Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Under 2015 publicerade Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, rapporten Behandling av depression hos äldre – en systematisk litteraturöversikt. I rapporten dras bland annat slutsatsen att nytta och risk med depressionsbehandling är otillräckligt studerad för sköra äldre över 65 års ålder.

Icke-farmakologisk terapi innefattar utöver åtgärder mot sociala faktorer även kognitiv beteendeterapi (KBT) och elektrokonvulsiv behandling (ECT).

Innan specifik farmakologisk behandling inleds bör åtgärder mot bakomliggande somatiska faktorer samt sanering av olämplig medicinering göras.

Det finns få studier som underlag vid preparatval i behandlingen av äldre. Den farmakologiska effekten av antidepressiva är mindre förutsägbar hos äldre. Man bör generellt ge en lägre dos.

Läkemedelsbehandling

Behandling för äldre

Vid farmakologisk depressionsbehandling rekommenderas SSRI, i första hand sertralin. Om citalopram används bör dygnsdosen inte överskrida 20 mg. Vid depression med stora inslag av ångest, kan mirtazapin vara ett värdefullt alternativ. Mirtazapin har – i detta sammanhang önskvärda – biverkningar i form av sedation och viktuppgång.

Underlaget för behandling med andrahandspreparat eller kombinationsbehandling hos äldre är litet. Kontakt med specialistklinik förordas. Då depression kan ha olika genes, kan det ibland vara värdefullt med läkemedel som verkar noradrenergt eller dopaminergt till exempel duloxetin eller bupropion. I SBU-rapporten lyfts duloxetin fram som det enda SNRI-preparat med någon evidens hos äldre.

Utvärdering

För äldre är det särskilt viktigt med uppföljning och omprövning av behandlingsstrategin om patienten inte tillfrisknar. Full effekt kan förväntas efter minst 3 månaders behandling.

• För patienter som inte förbättras av SSRI, ompröva diagnos, genes och behandlingsstrategi.
• För dem som förbättras vid SSRI behandling kan underhållsbehandling i längre period förebygga återinsjuknande.

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

Hyponatremi är en biverkan som har rapporterats för både SSRI och SNRI hos äldre. Även risk för QT-förlängning bör beaktas, särskilt vid kombinationsbehandling.

Kombinationen av SSRI eller venlafaxin med antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller ASA ökar markant risken för gastrointestinala blödningar. PPI rekommenderas dock inte som rutin, bara om ytterligare riskfaktorer föreligger.

Utsättning av läkemedel

Utsättningsförsök bör övervägas efter tillfrisknande från förstagångsdepression eller då förändringar i livssituationen kan förmodas förbättra patientens psykiska mående. Aktiv symtomuppföljning är då viktig.

Abrupt avbrytande av antidepressiv behandling medför risk för utsättningssymtom. Rekommendationer kring utsättning finns beskrivet i FAS ­UT.

FAS UT (fasut.nu)

Icke-farmakologisk behandling

KBT kan användas när kognitiva förutsättningar för behandlingsformen föreligger.

ECT är effektivt vid svåra manifestationer av depressionssjukdomen. Exempel på sådana situationer inkluderar svår depression, med eller utan psykomotorisk hämning, suicidalitet, matvägran, katatoni och psykotiska symtom.

Fysisk aktivitet lyfts fram av SBU även om det vetenskapliga underlaget är begränsat.

Om tillståndet

Allmänt

Depressiva tillstånd hos äldre är vanliga (prevalens cirka 15 % för gruppen 65 år och äldre).

Det finns inga speciella kriterier för depression hos äldre. Inslag av kroppsliga klagomål och smärta är vanligt liksom trötthet, ångest, rastlöshet, irritation och sömnstörningar samt minnes-­ och koncentrationssvårigheter, medan nedstämdheten märks mindre.

Samtidigt bör risken för överdiagnostik beaktas. Kriterierna är framför allt deskriptiva och avspeglar inte att depression kan ha olika etiologier. Det finns många olika biologiska hypoteser till depression vilket skulle kunna förklara varför standardbehandling inte alltid har effekt hos äldre.

• Monoaminhypotesen – med minskade mängder serotonin, noradrenalin och dopamin i synapsklyftan är bara en av dessa.
• Andra är bland annat den neuroendokrina hypotesen med koppling till kronisk stress.
• Inflammationshypotesen.
• Den vaskulära hypotesen.

Referenser

1. Socialstyrelsen. 2017. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Art. No. 2017-6-7. 
2. SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2015. Behandling av depression hos äldre. En systematisk litteraturöversikt. Rapportnummer 233.
3. Taylor WD. Clinical practice. Depression in the elderly. 2014. N Engl J Med 371 (13): 1228-36. doi: 10.1056/NEJMcp1402180

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne