Förstoppning hos barn

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling av funktionell förstoppning

Barnakutmottagning

• Förstoppning med svåra akuta symtom eller svårbehandlade fekalom

Barnmottagning

• Kvarstående förstoppning eller avföringsinkontinens trots behandling
• Stark misstanke om organisk förstoppning
• Spädbarn 0-6 månader med förstoppning under helamning

Bakgrund

Tarmtömningsfrekvensen varierar med ålder och individ. Helammande barn är mycket sällan förstoppade (normalt med avföring 1 gång/vecka upp till 10 gånger/dag). Bröstmjölksersättning ger i regel fastare avföring med viss risk för förstoppning.

Etiologi

Förstoppning är mycket vanligt hos barn och ungdomar och förklaras nästan alltid av funktionella besvär (95 % hos barn >1 års ålder).

Funktionell förstoppning

Funktionell förstoppning kan uppstå till följd av stora, ofta smärtsamma tarmtömningar, som förknippas med obehag och därför underhålls (medvetet eller omedvetet) genom att hålla emot trängningsreflexen, vilket leder till en ond cirkel.

Utlösande faktorer kan till exempel vara kostförändringar, tillfällig läkemedelsbehandling, stress, stillasittande, oregelbundna toalettvanor eller smärta vid analfissur eller stjärtfluss.

Andra orsaker till förstoppning

• IBS (buksmärtan kvarstår när förstoppningen är behandlad)
• Celiaki (runt 1/3 har förstoppningsbesvär)
• Crohns sjukdom (misstänk vid djupa anala fissurer eller kraftiga sår)
• Komjölksproteinallergi (överväg vid atopi eller hereditet)
• Vissa läkemedel
• Hypotyreos
• Cystisk fibros
• Missbildningar vid ryggslut (som ryggmärgsbråck eller fjättrad ryggmärg) eller anorektalt
• Hirschsprungs sjukdom (symtom som oro, svårt att få ut avföringen, oftast före 3 månaders ålder)

Utredning

Symtom

• Allmänna – illamående, dålig aptit, tidig mättnad
• Mage – buksmärta (ofta ökning av måltid och lindring av tarmtömning)
• Avföring – inkontinens (ibland nattlig), smärta vid avföring
• Urinvägar – enures, ibland daginkontinens eller urinretention

Alarmerande symtom

• Dålig tillväxt
• Gallfärgade kräkningar, utspänd buk
• Trådsmal avföring, synligt blod (utan analfissur)
• Fistelgång eller ärr
• Extrem rädsla vid undersökning samtidigt med fissurer eller hematom och mjuk, smetig avföring – överväg sexuellt övergrepp

Alarmerande symtom hos spädbarn

• Ryggslut – hårtofs, sakral grop
• Anus – onormal position, avsaknad av anal- eller cremasterreflex
• Ben – nedsatt tonus, motorik eller reflexer
• Tidig debut av förstoppning (före 1 månads ålder)
• Sen mekoniumavgång (> 48 timmar) eller ärftlighet för Hirschsprungs sjukdom

Anamnes

• Avföring – utseende, konsistens (ofta varierande), frekvens, mängd, lukt, blod eller slem (använd gärna Bristolskalan)
• Toalettvanor – blöja, potträning, skolsituation, lek (ont om tid för toalettbesök)
• Kost – amning, förändring av kost, aptit
• Psykosocial anamnes – generell utvecklingsnivå, uppmärksamhetsstörning
• Fysisk aktivitet
• Semesterresa, genomgången infektion, läkemedel
• Ärftlighet

Status

• Allmäntillstånd – längd, vikt (bedömning av tillväxtkurva)
• Buk – utspändhet, resistens i vänster fossa (fekalom), muskeltonus
• Perianal inspektion – irritation (tecken på soiling), sår, utslag, ärr, hudflikar, fissurer, fistlar

Handläggning vid utredning

• Vid alarmerande symtom – vidare utredning via specialiserad vård rekommenderas.
• Vid avsaknad av alarmerande symtom – om diagnoskriterier för funktionell förstoppning är uppfyllda behövs ingen ytterligare utredning.

Laboratorieprover

Överväg prover för celiaki och hypotyreos vid långvariga eller oklara symtom.

Bilddiagnostik

Röntgen kan övervägas i ett fåtal fall. Indikation kan vara misstänkt fekalom, att stärka diagnosmisstanke eller utvärdera behandling.

Diagnoskriterier för funktionell förstoppning

För diagnos krävs minst 2 av följande symtom minst 1 gång/vecka i minst 1 månad:

• ≤ 2 avföringar/vecka hos barn över 4 år
• avföringsinkontinens (soiling, enkopres, småkladd hos blöjbarn)
• viljemässigt tillbakahållande av avföring
• smärtsam eller ansträngd tarmtömning
• stor avföringsmassa i rektum/nedre delen av buken
• stora (omfångsrika) avföringar som skulle kunna täppa igen toaletten.

Kriterier för IBS får inte vara uppfyllda och det ska inte finnas annan rimlig förklaring till symtomen. Kriterier enligt Rome IV (internationell klassificering).

Behandling

Handläggning vid behandling

• Behandlingsmål – regelbunden och mjuk avföring utan smärta eller läckage från ändtarmen samt minskad rädsla för att bajsa.
• Behandlingen utgörs av information om förstoppning, råd om kost, motion och avföringsvanor samt mjukgörande medel i många fall (ofta långvarig behandling).

Sjukdomsinformation

Det är viktigt att informera patient och föräldrar för att öka följsamheten till behandlingen. Ge information om uppkomstmekanism (visa gärna bild). Normalisering av tarmens form och funktion tar tid (ibland flera månader till år) och återfall är vanligt.

Kost och motion

Rekommendera varierad kost och regelbundna måltider med dagligt intag av frukt och grönsaker. Varierad fysisk aktivitet ökar tarmmotiliteten. Undvik stillasittande. Öka gärna vardagsmotionen genom exempelvis lek.

Avföringsvanor

Sträva efter regelbundna toalettvanor, gärna i lugn och ro efter måltid. Låt barnet sitta med högt uppdragna ben (rätar ut rektum och underlättar tarmtömning), använd pall vid behov. Hjälp barnet att bli uppmärksam på trängningsreflexen. Fyll gärna i bajsschema och uppmuntra framsteg. Blöjbarn blir sällan av med förstoppning (försöker ofta bajsa stående), så potträna gärna tidigt.

Läkemedelsbehandling

Mjukgörande behandling

Vid uttalade eller långvariga besvär bör läkemedelsbehandling övervägas:

• barn < 6 månader – laktulos
• barn > 6 månader – makrogol.

Makrogol blandas i vatten, kan smaksättas och fördelas under dagen (juniorberedningen håller ett dygn i kylskåp).

Mjukgörande till barn < 1 år

• Laktulos – 5 ml x 1, kan ökas till 10 ml x 2
• Forlax junior (4 g) – 1 påse dagligen från 6 månaders ålder, kan ökas till 2 påsar
• Laxido/Movicol junior (6,9 g) – 0,5-1 påse dagligen från 6 månaders ålder, kan ökas till 2 påsar

Mjukgörande till barn 1-11 år

• Forlax junior (4 g) – 1 påse dagligen, kan ökas till 4 påsar
• Laxido/Movikol junior (6,9 g) – 1 påse dagligen, kan ökas till 4 påsar
• Laktulos – 10 ml x 1-2 (andrahandsval)

Mjukgörande till barn ≥ 12 år

• Moxalole (13,1 g) – 1-4 påsar dagligen

Smärtbehandling

Vid analfissur eller rädsla för smärta, prova suppositorium eller salva Scheriproct eller Xyloproct, 0,5-1 x 2 i 1 vecka och salva lokalt inför tarmtömning.

Fekalombehandling

Behandla med hög dos makrogol tills fekalomet löst upp sig (tömning av stora avföringar och därefter lös avföring i 2-3 dagar). Trappa därefter ner till underhållsdos. Fortsätt behandla under flera månader för att förebygga nytt fekalom.

Vid smärtpåverkat barn kan omedelbar tömning ibland krävas och då kan makrogol kompletteras med lavemang (klysma). Smärtan kan lindras med bedövningsgel utvärtes. Samråd med barnläkare vid behov.

Läkemedel vid fekalombehandling

• Barn 5-11 år – Laxido/Movikol junior, ökande antal påsar per dag i 7 dagar (4-6-8-10-12-12-12 påsar)
• Barn ≥ 12 år – Moxalole, 8 påsar dagligen i 3 dagar

Remissrutiner

Remissindikation barnakutmottagning

• Förstoppning med svåra akuta symtom eller fekalom med behov av akut lavemang (som inte kan utföras på vårdcentral eller i hemmet)

Remissindikation barnmottagning

• Kvarstående avföringsinkontinens eller förstoppning trots behandling
• Stark misstanke om organisk förstoppning
• Spädbarn 0-6 månader med förstoppning under helamning

Remissindikation dietist

• Dåliga kostvanor som huvudsaklig orsak

Remissinnehåll

• Anamnes
• Tillväxtkurva
• Utredningsresultat
• Aktuella läkemedel och resultat av utförda behandlingar

Klinisk uppföljning

Uppföljande kontakt

Uppföljning rekommenderas via telefon eller besök vid:

• fekalombehandling – efter 1-2 veckor
• mjukgörande behandling – efter 1-2 månader och därefter vid behov om fortsatt förstoppning.

Patientinformation

Förstoppning hos barn, 1177 Vårdguiden

Uppkomstmekanism till förstoppning.pdf

Relaterad information

Avföringsformer och konsistens enligt Bristolskalan.pdf

Om innehållet

Publicerat: 2019-06-14
Giltigt till: 2022-06-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne