Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och behandling av patient som söker i primärvården

Mödrahälsovård/Specialist-MHV

• Utredning och behandling under graviditet

Bakgrund

Epidemiologi

Prevalensen för asymtomatisk bakteriuri (ABU 1–2 %) och incidensen för afebril urinvägsinfektion (UVI eller cystit 1–4 %) hos kvinnor är oförändrad under graviditet.

Etiologi

Urinvägarna vidgas under graviditet med förlångsammad urinpassage och hydronefros vilket anses gynna uppkomst av febril UVI.

UVI under graviditet orsakas av samma bakterier som brukar ge UVI. Streptokocker grupp B (GBS) i urinodling indikerar massiv vaginal kolonisering vilket medför en risk för det nyfödda barnet att drabbas av GBS-sepsis efter vaginal förlossning.

Definition

• UVI omfattar alla infektioner i urinvägarna (njurar, urinledare, urinblåsa, urinrör) med samtidig närvaro av bakterier i urinen.
• Afebril UVI (cystit) ger lokala symtom från urinvägar (urinblåsa, urinrör) men inte feber eller allmänpåverkan.
• Febril UVI (pyelonefrit) ger allmänpåverkan och feber.
• Asymtomatisk bakteriuri (ABU), mätt i kolonibildande enheter, innebär förekomst av ≥ 10⁵ (CFU)/ml (≥10⁸ CFU/l) i urin av samma bakteriestam i två oberoende urinprov. Att sätta diagnos efter endast ett urinprov medför betydande risk för överdiagnostik då andra provet är negativt hos 20%.

Utredning

Symtom

Symtom vid afebril och febril UVI är desamma under graviditet som vid icke graviditet, men kan ibland vara svårtolkade eftersom exempelvis täta trängningar och låga buksmärtor är vanligt förekommande vid graviditet. Sammandragningar är ett vanligt förekommande symtom vid UVI under graviditet.

Status

• Allmänpåverkan som feber
• Överväg bukstatus – palpationssmärta, resistens, dunkömhet över njurloger

Handläggning vid utredning

• Misstänkt afebril UVI under graviditet – ta urinodling och behandla.
• Misstänkt febril UVI under graviditet – ta omgående kontakt med specialiserad vård för omhändertagande och behandling.
• Obehandlad ABU under graviditet ökar kraftigt risken för febril UVI och bör därför handläggas som afebril UVI (utom vid GBS).
• Vid fynd av GBS under graviditet hos symtomfri kvinna ska profylax ges vid förlossning.
• Vid makroskopisk hematuri – utred enligt standardiserat vårdförlopp urinblåse- och urinvägscancer.

Laboratorieprover

Ta alltid urinodling vid UVI under graviditet och överväg provtagning för STD.

Screening görs i första trimestern vid:

• tidigare genomgången febril UVI
• afebril UVI under det senaste året – vid flera episoder, ta även en odling i andra trimestern
• njursjukdom eller urinvägsmissbildning
• diabetes (inklusive graviditetsdiabetes)
• genomgången könsstympning (kvinnlig omskärelse). 

Differentialdiagnoser

• Ospecifikt tryck på blåsan från den växande livmodern
• Livmodersammandragningar
• Flanksmärta på grund av fysiologiskt vidgat njurbäcken
• Vulvovaginit
• STD

Behandling

Handläggning vid behandling

• UVI och ABU under graviditet bör alltid behandlas (utom vid GBS).
• Ta alltid en urinodling innan antibiotikabehandlingen påbörjas.
• Beakta eventuell fosterpåverkan vid val av antibiotika.
• Urinodling rekommenderas 1-2 veckor efter avslutad behandling.

Läkemedelsbehandling

Antibiotikaval under graviditet

• Penicilliner och cefalosporiner (betalaktamer) kan ges under hela graviditeten.
• Trimetoprim ska undvikas under första trimestern men kan ges under resten av graviditeten.
• Trimetoprim/sulfametoxazol kan ges under andra trimestern men ska undvikas under första och tredje trimestern.

Asymtomatisk bakteriuri

• Behandla ABU hos gravida (undantaget GBS) som afebril UVI.
• Fynd av GBS i urinen föranleder inte behandling hos symtomfri kvinna men alltid antibiotikaprofylax under förlossningen.

Afebril UVI

Förstahandsval är:

• nitrofurantoin – tablett 50 mg, 1 × 3 i 5 dagar
• pivmecillinam – tablett 200 mg, 1 × 3 i 5 dagar.

Andrahandsval är cefadroxil – tablett 500 mg, 1 × 2 eller 1 g, 1 × 1 i 5 dagar.

Under 2:a och 3:e trimestern, efter resistensbestämning, kan trimetoprim övervägas – tablett 160 mg, 1 × 2 i 3 dagar.

Febril UVI

Handläggs av specialiserad vård.

Vid lång resväg till specialiserad vård kan det vara aktuellt med odling och första dos intravenös cefalosporin, innan transport.

Profylaktisk läkemedelsbehandling

Profylax rekommenderas:

• efter behandling av febril UVI under graviditet
• efter recidiverande afebril UVI under graviditet
• vid recidiverande ABU hos kvinna med indikation för screening i första trimestern.

Samråd med MHV eller specialist-MHV om profylax är indicerat.

Som profylax ges något av följande:

• nitrofurantoin – tablett 50 mg, 1 till natten, återstående tid av graviditeten
• cefadroxil – tablett 500 mg, 1 till natten, återstående tid av graviditeten.

Läkemedel vid graviditet, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Urinvägsinfektion, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Akutmottagning – vid febril UVI 

Sjukskrivning

Pyelonefrit, njursten, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Komplikationer

Obehandlad ABU ökar risken för febril UVI under graviditet vilket i sin tur kan ge ökad risk för prematur förlossning. Febril UVI kan utvecklas till urosepsis.

Klinisk uppföljning

Ta urinodling 1- 2 veckor efter avslutad behandling vid febril- och afebril UVI samt ABU.

Patientinformation

Urinvägsinfektion, 1177

Relaterad information

UVI - Urinvägsinfektioner i öppenvård, Läkemedelsverket

Om innehållet

Publicerat: 2019-12-16
Giltigt till: 2022-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne