Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling i de flesta fall

Specialiserad vård

• Behandling i svårare fall

Bakgrund

Epidemiologi

Ångest är vanligt i den palliativa vårdsituationen men är ofta underdiagnostiserad och underbehandlad. Det är viktigt att uppmärksamma även närstående för dessa problem.

Etiologi

Oro och ångest är normala delar av kris- och sorgereaktioner och får då ses som en naturlig reaktion där sjukdom hotar liv och integritet.

Ångest definieras som ett obehagligt, känslomässigt tillstånd som karakteriseras av stark rädsla och oönskade och påfrestande fysiska symtom. Ibland utvecklar patienten ett generaliserat ångestsyndrom.

Somatiska orsaker

• Otillräcklig symtomlindring, till exempel smärta och andnöd
• Sömnbrist
• Hjärnmetastaser

Läkemedelsbiverkningar

• Kortison – oro och i vissa fall psykos
• Neuroleptika – akatisi med svårigheter att vara stilla
• Bensodiazepiner och opioider – abstinens med ångest mellan doserna

Psykologiska orsaker

• Oro för kommande besvär, till exempel smärta och andnöd
• Förlust av hälsa och funktioner med övergång från ett aktivt och meningsfullt liv till ett mer passivt varande
• Rädsla för sjukhus och känsla att inte medverka i vårdprocessen
• Rädsla för beroende av andra, kontrollförlust och död

Sociala orsaker

• Oro för familj och ekonomi
• Relationer som inte fungerar eller saknas
• Abstinens från tidigare beroende som inte kunnat fortsätta i nuvarande situation

Existentiella orsaker

• Skuldkänslor
• Separationsångest
• Rädsla för det okända, döendet och döden

Psykiatriska orsaker

• Ångestsyndrom känt sedan tidigare
• Depression

Utredning

Symtom

• Rädsla, oro, muskelspänningar och nedstämdhet
• Ältande tankar och grubblerier, gråtattacker
• Hjärtklappning och hyperventilering
• Motorisk rastlöshet och sömnstörningar

Obehandlad påtaglig ångest kan påverka patienten:

• somatiskt – med försämrad ork eftersom oro tar energi
• psykiskt – med kognitiv nedsättning i form av koncentrationssvårigheter och försämrat minne
• socialt – med sämre närståendekontakt, vilket försvårar social samvaro
• existentiellt – med ökad känsla av ensamhet och utsatthet.

Anamnes

• Aktuell sjukdomssituation och behandling
• Tidigare psykiatrisk sjukdom och behandling
• Tidigare krisreaktion
• Familjesituation

Status

• Värdera allmäntillstånd, undersök patienten somatiskt utifrån symtombild.
• Lyssna på och samtala med patient och närstående samt observera beteende och kroppsspråk.
• Överväg om det föreligger tecken på depressiva symtom, konfusion eller psykos.
• Gör en VAS-skattning enligt ESAS.

Handläggning vid utredning

Utred bakomliggande orsak som kan orsaka ångestsymtomen.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Behandla eller åtgärda om möjligt i första hand orsaken.
• Prova omvårdnadsråd och fysioterapi.
• Främja meningsfulla aktiviteter via arbetsterapeut.
• Ge behovsstyrd symtomlindrande läkemedelsbehandling.

Psykologisk omvårdnad

• Definiera tydliga ramar för stödjande samtal.
• Sitt ned, visa intresse och skapa känsla av lugn och kontakt.
• Låt samtalet vara tillåtande och bekräftande, med lyhördhet för plågsamma symtom.
• Engagera andra medlemmar i behandlingsteamet.

Fysioterapi

Taktil massage kan vara av värde. Engagera gärna närstående.

Arbetsterapi

• Stötta patienten att utföra självvalda meningsfulla aktiviteter som kan förebygga nedsatt aktivitetsförmåga på grund av oro och ångest.
• Upprätta aktivitetsrelaterade mål som kan bidra till motivation och självständigt deltagande i vardagens aktiviteter.
• Främja aktivitetsdeltagande genom att använda hjälpmedel, strategier och anpassningar av miljön.

Läkemedelsbehandling

• Sedvanlig farmakologisk behandling av ångest gäller även patienter i palliativ vård.
• Behandla med låga doser initialt.
• Långtidsbiverkningar och tillvänjningsrisk behöver inte beaktas i samma grad.
• Toleransutveckling är vanlig och i livets slutskede kan doserna behöva höjas.

Preparat med kort halveringstid

• Oxazepam tablett 5–15 mg x 1-4 vid behov
• Midazolam injektion 5 mg/ml 0,2–0,5 ml (1–2,5 mg) subkutant vid behov i sent palliativt skede

Preparat med längre halveringstid

Indikation är i första hand vård i livets slutskede.

• Diazepam tablett 5–10 mg vid behov
• Diazepam injektion 5 mg/ml 0,5–1 ml subkutant vid behov

Depotpreparat

• Alprazolam depot 0,5–2 mg x 2
• Vid behov av kontinuerlig parenteral sedering kontakta specialiserad enhet för palliativ medicin.

Äldre patienter

Vid kraftig oro och förvirring kan något av följande provas:

i första hand en kombination av bensodiazepin och lågdos haloperidol och i andra hand klometiazol.

• klometiazol kapsel alternativt oral lösning 300–600 mg x 1–3
• haloperidol tablett alternativt oral lösning 1–2 mg vid behov
• haloperidol injektion 5 mg/ml 0,1–0,5 ml (0,5–2,5 mg) subkutant vid behov.

Upprepad oro och ångest

Vid förväntad överlevnad i flera veckor - månader, överväg:

• mirtazapin tablett 15–30 mg till kvällen
• sertralin tablett 50 mg x 1, dosökning vid behov.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Vid behov, konsultera avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), psykiatriker, palliativ medicinare eller onkolog.

Relaterad information

ESAS-r skattningsinstrument, Palliativt utvecklingscentrum

Om innehållet

Publicerat: 2020-10-26
Giltigt till: 2024-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne