatt förstoppning.

Förstoppning hos barn, 1177