Flerfunktionsnedsättning hos vuxna

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Basal hälso- och sjukvård
• Regelbundna hälsokontroller utifrån personens behov

Specialiserad vård

• Vuxenhabilitering ansvarar för särskilda insatser
• Specialistpsykiatrin ansvarar vid behov för utredning och behandling av psykiatriska tillstånd
• Specialiserad somatisk vård ansvarar vid behov för utredning och behandling av somatiska tillstånd

Bakgrund

Denna rekommendation avser redan diagnostiserad flerfunktionsnedsättning hos vuxna.

Personer med flerfunktionsnedsättning utreds och diagnostiseras oftast under barnaåren. Vuxna, exempelvis nyanlända till Sverige där diagnos ej ställts som barn, kan behöva utredas i vuxensjukvården.

Samsjuklighet

Personer med flerfunktionsnedsättning har vanligen problem med nutrition, från mag- tarmkanalen, med andning och epilepsi.

Definition

Flerfunktionsnedsättning innebär en kombination av:

• stora rörelsehinder
• medelsvår till svår intellektuell funktionsnedsättning (ID)
• omfattande kommunikationssvårigheter
• syn- eller hörselnedsättning.

Utredning

I kontakten med hälso- och sjukvård har en person flerfunktionsnedsättning ofta själv svårt att redogöra för sin situation. Därför behöver nästan alltid en anhörig, personal eller assistent som känner personen väl vara med som stöd vid vårdsituationer. För att underlätta inför besöket finns särskilda kommunikationsstöd.

Bemötande av patienter med autism och ID

Symtom

Personer med flerfunktionsnedsättning har svårigheter att förmedla besvär. Smärta eller sjukdomstillstånd kan uttryckas genom förändrat beteende.

Symtom på illabefinnande kan vara:

• oro, irritabilitet
• aggressivitet, självdestruktivitet
• aptitlöshet, matvägran
• trötthet, sömnstörning
• ökad spasticitet.

Anamnes

• Aktuella symtom och sociala förhållanden
• Ändrad kroppshållning, sitt-, ligg- eller ståställning
• Täta luftvägs- eller urinvägsinfektioner, andra sjukdomar
• Enligt särskilda problemområden

Andningsproblem

• Riklig slemproduktion, sekretstagnation
• Svag muskulatur, svag hoststöt
• Aspiration, ibland tyst, av gastroesofagal reflux, felsväljning, obstruktivitet

Urogenitala problem

• Urinvägsinfektioner
• Urinläckage
• Utspänd blåsa, urinretention med residualurin
• Dysmenorré

Mag-tarmproblem

• Förstoppning, fekalom med enkopres eller sterkoral diarre
• Gastroesofageal reflux (GERD), mycket vanligt
• Nedsatt ät- och sväljfunktion av neurologiska skäl

Smärta

• Långvarig smärta (vanligt)
• Neurogen smärta vid skada i hjärna, ryggmärg eller perifera nerver
• Minskad eller ökad smärtkänslighet, hyperestesi

Spasticitet

• Spasticitet ökar vid smärta och undernäring
• Försvårar ätande, risk för undernäring

Undernäring

• Kan visa sig som gnällighet, trötthet, apati, nedsatt aptit, ökad spasticitet, mer kramper
• Kan ge nedsatt tand- och munstatus, sänkt immunförsvar, dålig sårläkning

Epilepsi

• Aktuell anfallssituation, ofta förekommer flera typer av anfall
• Försämrande faktorer, exempelvis infektion

Status

Undersök patienten utifrån symtom och anamnes.

• Allmänpåverkan – rosighet, svettning oro, näsvingespel, cyanos
• Mun – sår, frätskador på tänder, dregling, heshet
• Öron – vaxpropp, annan hörselnedsättning
• Hjärta – takykardi, blodtryck
• Lungor – rosslig andning, takypné, rassel, forcerad exspiration
• Hud – skavsår, tryckmärken av kläder eller hjälpmedel, fotvårtor
• Muskulatur – tonusökning, muskelförkortningar, kontrakturer, risk för ledluxation
• Rygg-nacke – skolios, opistotonus, huvudvridning

Handläggning vid utredning

Tänk brett vid bedömning. Förstoppning kan till exempel visa sig som matvägran, magont, kräkningar, trötthet, ökad spasticitet eller urinretention.

Vissa undersökningar kan vara svåra att genomföra för patienten. Flexibilitet och tålamod bör iakttas. Undvik tvång.

Att beakta:

• Annan nydebuterad sjukdom kan orsaka aktuella besvär
• Fokala symtom i näsa, öron, tarm eller genitalia kan vara främmande kropp
• Förstoppning är vanligt och bör uteslutas vid misstanke
• Saturationsmätning vid måltid eller nattetid kan övervägas vid andningsproblem
• Sväljningsproblem med hosta eller aspiration bör utredas av logoped, vid behov även fiberskopi eller sväljröntgen
• Vid undernäring, överväg bakomliggande sjukdom eller läkemedel (muntorrhet eller nedsatt aptit)
• Upprepade urinvägsinfektioner, dessa bör utredas sedvanligt

Behandling

Handläggning vid behandling

• Behandla och förebygg andra sjukdomar sedvanligt.
• Säkerställ att ordinerade åtgärder genomförs med stöd av personal och anhöriga.
• Följ upp med hälsokontroll, läkemedelsgenomgång och eventuella intyg.

Förebyggande åtgärder

Person med flerfunktionsnedsättning bör vaccineras mot pneumokocker (SOSFS1994:26) och influensa.

Andning

• NaCl, inhalation i nebulisator löser slem och underlättar slemmobilisering 
• Djupandning och slemmobilisering genom exempelvis fysisk aktivitet, skratt, via fysioterapeut
• Sugning vid behov efter noggrann bedömning och instruktion
• PEP-mask, hostmaskin, syrgas, trakeostomi via specialiserad vård

Urogenitalt

• Lågdos baklofen (10 mg) mot tömningsbesvär vid spasticitet i bäckenbottenmuskulatur
• Ren intermittent kateterisering, RIK, vid behov för att förebygga njurskada

Smärta

• Uppmärksamma hur patienten uttrycker smärta
• Viktigt att förebygga smärta, särskilt kronisk
• Smärtlindring vid behov, särskilt i samband med operation

Mage-tarm

• Regelbunden tarmtömning och rörelseträning, anpassning av eventuell korsett
• Bra sittställning vid måltid, upprätt hållning i 30 minuter efteråt
• Små täta måltider, prova förtjockningsmedel i dryck
• Höjd huvudända på säng nattetid med 30 graders lutning
• Rörelseträning

Spasticitet

• Minimera utlösande faktorer
• Anpassade träningsprogram för mindre smärta, felställningar och slitage
• Optimala sitt- och liggställningar, regelbundna lägesändringar
• Positionering, helst 24-timmars koncept
• Stående belastning för att minska spasticitet
• Akupunktur, kontrakturprofylax, ortoser, läkemedel vid behov

Undernäring

• Nutritionsutredning och uppföljning via dietist
• Nasogastrisk sond vid akut läge via specialiserad vård
• Gastrostomi (PEG, knapp) via specialiserad vård, tidig insättning vid svår sväljningsproblematik

Läkemedelsbehandling

Beakta ökad känslighet för och ovanliga reaktioner på läkemedel. Börja med låg dos och titrera upp långsamt. Följ samma strategi vid nedtrappning och utsättning.

Spasticitet och dyskinesi

• Baklofen peroralt kan ges vid ren spasticitet, titrera upp dosen försiktigt.
• Bensodiazepin i lågdos kan ges vid atetos, tonusväxling. Beakta tillvänjningsrisk.
• Via specialiserad vård kan botulinumtoxin ges intramuskulärt vid regional spasticitet, i uttalade fall kan intratekal baklofenpump eller djup hjärnstimulering övervägas.

Förstoppning

• Laktulos två gånger per dag
• Dokusatnatrium och sorbitol, vattenlavemang, oljelavemang
• Kaliumklorid och makrogol
• Undvik tarmretande medel
• Stomi i resistenta fall, via specialiserad vård

Epilepsi

• Förebyggande läkemedelsbehandling ska ges
• Koncentrationsbestämning vid försämrad anfallssituation
• Akutbehandling vid långvariga anfall

Habilitering

Syftet är att optimera personens funktionsnivå och välbefinnande.

Insatsplan och SIP

En plan med mål och åtgärder kan underlätta samordningen av insatser för en mer långsiktig habilitering. Insatserna kan utföras inom kommun, primärvård, vuxenhabilitering eller genom samarbete mellan dessa.

Insatser som kan vara aktuella utifrån en individuell bedömning är:

• hjälp att samordna olika samhällsinsatser, nätverksmöten
• behovsbedömning och utprovning av ortoser, korsett, särskilda skor
• stöd för att underlätta kommunikation och kognition samt tekniska hjälpmedel
• hjälpmedel för förflyttning, uppnå god sittställning och tryckavlastning
• motions- och träningsrådgivning, utfärdande av träningsprogram och kontrakturprofylax
• kostrådgivning vid risk för undernäring
• fungerande kontakt med habiliteringens fysioterapeut och arbetsterapeut
• behandling av dysfagi, dysartri och nedsatt oralmotorik
• stöd till personens nätverk exempelvis handledning, samtal och information
• information till berörda om funktionsnedsättningen och dess konsekvenser.

Vid insatser från kommun och region eller landsting kan en samordnad individuell plan (SIP) initieras av personen själv eller av någon av de övriga aktörerna med samtycke från personen det gäller.

VUB-team

För vuxna med utvecklingsstörning och svåra utmanande beteenden finns ett VUB-team för vårdgivare och kommunal personal att konsultera. VUB-teamet är ett samarbete mellan vuxenpsykiatrin och vuxenhabiliteringen. Teamet arbetar konsultativt med bedömning, anpassning och behandling, utan att ta över behandlingsansvaret.

VUB-team

Remissrutiner

• Vid behov, remiss till specialiserad vård och vuxenhabilitering
• Vid behov vid psykiatrisk frågeställning, remiss till specialistpsykiatrin

Klinisk uppföljning

Personer med flerfunktionsnedsättning har ofta kontakt med vuxenhabiliteringen som ansvarar för tvärprofessionella specialisthabiliteringsinsatser enligt HSL, oberoende av boendeform eller sysselsättning och utifrån behov.

Uppföljning med regelbundna hälsokontroller med fördjupad läkemedelsgenomgång rekommenderas och gärna fast vårdkontakt på vårdcentral eller LSS-boende.

Intyg

Läkarintyg och utlåtanden bör utfärdas av den läkare som har störst kännedom om patienten.

God man och förvaltare

En god man alternativt förvaltare är en person som av tingsrätten förordnats för att tillvarata en annan persons rättsliga eller ekonomiska intressen eller sörja för dennes person.

God man, förvaltare och framtidsfullmakt, Sveriges domstolar

LSS - Lagen om stöd och service till vissa med funktionsnedsättning

LSS är en rättighetslag för personer med omfattande funktionshinder som ska garantera goda levnadsvillkor genom stöd för att kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Exempel är personlig assistans, ledsagarservice, daglig verksamhet och gruppbostad.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade - LSS, 1177 Vårdguiden

Tandvård

Personer med stöd enligt LSS har rätt till bedömning av munhälsan samt nödvändig tandvård till samma kostnad som sjukvård. Intyg utfärdas av exempelvis LSS-handläggare eller distriktssköterska.

Tandvård om du har en funktionsnedsättning, 1177 Vårdguiden

Om innehållet

Publicerat: 2019-03-18
Giltigt till: 2022-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne