Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Barn 0–5 år – utredning och behandling i steg 1, i vissa fall även steg 2.
• Barn 6–11 år – utredning och behandling steg 1–3 i de flesta fall.

Barnmottagning

• Barn 0–5 år – utredning och behandling vid behov från steg 2.
• Barn 6–11 år – okontrollerad astma trots behandling i steg 3.
• Oklar diagnos.
• Ställningstagande till allergen immunterapi (AIT).

Bakgrund

Denna rekommendation gäller handläggning av astma hos barn till och med 11 år. För äldre barn hänvisas till rekommendation för vuxna. Akut astma handläggs enligt separat rekommendation.

Definition

Astma är en heterogen sjukdom vanligtvis kännetecknad av kronisk luftvägsinflammation och klassiska symtom som pip i bröstet, andnöd och hosta. Symtomen varierar över tid och i intensitet och orsakas av en exspiratorisk obstruktivitet, som med tiden kan bli ihållande.

Epidemiologi

Astma är vanligt förekommande och cirka 7 % av alla barn i 10-årsåldern i Sverige bedöms ha astma. Av dessa har mer än 40 % kvar astmasymtom i övre tonåren.

Etiologi

Astma delas ofta in i olika fenotyper. En förenklad indelning hos barn är:

• Allergisk astma – allergisk sjukdom eller IgE-sensibilisering.
• Icke-allergisk astma – symtom ofta framkallade av en luftvägsinfektion.

Astma kan även vara en blandform av dessa eller orsakas av andra utlösande faktorer (som ansträngning) eller annan lungsjukdom (som bronkopulmonell dysplasi).

Riskfaktorer

Riskfaktorer för utveckling av astma

• Allergi mot luftburna allergener eller födoämnen.
• Allergi i kombination med virusinfektion.
• Hereditet.
• Passiv eller aktiv rökning (även mammans rökning under graviditet).

Riskfaktorer för exacerbation av astma

Ökad risk för exacerbation (försämringsepisod) av astma kan ses vid exempelvis:

• Underbehandling – otillräcklig dos ICS, bristande följsamhet eller inhalationsteknik.
• Exponering – rökning, allergener (om sensibiliserad), luftföroreningar.
• Lungfunktion – lågt FEV1, särskilt om < 60 % av förväntad eller hög reversibilitet.
• Tidigare svåra exacerbationer.
• Samsjuklighet.
• Familj utsatt för stora psykologiska eller socioekonomiska svårigheter.

Utlösande faktorer

Följande är exempel på faktorer som kan utlösa astmasymtom eller exacerbation:

• Luftvägsinfektion.
• Kraftig ansträngning.
• Rå och kall luft.
• Allergener.
• Rök eller starka dofter.

Samsjuklighet

Följande är exempel på andra sjukdomar (utöver allergiska sjukdomar) som kan bidra till symtom, nedsatt livskvalitet och försämrad astmakontroll:

• Fetma.
• Gastroesofageal reflux (GERD).
• Sömnapnésyndrom (OSA).
• Depression, ångest.

Utredning

Symtom

Vanliga symtom som kan tala för astma:

• Icke-produktiv hosta.
• Pipande andning.
• Andnöd.
• Tryck över bröstet (främst barn > 6 år).

Symtomkriterier som kan tala för astma:

• Variation över tid och i intensitet.
• Förvärring nattetid eller vid uppvaknande.
• Utlösande faktorer som triggar eller förvärrar.

Anamnes

• Aktuella symtom.
• Fysisk aktivitet – normal eller begränsad.
• Närvaro i förskola eller skola.
• Riskfaktorer.
• Utlösande faktorer – särskilt luftvägsinfektion.
• Samsjuklighet.

Kompletterande anamnes vid uppföljning:

• Följsamhet till behandling, inhalationsteknik.
• Behov av bronkvidgare.
• Exacerbationer senaste året.

Status

• Allmäntillstånd.
• Hjärta.
• Lungor.
• Vikt och längd.

Handläggning vid utredning

Gör en klinisk bedömning av symtom, anamnes och status.

• Vid akut astmaanfall – handlägg enligt separat rekommendation.
• Vid misstänkt astma – bedöm om indikation för astmautredning föreligger.
• Vid eller efter exacerbation – överväg klinisk uppföljning med utredning och justering av behandling.

Indikation för astmautredning

Astmautredning rekommenderas enligt Socialstyrelsen utifrån ålder:

• Barn 0,5–3 år som sökt vård med obstruktiva besvär minst 3 gånger.
• Barn 3–6 år som sökt vård med obstruktiva besvär minst 1 gång.
• Barn i alla åldrar som krävt slutenvård minst 1 gång.

Barn i skolåldern bör utredas vid anamnestisk misstanke.

Utredning utgörs främst av följande:

• Laboratorieprov – vid misstänkt allergi.
• Undersökningar – främst astmakontrolltest och spirometri eller PEF-kurva.

Laboratorieprover

Vid misstänkt utlösande allergen bör riktad allergiutredning övervägas för att få stöd för diagnos, prognos och för att identifiera symtomgivande faktorer.

Bilddiagnostik

Lungröntgen kan övervägas vid misstänkt differentialdiagnos, men behövs inte för astmadiagnos.

Undersökningar

Följande undersökningar ger vägledning för diagnos och bör följas regelbundet vid konstaterad astma som stöd för behandling:

• Astmakontrolltest (C-AKT) – från 4 års ålder. Standardiserat validerat formulär som ger hjälp till diagnos och behandling.
• Spirometri – från cirka 6 års ålder. Reversibilitet (FEV1-ökning ≥ 12 %) talar för astma.
• PEF-kurva (2 veckor) – från 3 års ålder. Variabilitet (minst 13 % variation) talar för astma.

Ytterligare tester som kan användas i oklara fall vid utredning:

• Behandlingsförsök – kan prövas för att få stöd för diagnos.
• Ansträngningstest – spring i korridoren kan objektivisera besvären hos mindre barn.
• Ansträngningstest på löpband – kan övervägas hos större barn.

Differentialdiagnoser

• Främmande kropp.
• Kronisk infektion vid exempelvis cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist.
• Sensorisk hyperreaktivitet, postinfektiös hosta.
• Gastroesofageal reflux (GERD).
• Tuberkulos.
• Missbildningar, exempelvis i luftstrupe, kärl, hjärta.
• Bronkopulmonell dysplasi (BPD).
• Ansträngningsutlöst obstruktion, exempelvis exercise-induced laryngeal obstruktion (EILO).
• Dysfunktionell andning, nedsatt kondition.

Behandling

Handläggning vid behandling

Astmabehandling innebär en strävan att uppnå behandlingsmålen genom regelbundna åtgärder:

• Bedömning av astmasymtomkontroll.
• Optimering av påverkbara riskfaktorer och samsjuklighet.
• Bedömning av följsamhet och inhalationsteknik.
• Patientutbildning för familjen.
• Upprättande av en skriftlig behandlingsplan.
• Dosjustering av läkemedel enligt behandlingstrappan.

Vid svårigheter att uppnå behandlingsmålen bör diagnosen omvärderas.

Behandlingsmål

• God astmasymtomkontroll.
• Normal aktivitetsnivå.
• Normal lungfunktion.
• Inga störande läkemedelsbiverkningar.
• Minimerad risk för exacerbationer och komplikationer.

Astmasymtomkontroll

Bedöm förekomst av följande fynd de senaste 4 veckorna:

• Symtom dagtid > 2 gånger/vecka.*
• Nattliga symtom eller uppvaknanden på grund av astma.
• Begränsning av aktivitet på grund av astma.
• Behov av bronkvidgare (SABA) > 2 gånger/vecka, utom inför träning.*

* Hos barn 0–5 år gäller > 1 gång/vecka.

Astman bedöms välkontrollerad vid 0 fynd, delvis kontrollerad vid 1–2 fynd och okontrollerad vid 3–4 fynd.

Astmakontrolltest för barn 4–11 år (C-AKT) rekommenderas som komplement. 20 poäng eller fler innebär välkontrollerad astma.

Behandlingsplan

En behandlingsplan bör utformas och följas upp regelbundet. Den rekommenderas innehålla följande:

• Instruktioner om egenjustering av läkemedelsdos utifrån symtomvariation och eventuella infektioner.
• Råd om normal aktivitetsnivå.
• Råd om allergiförebyggande åtgärder vid behov.

Läkemedelsbehandling

Vid okontrollerad astma bör följande övervägas:

• Kontroll av följsamhet till behandlingen.
• Kontroll av inhalationsteknik och av eventuell spacer.
• Optimering av påverkbara riskfaktorer och samsjuklighet.
• Justering av behandlingen inom aktuellt behandlingssteg eller uppåt ett steg, alternativt behandling inom specialiserad vård.

Vid välkontrollerad astma kan dosjustering nedåt ett steg övervägas.

Behandlingstrappa för barn 0 – 5 år och 6 – 11 år

Läkemedelsval barn 0–5 år

Inhalation ges i spacer.

• SABA – Airomir inhalationsspray.
• ICS – Flutide Evohaler (högdos motsvarar > 200 µg/dygn).
• LABA – Serevent Evohaler, från 4 år.
• ICS + LABA – Flutiform (högdos motsvarar > 200 µg flutikason/dygn), från 4 år.
• LTRA (i andra hand) – Montelukast tuggtablett/granulat, 4 mg x 1, från 6 månader.

Läkemedelsval barn 6–11 år

Spacer kan användas vid svårighet med inhalationsteknik.

• SABA – Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer.
• ICS – Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer (högdos > 400 µg/dygn).
• LABA – Formatris Novollizer.
• ICS + LABA – Bufomix Easyhaler (högdos > 400 µg budesonid/dygn).
• LTRA (i andra hand) – Montelukast tablett/tuggtablett/granulat, 5–10 mg x 1.

Astma hos barn, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Misstänkt astma hos barn 0–5 år som inte svarat på behandling i steg 1.
• Okontrollerad astma hos barn 6–11 år trots behandling i steg 3.
• Ställningstagande till allergen immunterapi (AIT).
• Oklar diagnos eller behov av hjälp med behandling av annan orsak.

Remissinnehåll

• Anamnes (inklusive hereditet) och status.
• Tillväxtkurva från BHV eller skola (be gärna föräldrarna ordna detta).
• Telefonnummer till föräldrarna.

Klinisk uppföljning

Regelbundna kontroller

Kliniska kontroller rekommenderas i primärvård eller inom specialiserad vård (utifrån ålder och svårighetsgrad) med följande intervall:

• Regelbundet minst 1–2 gånger/år.
• Inom 6 veckor efter exacerbation.

Besöket bör innehålla följande:

• Anamnes och status.
• Bedömning av astmakontroll.
• Bedömning av följsamhet, inhalationsteknik och biverkningar.
• Undersökning – spirometri eller PEF-kurva utifrån barnets ålder, minst årligen.
• Behandlingsjustering vid behov.
• Uppdatering av behandlingsplan vid behov.

Bedöm om diagnos kvarstår, särskilt hos barn med icke-allergisk astma i förskoleåldern.

Patientinformation

Astma hos barn (1177.se)

Relaterad information

Svenska Barnläkarföreningen, Delföreningen för allergi och lungmedicin

Läkemedelsbehandling vid astma, behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket

Om innehållet

Publicerat: 2022-06-01 
Giltigt till: 2025-06-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne