Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning av patient som söker i primärvård
• Behandling efter att utredning gjorts 

Gynekologmottagning

• Utredning och behandling i vissa fall

Bakgrund

En normal menstruationen varar 3–8 dagar och föregås av ägglossning. Cykellängden är vanligen 21–35 dagar. Normal blödningsmängd är 25–40 ml per menstruationscykel.

Definition

Menorragi definieras som en regelbunden menstruation som är riklig (> 80 ml per menstruationscykel) eller långdragen (> 8 dagar).

Epidemiologi

Menorragi förekommer hos 10–20 % av alla kvinnor i fertil ålder. Långdragna eller rikliga blödningar är mer vanligt förekommande några år före menopaus.

Etiologi

Känd bakomliggande orsak saknas ofta.

Följande faktorer eller tillstånd kan vara bakomliggande orsak:

• perimenopaus
• myom (förekommer hos var fjärde kvinna och ökar med åldern fram till menopaus)
• endometriepolyp
• adenomyos (form av endometrios)
• kopparspiral
• läkemedel som acetylsalicylsyra och SSRI samt vissa naturläkemedel exempelvis omega-3 och johannesört.
• tyreoideasjukdom, framförallt hypotyreos
• koagulationsrubbning (förvärvad som vid leverskada eller ärftlig som vid von Willebrands sjukdom vilket förekommer hos cirka 10 % av kvinnor med menorragi)
• endometriecancer, dock ovanligt hos kvinnor under 45 års ålder.

Utredning

Anamnes

• Menstruationscykel – periodicitet och längd 
• Förändrat blödningsmönster
• Datum för senaste menstruation
• Duration av menstruation
• Blödningsmängd – antal genomblödda tamponger/bindor per dygn, koagler
  Anamnes avseende bakomliggande orsaker

Status

• Allmäntillstånd 
• Överväg puls och blodtryck
• Överväg gynekologisk undersökning

Handläggning vid utredning

Ofta får anamnesen ge vägledning om blödningsmängden men ett blödningsschema kan underlätta. Typiskt vid menorragi är koagler och täta byten av mensskydd. Byten krävs ofta nattetid och ibland flera gånger per timme dagtid.

Vid nytillkommen menorragi eller metrorragi (mellanblödning) pre- eller perimenopausalt – misstänk endometriecancer.

Överväg undersökning av gynekolog med möjlighet till vaginalt ultraljud hos kvinnor i 40–50 års ålder av differentialdiagnostiska skäl.

Laboratorieprover

• Kontrollera blodstatus
• Överväg kontroll av järnstatus
• Kontrollera U-hCG vid misstanke om graviditet eller missfall  

Överväg prover utifrån klinisk misstanke om bakomliggande orsak så som tyroideasjukdom eller blödningsbenägenhet.

Differentialdiagnoser

• Dysfunktionell blödningsrubbning (oregelbundna, ofta rikliga blödningar beroende på anovulation)
• Cervixcancer misstänks i första hand vid mellanblödningar och eller kontaktblödningar
• Endometriecancer misstänks i första hand vid postmenopausala blödningar
• Missfall

Behandling

Handläggning vid behandling

Åtgärda eller behandla eventuell bakomliggande orsak. Menorragi behandlas symtomatiskt.

Vid anemi eller om proverna på annat sätt indikerar järnbrist bör substitutionsbehandling med järnpreparat ges. Beakta behovet av eventuell vidare utredning.

Läkemedelsbehandling

Tranexamsyra

Tranexamsyra är en fibrinolyshämmare som kan tas under de blödningsrikaste dagarna (ofta 3–4 dagar) för att minska blödningsmängden.

Patienten kan dosera efter behov: 1–1,5 g x 3–4 gånger per dygn (maxdos 6 g/dygn).

Tranexamsyra kan kombineras med NSAID förutsatt att patienten inte har en koagulationsrubbning.

NSAID

NSAID kan tas under de blödningsrikaste dagarna (ofta 3–4 dagar) för att minska blödningsmängden och menssmärtan.

Rekommenderade NSAID är ibuprofen och naproxen i full rekommenderad dygnsdos, under 4–5 dagar med start vid blödningsdebut.

Hormonspiral

Levonorgestrel utgör den mest effektiva medicinska behandlingen och är förstahandsval vid hormonell behandling.

Kombinerade p-piller

Kombinerade p-piller, p-ring och p-plåster ger minskad mängd bortfallsblödning. Vissa p-piller är sammansatta för att ge ökad blödningskontroll.

Annan gestagen behandling

Ytterligare gestagen behandling finns att tillgå vid behov men dessa alternativ kan dock ha en sämre biverkningsprofil.

Kirurgisk behandling

Endometrieablation, kirurgi eller hysterektomi kan vara aktuellt vid svårbehandlad menorragi eller myom.

Menorragi och menstruationsförskjutning, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation

• Utredning av misstänkt bakomliggande gynekologisk orsak eller differentialdiagnos
• Behandling i vissa fall

Remissinnehåll

• Anamnes och obstetrisk anamnes (paritet)
• Sista mens och preventivmedel
• Läkemedel

Komplikationer

Trötthet, järnbrist och järnbristanemi.

Klinisk uppföljning 

Ofta behövs klinisk uppföljning med kontroll av blod- och järnstatus. Substitution med järn kan vara aktuellt för att förebygga järnbristanemi.

Om innehållet

Publicerat: 2021-02-17
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne