Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Urininkontinens hos kvinnor handläggs företrädesvis i primärvården

Specialistmottagning

• Kvinnosjukvård – vissa fall av ansträngningsinkontinens eller blandinkontinens
• Urologisk mottagning – urininkontinens orsakad av neurologisk sjukdom/skada, vissa fall av trängningsinkontinens eller trängningar

Bakgrund

Kontinens förutsätter ett komplext samspel mellan detrusormuskulatur, blåshals, uretra och bäckenbotten som måste fungera för att ett normalt miktionsmönster ska uppnås.

Definition

Urininkontinens definieras som besvär med ofrivilligt urinläckage.

Det finns flera former av urininkontinens:

• ansträngningsinkontinens
• trängningsinkontinens
• blandinkontinens
• funktionell inkontinens
• ohämmad blåsa
• överrinningsinkontinens.

Ansträngningsinkontinens

Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) innebär urinläckage i samband med fysisk ansträngning, hosta eller nysning.

Trängningsinkontinens

Ofrivilligt urinläckage som föregås av plötslig kissnödighet kallas trängningsinkontinens.

Frekventa trängningar utan bakomliggande organisk orsak kallas överaktiv blåsa (ÖAB). ÖAB kan också förekomma utan inkontinens.

Blandinkontinens

Blandinkontinens utgörs av en kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens.

Funktionell inkontinens

Funktionell inkontinens orsakar urinläckage på grund av att mentala, kognitiva eller fysiska problem som hindrar patienten från att nå toaletten i tid.

Ohämmad blåsa

Typiskt är att patienten upplever mycket sen blåsfyllnads- och trängningskänsla, ibland först när läckaget redan har startat. Vid svåra former kan patienten helt ha förlorat trängningskänslan före läckaget.

Överrinningsinkontinens

Överrinningsinkontinens (ischuria paradoxa) innebär inkontinens vid urinretention eller till följd av bristande förmåga till kontraktion av blåsmuskeln.

Epidemiologi

Urininkontinens är vanligt och ökar med stigande ålder. Omkring 10 % av alla kvinnor i 40-årsåldern och 25 % av alla i 80-årsåldern har besvär.

Sambandet mellan urininkontinens och demenssjukdom samt allmän sjukdomsbörda är starkt.

Förekomsten av urininkontinens är sannolikt större då uppskattningsvis endast hälften av alla kvinnor med besvär söker vård.

Ansträngningsinkontinens är den vanligaste inkontinensformen hos yngre och medelålders kvinnor. Övriga inkontinensformer är vanligare bland äldre.

Etiologi

Orsakerna bakom inkontinens kan vara flera:

• muskuloskeletal
• neurologisk
• läkemedelsrelaterad
• skada eller missbildning.

Muskuloskeletala orsaker

• Svaghet i ligament och muskler.
• Försämrad funktion i urinrörets slutmuskel.

Neurologiska orsaker

• Bristande kontroll av miktionscentrum i pons är en vanlig orsak till inkontinens hos äldre. Hjärnbarken har normalt en hämmande effekt på miktionsreflexen.
• Skador i hjärnbarken kan till exempel föreligga vid demens, normaltryckshydrocephalus, stroke eller som del i Parkinsons sjukdom. 
• Spinal stenos ett vanligt tillstånd som kan ge störd sensibilitet och trängningsinkontinens.
• Vid MS styrs en eventuell blåsrubbning av var lesionen sitter.
• Vid total tvärsnittslesion föreligger oförmåga att uppleva blåsfyllnad.' Samordningen mellan blåsmuskel och urinrörets slutmuskulatur kan saknas, så kallad detrusor-sfinkterdyssynergi. Detta innebär risk för mycket höga och för njurfunktionen farliga blåstryck.

Läkemedelsrelaterade orsaker

• Intensiv diuretikabehandling.
• Sedativa, hypnotika och andra läkemedel som kan orsaka konfusion.
• Läkemedel med antikolinerg effekt ökar risken för urinretention och överrinningsinkontinens.
• Avsvällande läkemedel som fenylpropanolamin och efedrin kan bidra till överrinningsinkontinens.

Skada och missbildning

Fistlar mellan blåsa och vagina orsakade av:

• förlossningsskada
• könsstympning 
• gynekologiska ingrepp som hysterektomi
• strålbehandling.

Globalt utgör dessa en vanlig orsak till inkontinens.

Riskfaktorer

Ansträngningsinkontinens

• Vaginal förlossning (risken ökar dock inte med ökat antal förlossningar)
• Ålder
• Övervikt
• Hereditet
• Framfall
• Besvär av hosta som vid astma och KOL

Trängningsinkontinens

• Ålder
• Vaginal slemhinneatrofi
• Övervikt
• Upprepade urinvägsinfektioner
• Framfall
• Obstipation

Utredning

Symtom

Ansträngningsinkontinens

• Urinläckage vid ökat intraabdominellt tryck (till exempel hosta, löpning eller lyft) utan föregående miktionsträngning.
• Mängd och frekvens av läckage kan variera men i regel är mängden mindre än vid trängningsinkontinens.
• Normalt miktionsmönster bortsett från att många tömmer blåsan ”för säkerhets skull” för att inte läcka.

Trängningsinkontinens

• Plötsligt påkommen urinträngning med läckage.
• Trängningarna är ofta kombinerade med tidig upplevelse av blåsfyllnad trots små urinvolymer. Patienten hamnar ofta i en ond cirkel med små och täta vattenkastningar.
• Läckaget är ofta större än vid ansträngningsinkontinens.
• Nattligt läckage är vanligt.

Blandinkontinens

Symtom som vid ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens.

Funktionell inkontinens

Symtombilden styrs av orsaken bakom.

Ohämmad blåsa

Plötsligt påkommen och ofta stort urinläckage. Blåsan kan tömmas helt.

Överrinningsinkontinens

Urinläckage oftast utan föregående trängning. Andra symtom som kan förekomma är buksmärta och frekventa trängningar med mindre läckage.

Anamnes

Anamnesen syftar till att utesluta andra bakomliggande sjukdomar och definiera inkontinenstyp.

• Frekventa urinvägsinfektioner, andra urologiska sjukdomar.
• Obstipation, andra tarmsymtom.
• ADL.
• Övriga sjukdomar – särskilt diabetes, neurologiska sjukdomar, KOL, hjärtsvikt, diskbråck eller spinal stenos.
• Aktuell medicinering – särskilt diuretika, SSRI/SNRI, neuroleptika, bensodiazepiner, hormonbehandling.
• Gynekologisk/obstetrisk anamnes – paritet, förlossningsskada, kirurgi, prolaps, postmenopausala besvär lokalt.
• Tidigare malignitet, eventuell behandling – operation, strålbehandling.
• Anamnes avseende alkohol och tobak.

Inkontinensanamnes

• Blåstömning – ofullständig, krystmiktion.
• Läckagemängd. Eventuellt användande av inkontinensskydd eller annat.
• Debut.
• Läckagefrekvens.
• Eventuella utlösande situationer – ökning av buktrycket, trängning, skratt, samlag.
• Nokturi (nattliga trängningar).
• Avföringsvanor.
• Analinkontinens.
• Påverkan på livskvaliteten såsom val av arbete, fritidsaktiviteter, inverkan på sexliv med mera.

Frågeformulär om urinläckage, Region Skåne 

Status

• Allmänsomatiskt status – inklusive bukpalpation.
• Gynekologiskt status – bedömning avseende slemhinnor, prolapsförekomst och bäckenbottenmuskulatur (knipförmåga). Hostprovokationstest.
• Neurologiskt status – vid misstanke om neurologisk skada eller sjukdom bedöm sensibilitet i perineum, analtonus, gångsvårigheter, benreflexer och kognitiva störningar.

Handläggning vid utredning

Fastställ typ av inkontinens, orsakssammanhang och grad av besvär.

Urinläckage är sällan tecken på allvarlig bakomliggande sjukdom men vid alarmsymtom bör utredning ske skyndsamt och patienten remitteras direkt till specialiserad vård.

Okomplicerade fall av ansträngningsinkontinens med typisk anamnes bör kunna handläggas primärt av distriktssköterska eller barnmorska.

Vid trängnings- eller blandinkontinens är det viktigt att utesluta annan bakomliggande sjukdom och/eller orsak. Patienten bör då bedömas av läkare.

Basalutredning innefattar:

• anamnes
• status
• laboratorieprover
• dryck- och miktionslista
• läckagemätning
• kontroll av residualvolym
• hostprovokationstest.

Vid behov av närmare kartläggning bör patienten vidareutredas inom specialiserad vård.

Alarmsymtom

Remittera vid:

• nytillkomna trängningar (< 6 månader) utan urinvägsinfektion
• smärtsamma trängningar
• blåstömningssvårigheter
• synligt blod i urinen
• urogenitala symtom hos kvinna som tidigare behandlats för malignitet i urinvägar eller genitalia.

Bedöm om kriterier för misstänkt urinblåse- och urinvägscancer föreligger enligt separat rekommendation.

Laboratorieprover

• Urinsticka
• Urinodling – vid avvikande svar på urinsticka
• Kreatinin
• Blodsocker 

Undersökningar

Hostprovokationstest

Hostprovokation innebär att patienten hostar liggande eller stående med fylld blåsa. Läcker patienten hostsynkront talar detta för ansträngningsinkontinens. Om urinen fortsätter att rinna efter att hoststöten har avtagit kan det tala för trängningsinkontinens eller försvagad uretramuskulatur.

Kontroll av residualurin

Kontrolleras genom blåsscanning eller kateterisering.

Registrering av vätskeintag och miktion

Blankett för dryck och urinmängd 

Om miktionslista 

Läckagemätning

Vid läckagemätning registrerar man viktökningen i absorberande skydd. Registreringen sker under 2 dygn. Patienten väger skyddet torrt och när det byts samt anger hur länge det använts.

Viktökning < 2 g per skydd hos fertila kvinnor är inte signifikant för urinläckage då naturlig vaginal sekretion kan stå för viktökningen.

Läckagemätning kan också användas vid uppföljning av behandlingseffekt.

Blankett för läckagemätning 

Differentialdiagnoser

• Urinvägsinfektion
• Blåstumör
• Blåssten
• Inflammation i urinblåsan
• Ovarialtumör
• Myom
• Sköra slemhinnor
• Polydipsi

Behandling

Handläggning vid behandling

Optimera eller behandla påverkbara orsaker:

• vätskeintag
• läkemedel
• obstipation
• hosta
• omgivningsfaktorer såsom hjälpmedel och avstånd till toalett
• övervikt, 5 % viktminskning kan vara tillräckligt.

Önskemål om behandling är oftast kopplat till hur ofta och hur mycket patienten läcker. Behandlingen styrs av vilken typ av inkontinens som föreligger. Förskriv hjälpmedel under behandlingstiden.

Ansträngningsinkontinens

Basbehandling utgörs av:

• bäckenbottenträning 3–6 månader
• kontinensbåge inför planerad fysisk ansträngning
• lokalt östrogen vid genital slemhinneatrofi.

Kontinensbåge förskrivs inom specialiserad vård.

Vid otillräcklig effekt efter 3–6 månader eller vid uttalade besvär vidareremitteras patienten för ställningstagande till kirurgisk behandling.

Trängningsinkontinens

Basbehandling utgörs av:

• blåsträning 6 veckor 
• bäckenbottenträning 3–6 månader
• lokalt östrogen vid genital slemhinneatrofi.

Utvärdering sker efter 3–6 månader. Vid otillräcklig effekt kan antikolinerg behandling sättas in. Vid uttalade besvär kan farmakologisk behandling sättas in direkt. Notera att bäckenbottenträning inte har lika god evidens som vid ansträngningsinkontinens.

Blandinkontinens

Vid blandinkontinens riktas behandlingen i första hand mot det dominerande symtomet. Båda behandlingstrapporna för ansträngnings- och trängningsinkontinens används i samma turordning det vill säga bäckenbotten- och blåsträning samt eventuellt lokalt östrogen först, följt av antimuskarina läkemedel. Ta därefter ställning till vidareremittering för kirurgisk behandling avseende ansträngningsinkontinensen.

Egenvård

Bäckenbottenträning

Träningen går ut på att öka snabbhet, styrka och uthållighet i bäckenbottenmuskulaturen.

Målet med den funktionella träningen är att träna på att lyfta upp bäckenbotten innan hosta, hopp, nysning och tunga lyft så att det till slut går automatiskt. För att träna muskulaturen på rätt sätt behöver patienten ofta vägledning. Många upplever en förbättring och uppemot 30 % blir besvärsfria efter 3–6 månaders träning.

Blåsträning

Patienter som får trängningar redan vid små mängder urin i blåsan försöker ofta minska risken för läckage genom täta toalettbesök. Det underhåller sannolikt besvären. Blåsträning innebär att man istället försöker stå emot trängningar genom avledning och att genom att knipa vid trängning samt prova olika avslappningstekniker.

Omvårdnad

Toalettassistans är särskilt lämpligt vid urininkontinens hos äldre eller hos patienter med nedsatt kognitiv funktion. Detta omfattar schemalagda toalettvanor, vaneträning samt uppmärksamhetsträning.

Fysioterapi

Bäckenbottenbedömning samt individuellt utformad träning i de fall patienten behöver stöd i att träna bäckenbotten.

Stöd i att anpassa styrke- och konditionsträning för att minska belastningen på bäckenbotten.

Läkemedelsbehandling

Angreppspunkter för farmakologisk behandling är CNS, afferenta och efferenta nervbanor, muskarina receptorer och β3-receptorer i detrusormuskulaturen samt urinproduktionen i sig.

Ansträngningsinkontinens

Läkemedelsbehandling har en liten plats vid ansträngningsinkontinens men kan vara ett alternativ till kirurgisk behandling.

Vid urogenital atrofi behandla med lokal östrogen.

Duloxetin är godkänt på indikationen måttlig till svår ansträngningsinkontinens. Effekten antas bero på ökad tonus i urinröret. Biverkningar är vanliga vilket ofta gör att patienten avbryter behandlingen. Utvärdera effekten efter fyra veckor.

Trängnings- och blandinkontinens

Det finns flera läkemedelsalternativ vid trängnings- och blandinkontinens.

Vid urogenital atrofi behandla med lokal östrogen.

Effekten av antikolinerga läkemedel är begränsad. Många patienter drabbas av biverkningar, överlag tolereras oxybutynin sämre. Vid effekt men oacceptabla biverkningar pröva att byta substans. Antikolinerga läkemedel bör ges med försiktighet till äldre.

Läkemedlet mirabegron saknar antikolinerg effekt och aktiverar β3-adrenerga receptorer på urinblåsan och förstärker blåsans avslappning i lagringsfasen. Effekten är jämförbar med antikolinergika.

Behandling med botulinumtoxin ges inom specialiserad vård och kan vara ett alternativ vid svårbehandlad överaktiv blåsa.

Nokturi kan förekomma isolerat eller som en del av trängningsinkontinens. För mer information om nokturi se separat rekommendation.

Läkemedelsval

• Receptfria östrogen – östriol (Ovesterin) vagitorier/vaginalkräm, östradiol (Vagifem) vaginaltablett
• Receptbelagda östrogen – östradiol (Oestring) vaginalinlägg/silikonring, östriol (Ovesterin) vagitorier/vaginalkräm
• Antikolinergika (i första hand) solifenacin
• Beta-3-stimulerare  (i andra hand) mirabegron, men ej vid blodtryck ≥ 180/110 mmHg

Urogenitala atrofisymtom, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Överaktiv blåsa, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Uroterapi

Elektrostimulering som biofeedback kan användas vid svårighet att styra bäckenbottenmuskulaturen. Metoden används framför allt vid trängningsinkontinens men kan även prövas vid ansträngningsinkontinens. Efter utprovning kan patienten sköta behandlingen själv.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling kan vara indicerad vid ansträngningsinkontinens. I dessa fall används ofta en slynga, vanligen TVT (tension-free vaginal tape) eller TVT-O. Effekten är god.

Remissrutiner 

Remissindikation till specialiserad vård

• Oklar diagnos
• Kort anamnes på trängningar  (< 6 månader) utan urinvägsinfektion
• Smärta i urinblåsa eller smärtsamma trängningar
  Neurologisk sjukdom eller skada
• Symtomgivande prolaps
• Blåstömningssvårigheter eller invalidiserande läckage

Remissmottagare

• Skånes sjukhus nordost – Kristianstad, Kvinnoklinikens mottagning
• Skånes sjukhus nordväst – Helsingborg, Urologmottagning (trängningsinkontinens), Kvinnoklinikens mottagning (ansträngningsinkontinens)
• Skånes universitetssjukvård – ansträngningsinkontinens VO Kvinnosjukvård Malmö, Kvinnokliniken Ystad. Trängningsinkontinens VO urologi Malmö

Remissinnehåll

• Anamnes (med eventuella tidigare behandlingsförsök)
• Status (allmäntillstånd, buk- och eventuellt gynekologstatus)
• Eventuella tidigare behandlingsförsök
• Dryck- och urinmätningslista, urinsticka/odling
• Läkemedel
• Patientens förväntningar
• Bedömning av inkontinenstyp

Remissindikation till primärvården

Om läkemedelsbehandling och utprovade inkontinensskydd och kontinensbåge fungerar väl, kan fortsatt förskrivning göras via primärvården.

Remissinnehåll

• Anamnes och utvärdering av behandlingseffekt
• Aktuell pågående behandling och kontinensskydd
• Behov av uppföljning och kontroller
• Indikation för ny bedömning inom specialiserad vård

Komplikationer 

Komplikationsfrekvensen vid kirurgiska ingrepp är låg men blåsskada, blåstömningssvårigheter, sekundära trängningar, smärta vid samlag och ljumsksmärta förekommer.

Klinisk uppföljning

Behandlingseffekten av insatta läkemedel bör utvärderas efter någon månad samt fortlöpande. Läkemedlet ska sättas ut vid otillräcklig effekt.

Farmakologisk långtidsbehandling vid trängningsinkontinens har låg följsamhet, endast två av tio väljer satt fortsätta efter ett år.

Miktionslistan är till stor hjälp vid uppföljning och god effekt stödjer fortsatt behandling.

Patientinformation

Urininkontinens hos kvinnor, 1177

Bäckenbottenträning, 1177

Patientinformation - träningsprogram för bäckenbotten, Region Skåne

Relaterad information

Blåsträning, Region Skåne

Hostprovokationstest, Region Skåne

Läckagetest, Region Skåne

Om innehållet

Publicerat: 2021-08-18
Giltigt till: 2024-08-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne