• Riklig blödning fram till vecka 21+6: hänvisning omedelbart till gynakuten med blödningslarm. Ambulans. Ring gynjour/akuten för att förbereda mottagande.
• Riklig blödning från vecka 22+0: hänvisning omedelbart till förlossningsavdelning med blödningslarm. Ambulans. Ring till förlossningsavdelning för att förbereda mottagande.
• Omhändertagande enligt ablatiokedjan.

Regional riktlinje: Barnmorskemottagningen (BMM) Aktivering av Ablatiokedjan (pdf)

Se rubriken Fosterdiagnostik inom Basprogrammet

Se rubriken Viktminskningskirurgi

• Vid sparsam blödning, avvakta.
• Vid sparsam blödning med buksmärta eller som inte avstannar efter något dygn, hänvisa till gynakuten.
• Vid riklig blödning och/eller allmänpåverkan, hänvisning omedelbart till gynakuten. Ambulans. Kontakta gyn-jour/akuten för att förbereda mottagande.

Vid manifest diabetes, typ 1 eller 2, vid graviditetens start

Remiss till SpecMVC tidigast möjligt efter att patienten kontaktat barnmorskemottagning.

Vid Graviditetsdiabetes - Patologiskt OGTT

OGTT – regional riktlinje (pdf)

Se rubriken Flerbörd

Nytillkommen, plötslig och kraftig epigastriesmärta/annan buksmärta från vecka 20 +, utan oavsett blodtrycksstegring eller proteinuri – Hänvisning till kvinnoklinik för bedömning samma dag.

Se rubriken Ultraljud – ultraljud utöver basprogram

Vid konstaterad flerbörd på barnmorskemottagning (BMM):

• Remiss till ultraljudsenhet för konstaterande av korionicitet.
• Därefter remiss till Spec-MVC för fastställande av graviditetskontroller utifrån korionicitet och patientens övriga medicinska anamnes, enligt riktlinje.

Regional riktlinje: Tvillinggraviditet (pdf)

Vid fosterbradykardi (<110 slag/min) efter 22+0 veckor - hänvisning till förlossningsavdelning samma dag.

I första trimestern

Alla gravida erbjuds första trimester-ultraljudet med eller utan KUB.

Första trimester ultraljud utförs med fördel i vecka 12+3–13+6. Första trimester ultraljud kan även göras senare om remissen inte skickats tidigare.

I andra trimestern

Alla gravida erbjuds ultraljud i andra trimestern, så kallat Rutinultraljud (RUL) i vecka 18-20.

Regional riktlinje: Basprogram (pdf)

Vid frekventa fetala extraslag i hjärtfrekvens (mer än 1 per 10 slag) efter vecka 18-20, kontakta Spec-MVC för tid inom en vecka.

Vid uteblivna slag i rytmen/blockad – hänvisning till förlossningsavdelning samma dag.

Barnmorskan på barnmorskemottagningen (BMM) kontaktar respektive kvinnoklinik vid avvikande fosterläge:

Centralsjukhuset Kristianstad (CSK)

• Sätesbjudning/tvärläge: Ring till Förlossningsavdelningen från vecka 35+ resp. 36+ för förstföderskor resp. omföderskor för tidsbokning av vändningsförsök.
• Instabilt läge: Ring till Obstetrisk mottagning från vecka 36+ för vändning och induktion.
• Oklart läge: Ring till Obstetrisk mottagning från vecka 35+.

Helsingborg

• Sätesbjudning/tvärläge: Ring till Specialistmödravårds-
  mottagning från vecka 35+ för tidsbokning av vändningsförsök.  
• Instabilt läge: Ring till Specialistmödravårdsmottagning från vecka 36+ för vändningsförsök och induktion vid.
• Oklart läge: Ring till Specialistmödravårdsmottagning och boka tid från vecka 35+.

Skånes universitetssjukhus (SUS)

• Sätesbjudning: Ring till KK Rådgivning från vecka 35+ resp. 36+ för förstföderskor resp. omföderskor för tidsbokning av vändningsförsök.
• Tvärläge/instabilt läge: Ring till KK Rådgivning från vecka 38+0 - 39+0 för bedömning på förlossningen och ev. vändning och induktion.
• Oklart läge: Ring till KK Rådgivning och skriv samtidigt en remiss till UL för att få en tid (menyval 4 för UL) från vecka 35+.

Ystad

• Sätesbjudning/tvärläge: Ring till Förlossningsavdelning från vecka 36+ resp. 37+ för förstföderskor resp. omföderskor för tidsbokning av vändningsförsök. 
• Instabilt läge: Ring till Förlossningsavdelning från vecka 37+ för vändningsförsök och induktion.
• Oklart läge: Ring till Obstetrisk mottagning från vecka 35+.

Vid kvarstående fostertakykardi >160 slag/min (ej tillfällig acceleration efter 22+0 veckor): Hänvisning till förlossningsavdelningen samma dag.

Remiss till Spec-MVC för förlossningsplanering/eftervårdsplanering i vecka 28 – 36 (eller så snart som möjligt därefter):

• Makrosomi
• SGA och/eller tillväxthämning
• Polyhydramnios
• Tidigare skulderdystoci eller plexusskada
• Fetma BMI > 35 med andra riskfaktorer
• BMI > 40 remiss även till anestesimottagning
• Tidigare komplicerad förlossning (inkl komplicerat sectio)
• Tidigare grad IV bristning
• Tidigare grad III bristning med kvarstående symtom
• Svår/farmakologiskt behandlad psykisk ohälsa och/eller psykossjukdom
• Svår interkurrent sjukdom
• Svår socioekonomisk utsatthet
• Gravida som nekar blodprodukter

Vid svår förlossningsrädsla - remiss till kvinnoklinik. Team för förlossningsstöd (TFF).

Regional riktlinje: Förlossningsrädsla (pdf)

Vid behov av genetisk rådgivning, ställningstagande till korionvillibiopsi eller amniocentes, ska patienten erhålla information av specialist i gynekologi och obstetrik och i relevanta fall specialist i klinisk genetik.

Detta kan ombesörjas av specialist på barnmorskemottagningens läkarmottagning, ultraljudsenhet alternativ Spec-MVC eller via remiss till klinisk genetik. Barnmorska ombesörjer kontakten. Indikationer är:

• Hereditärt förhöjd risk för kromosomavvikelse eller känd genetisk sjukdom.
• Bärarskap för specifik sjukdom hos en av föräldrarna.
• Tidigare barn/foster med genetisk avvikelse.
• I vissa fall genetisk sjukdom hos mera avlägsen släkting.
• Avvikande ultraljudsfynd eller provtagningsresultat (KUB och NIPT).

Regional riktlinje: Fosterdiagnostik i första
trimestern (pdf)

Se rubriken Diabetes

• Kontrollera fS-gallsyror och levervärden (bilirubin, ASAT, ALAT).
• Vid gallsyror> 40 umol/L - remiss till Spec-MVC.

Regional riktlinje: Hepatos (pdf)

• Remiss till infektionsklinik och specialistmödravårdsmottagning tidigt i graviditeten.
• Ystadpatienter remitteras till specialistmödravårdsmottagning i Malmö.

Vid svår och ihållande huvudvärk:

• Efter vecka 20: Hänvisning, samma dag, till KK gyn-akuten.
• Efter vecka 22+0: Hänvisning, samma dag till Spec-MVC/förlossningsavdelning.
• Ring och informera mottagande enhet.

• Svår allmänpåverkan (minskad urinmängd, svårt att få i sig/behålla mat, viktnedgång)
  och/eller:
• ≥ 2+ ketonuri trots behandling

 Hänvisning till kvinnoklinik/gyn-akuten.

Vid hypertoni med:

• sBT ≥ 140 och/eller dBT 90 vid två tillfällen, utan andra symtom på preeklampsi – ring till Spec-MVC för snar tid för bedömning.
• sBT ≥ 140 och/eller dBT 90 med subjektiva symptom och/eller signifikant proteinuri (≥ 1g/L = 2+ eller mer) - hänvisning samma dag till Spec-MVC för bedömning.
• sBT ≥ 150 och/eller dBT 100 med eller utan symtom - hänvisning samma dag till Spec-MVC för bedömning.

Vid immunisering: Remiss till Spec-MVC.

För Helsingborg och Ystad: Skicka in blodgrupperingssvaret till Spec-MVC, räknas som remiss.

Regional riktlinje: Fetal Rhd screening och immunisering (pdf)

Se rubriken Hepatos

Remittera till tillväxtultraljud vid:

• SF-mått under - 2 SD (nedre normal gräns).
• Avplanat SF-mått vid två mätningar jämfört med mätningen dessförinnan (det vill säga tredje mätningen).
• Palpatorisk misstanke om oroväckande litet barn efter kollegial bedömning på barnmorskemottagning (BMM).
• Tidigare SGA och/eller tidigare IUFD där tillväxtultraljud inte ordinerats av SpecMVC.
• Ätstörning.
• BMI <18 kg/m² utan ätstörning.

Remiss till Spec-MVC för planering av graviditetsövervakning och ställningstagande till ASA-behandling.

Om den gravida tidigare genomgått mer än ett kejsarsnitt, remittera till SpecMVC som tidigast efter graviditetsvecka 22-24.

• Vid klåda i handflator och fotsulor samt riskfaktorer för ökat intrahepatiskt tryck (ICP)  – se rubriken Hepatos.
• Vid klåda och samtidiga hudutslag, sätt upp för läkarbedömning på barnmorskemottagning (BMM).

Vid svår obstetrisk sjukhistoria, remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC) tidigt i graviditeten.

Regional riktlinje: Basprogram (pdf)

Vid svår maternell sjukdom, bedömning av specialist i obstetrik och gynekologi eller till kvinnoklinik tidigt i graviditeten. 

Vid anamnes på könsstympning ska barnmorskan på BMM erbjuda alla som behöver det möjlighet att fatta informerade beslut om en öppningsoperation under graviditeten. Syftet är att minska risken för negativa förlossningsutfall. Barnmorska utfärdar remiss för ställningstagande till öppningsoperation under andra trimestern, förslagsvis i graviditetsvecka 24–25:

• till gynmottagningen på respektive kvinnoklinik avseende Helsingborg/Kristianstad /Ystad
• till SpecMVC Lund respektive Malmö avseende Skånes Universitetssjukhus
• utanför graviditet remitteras patienter med besvär till gynmottagning

Samma mätare av Symfys-fundusmått (SF-mått) ökar värdet på mätutfallet, men avvikande utfall ska alltid betraktas som indikation för TUL, oavsett om det varit samma mätare eller inte. Remittera till tillväxtultraljud (TUL) enligt rubriken Ultraljud i Gränssnittet vid:

• Accelererande Symfys-fundusmått (SF-mått) ovan normalområdet eller Symfys-fundusmått (SF-mått) + 2 SD.
• Palpatoriskt stort barn och/eller svårigheter att få ett bra Symfys-fundusmått (SF-mått) till exempel vid obesitas.
• Tidigare skulderdystoci eller plexusskada.
• Tidigare GDM.
• Tidigare LGA.

Remittera till Spec-MVC vid bekräftad makrosomi.

Vid svår maternell sjukdom, remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC) tidigt i graviditeten, se basprogram.

Basprogram för graviditet och eftervård i Region Skåne (pdf)

Regional riktlinje: Minskade fosterrörelser (pdf)

• Före vecka 24+0 bedömning initialt på barnmorskemottagning (BMM) inom en dag.
• Efter vecka 24+0 ska gravida som aldrig känt fosterrörelser bedömas samma dag på  barnmorskemottagning (BMM). Remitteras för ultraljud inom en vecka.
• Vid minskade fosterrörelser efter vecka 24+0 ska bedömas på Kvinnoklinik samma dag.

Vid aktivt missbruk eller nyligen avslutat tungt missbruk:

• Remiss till Spec-MVC för graviditets- och förlossningsplanering (inklusive narkosbedömning och planering för barnet).
• Remiss till Maria mödravård i Malmö för mödrahälsovård under graviditeten i samråd med patienten.
  
  
• Maria mödravård
• Regional riktlinje: Till skydd för väntat barn (pdf)

Vid kontraindikation för OGTT- remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC) för glukosprofilering.

Se rubriken Diabetes

Remittera till ultraljud vid accelererande Symfys-fundus mått (SF-mått) med stegring 2 SD (mer än 3 cm) över förväntat värde jämfört med föregående mätning.

Vid prematura värkar före 36+0 veckor:

• Hänvisning snarast till kvinnoklinik vid nytillkomna, regelbundna, smärtsamma och tilltagande värkar, särskilt om de är förenade med blödning eller tunn flytning.
• Ystadpatienter hänvisas till Sus eller Centralsjukhuset Kristianstad (CSK) vid gv <35+0 vid jämförbar eller kortare restid, annars till Ystad för bedömning.

Vid proteinuri ≥ 1g/L (2+ eller mer), komplettera med urinodling, u-kreatinin, u-albumin och u-albumin/kreatinin kvot, samt rådgör med specialist i obstetrik och gynekologi när svar föreligger och inom 48 timmar vid symtomfrihet.

• Välmående med pågående farmakologisk behandling med SSRI tas om hand enligt basprogrammet på barnmorskemottagning (BMM).
• Om pågående farmakologisk behandling med annan psykofarmaka än SSRI, skrivs tidig remiss till Spec-MVC för bedömning av behov av hjärtgranskning och graviditetsplanering.
• Vid svår psykisk ohälsa eller psykiatrisk anamnes tex psykossjukdom – skrivs tidig remiss till Spec-MVC.
• Vid tecken på bristande anknytning och/eller förutsättningar för tillfredställande föräldraskap - remiss till psykologmottagning Barn- och föräldrahälsan och/eller andra stödjande enheter, till exempel Spädbarnsteamet eller Victoriagården.
  
  
• Regional riktlinje: Till skydd för väntat barn (pdf)
• Regional riktlinje: Basprogram för graviditet och eftervård i Region Skåne (pdf)
• Regional riktlinje: Psykisk ohälsa i samband med graviditet (pdf)

Gravida med pyelonefrit löper ökad risk för sepsis oavsett graviditetsvecka.

Vid misstänkt pyelonefrit:

• Från vecka 22+0, hänvisning till kvinnoklinik.
• Till vecka 21+6, hänvisning till gynekologimottagning akut.

Regional riktlinje: Urinvägsinfektioner under graviditet (pdf)

Remiss till Spec-MVC för planering av graviditetsövervakning och ställningstagande till ASA-behandling.

Socioekonomiska riskfaktorer är associerade med ökad risk för SGA, prematuritet och perinatal mortalitet. Följande riskfaktorer ska föranleda sänkt tröskel för utökade graviditetskontroller, förlossningsplanering och eftervårdsplanering, särskilt vid förekomst av fler än en riskfaktor och vid samtidig psykisk ohälsa:

• Kommunikationssvårigheter av kulturell eller språklig karaktär
• Hemlöshet
• Låg utbildningsnivå
• Ekonomisk utsatthet
• Ensamstående eller bristande/svagt socialt nätverk
• Minderårig alternativt unga blivande föräldrar
• Pågående kontakt med socialtjänsten
• Missbruk – se rubriken Missbruk
• Pågående migrations/asyl-process
• Närstående med allvarlig sjukdom
• Psykiskt eller fysiskt påfrestande arbetssituation 

Överväg remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC), kurator, psykolog i mödrahälsovård och barnhälsovård (MBHV), Spädbarnsteam samt kontakt med socialtjänst.

• Regional riktlinje: Till skydd för väntat barn (pdf)
• Regional riktlinje: Basprogram för graviditet och eftervård i Region Skåne (pdf)

Se rubriken Makrosomi

Se rubriken Intrauterin tillväxthämning – misstänkt

Misstanke om aktuell trombos – akut remiss/hänvisning till akutmottagning på sjukhus samma dag.

Regional riktlinje: Trombosprofylax (pdf)

Remiss till Specialistmödrahälsovård och Endokrinologmottagning

• vid hypotyreos med TSH ≥ 20.
• vid hypertyreos.

Ultraljud inom basprogrammet

Se rubriken Fosterdiagnostik inom basprogrammet

Ultraljud utöver basprogrammet

Utförs på indikationerna under avsnittet ”Ultraljud i tredje trimestern” eller på indikation. I samtliga fall när ultraljudsundersökning ska göras skickar barnmorskan på barnmorskemottagningen (BMM) ultraljudsremiss till kvinnoklinik eller ackrediterad ultraljudsundersökande enhet, om inte annat anges.

• Utförs vid misstanke om intrauterin tillväxthämning, se rubriken Intrauterin tillväxthämning.
• Utförs vid misstanke om makrosomi, se rubriken Makrosomi.
• Utförs vid misstanke om polyhydramnios, se rubriken Polyhydramnios.

Ultraljudsundersökning i tredje trimestern i graviditetsvecka 32 alternativt 36

• Vid tillstånd med risk för intrauterin tillväxthämning eller SGA, utförs mätning i vecka 32.
• Vid tillstånd med risk för makrosomi, utförs mätning i vecka 36.
• Vid fetma (BMI ≥35 kg/m²) med risk för både makrosomi och tillväxthämning, utförs mätning i vecka 32 + 36.
• Vid viktminskningskirurg utförs mätning i vecka 32.
• Hos rökare utförs mätning i vecka 32.

Vid konstaterad avvikelse skickas remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec-MVC).

Vid verifierad eller stark misstanke om vattenavgång - hänvisning till kvinnoklinik samma dag.

Om uppnådd viktstabilitet vid graviditetsbesked (ofta 1-2 år post operation) följs basprogram + remiss till specialistmödravårds-mottagning (Spec-MVC) för glukosprofilering (CSK remiss till Endokrin för profilering). Remiss för tidigt ultraljud (TUL) i vecka 32 för de som ej uppnått viktstabilitet efter operation eller för de som har stora besvär med näringsintag postoperativt.

Om ej viktstabil vid graviditetsbesked eller BMI >40 skrivs tidig remiss till specialistmödravårdsmottagning (Spec MVC).

Regional riktlinje: Viktminskningskirurgi (pdf)

Påbörja ASA-profylax i vecka 11+0 -12+0 på barnmorskemottagningen (BMM), eller så snart som möjligt därefter, och remittera till SpecMVC för graviditetsplanering i enlighet med:

Regional medicinsk riktlinje: Prevention och handläggning av preeklampsi och graviditetsinducerad hypertoni

Äldre förstföderskor ≥40 år vid BP och normal graviditet - remiss till kvinnoklinik för förlossningsplanering/ställningstagande till induktion i vecka 39+6.

Vid graviditetsvecka 41+0 erbjuds kontroll inom kvinnosjukvården. Därefter ställningstagande till induktion.

• Centralsjukhuset Kristianstad (CSK): Barnmorskemottagning (BMM) ringer till obstetrisk mottagning och bokar tid.
• Helsingborg: Patient alternativt barnmorskemottagning (BMM) ringer till Spec-MVC och bokar tid.
• Sus: Patient alternativt barnmorskemottagning (BMM) ringer till KK Rådgivning (KKR).
• Ystad: Patient alternativt barnmorskemottagning (BMM) ringer till Förlossningen och bokar tid till obstetrisk mottagning.

Regionalt tillägg för nationell riktlinje för handläggning i graviditetsvecka 41 (pdf)