Behandlingsrekommendation

• Aimovig (erenumab), Ajovy (fremanezumab), Emgality (galkanezumab) och Vyepti (eptinezumab) kan användas vid kronisk migrän (≥ 15 huvudvärksdagar per månad varav ≥ 8 migrändagar) till patienter som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska behandlingar.
• Aimovig, Ajovy och Emgality förskrivs av neurolog alternativt av läkare verksam vid klinik specialiserad på behandling av svår migrän. Då Vyepti administreras intravenöst rekommenderas rekvisitionsförfarande.
• Effekten (minskning i antal månatliga migrändagar) utvärderas efter 3 månader. Aimovig, Ajovy, Emgality och Vyepti sätts ut vid utebliven effekt eller om minskningen i antal månatliga migrändagar understiger 30 procent.
• Patienterna registreras och följs upp i Neuroregistret. Patienten ska rapportera in skattning av sina besvär via PER-­funktionen (Patientens Egen Registrering).
• Gör utsättningsförsök/utglesning efter 12–18 månader vid god behandlingseffekt.

OBS! Patienten bör ha fört huvudvärksdagbok i > 2 mån för att kunna komma ifråga för behandling. Även spänningshuvudvärk och läkemedelsutlöst huvudvärk måste ha uteslutits som bakomliggande orsak innan remiss till neurolog utfärdas. 

Klinisk effekt

Erenumab

Erenumab (Aimovig) har studerats i en fas II-studie vid kronisk migrän. I studien inkluderades 667 patienter som uppfyllde kriterier för kronisk migrän. 286 patienter randomiserades till placebo, 191 patienter till erenumab 70 mg och 190 patienter till erenumab 140 mg subkutant var fjärde vecka i tolv veckor. Primärt utfallsmått var minskning i antalet huvudvärksdagar under vecka 9–12 jämfört med baseline. Både erenumab 70 mg och erenumab 140 mg minskade antalet huvudvärksdagar per månad med 6,6 jämfört med baseline, att jämföra med placebo där minskningen uppgick till 4,2 dagar. Skillnaden var höggradigt signifikant i båda behandlingsarmarna jämfört med placebo (p < 0,0001). I likhet med andra studier av migrän ses som förväntat en relativ stor effekt i placebogruppen. Antalet allvarliga biverkningar är få och ledde inte att behandlingen avbröts. En dosberoende förstoppningstendens förefaller vara den vanligaste biverkningen.

Fremanezumab

Fremanezumab (Ajovy) studerades hos 1130 patienter med kronisk migrän i en fas III-studie. 375 patienter randomiserades till placebo, 379 till fremanezumab 225 mg månadsvis och 376 patienter till fremanezumab 675 mg var tredje månad. Efter tolv veckor hade antalet huvudvärksdagar per månad reducerats med 4,6 i gruppen som behandlades med fremanezumab månadsvis, i gruppen som behandlades var tredje månad med 4,3 och i placebogruppen med 2,5. Skillnaden var höggradigt signifikant i båda behandlingsarmarna jämfört med placebo (p < 0,001).

Galkanezumab

Galkanezumab (Emgality) godkändes inom EU i slutet av 2018 och har introducerats på den svenska marknaden under hösten 2020. Substansen studerades vid kronisk migrän i fas III­-studien REGAIN. 558 patienter randomiserades till placebo, 278 patienter till galkanezumab 120 mg och 277 patienter till galkanezumab 240 mg var fjärde vecka som subkutan injektion. Antalet huvudvärksdagar per månad reducerades med 2,7, 4,8 respektive 4,6 i de olika behandlingsgrupperna (p < 0,001). Preparatets effekt­ och biverkningsprofil förefaller i stort överensstämma med övriga preparat med effekt via CGRP-systemet.

Eptinezumab

Eptinezumab (Vyepti) är det senaste tillskottet bland CGRP-antikroppar som godkänts för migränprofylax. 1072 patienter randomierades i studien PROMISE-2 till eptinuzumab (100 eller 300 mg) respektive placebo, och följdes under 12 veckor. I gruppen som randomiserades till 100 mg minskade antalet huvudvärksdagar jämfört med placebo signifikant (placebo -5,6; 100 mg -7,7; 300 mg -8,2), p<0,0001. Eptinezumab administreras intravenöst var tredje månad.

Årskostnaden för läkemedlet är något lägre för eptinezumab även med hänsyn tagen till kringkostnader för administrering. Kostnadsfördelen förutsätter användning av dosen 100 mg var tredje månad; i de fall ökning sker till 300 mg blir årskostnaden tre gånger så hög. Förutsatt att den lägre dosen väljs kan eptinezumab vara ett rimligt förstahandsalternativ för patienter som är tidigare obehandlade med CGRP-antikropp, och där valet mellan intravenös eller subkutan administrering inte är av betydelse.