Inhalationsterapi

• Inhalationsteknik och klimatpåverkan

  Inhalationsteknik

  Effekten av inhalationsläkemedel är helt beroende av att läkemedlet deponeras i målorganet. Patientens preferens för inhalationsutrustning är av största vikt för att få bra följsamhet och optimal effekt, och därmed lägre doser och färre biverkningar. Det läkemedel som patienten verkligen inhalerar på ett korrekt sätt och i ordinerad dos är sannolikt också det mest kostnadseffektiva.

  Det är viktigt med noggranna och upprepade instruktioner om inhalationsteknik. Det finns korta filmer med användarinstruktioner samlade från flertalet företag som tillhandahåller inhalatorer och andningsbehållare. Dessa riktar sig både till patienter och till sjukvårdspersonal.

  Samlingsplattformen för medicinska instruktionsfilmer (medicininstruktioner.se)

  Klimatpåverkan av inhalatorer

  På Skånelistan rekommenderas för vuxna huvudsakligen inhalationspulver. Medicinska orsaker och ovan nämnda skäl kan tala för andra inhalatorer och beredningsformer. Ny data talar för att inhalationssprayer har större negativ påverkan på klimatet än pulverinhalatorer på grund av sitt innehåll av fluorerade kolväten. Vid val mellan likvärdiga produkter kan klimatpåverkan beaktas.

• Inhalatortabell, pulver

  Klicka på bilden för att förstora eller förminska den

  • Inhalatortabell (A3) (pdf)
  • Inhalatortabell (A4) (pdf)
• Inhalatortabell, spray

  Klicka på bilden för att förstora eller förminska den

  • Inhalatortabell (A3) (pdf)
  • Inhalatortabell (A4) (pdf)
• Rekommenderade inhalatorer

  Om patienten endast använder en SABA och en ICS rekommenderas Easyhaler eller Novolizer.

  Båda är enkla multidos pulverinhalatorer som har tydliga räkneverk och fungerar även vid låga inspiratoriska flöden. Båda finns med:

  • SABA: Buventol Easyhaler och Ventilastin Novolizer.
  • budesonid: Giona Easyhaler och Novopulmon Novolizer.

  Easyhaler finns med kombinationen LABA+ICS, budesonid och formoterol (Bufomix Easyhaler). Novolizer finns med LABA i form av formoterol (Formatris Novolizer).

  Vi rekommenderar ett aktivt byte från Symbicort Turbuhaler (kombinationen budesonid + formoterol) till Bufomix Easyhaler. Patienten ska i samband med byte informeras och få instruktioner om inhalationsteknik. Alla substanser kan användas vid både astma och KOL

  Det finns numera ett antal LAMA och kombinationer LABA + LAMA vid KOL-behandling. Ingen studie visar att någon enskild inhalator har några stora fördelar och det finns inte heller några stora prisskillnader. Vi har tagit beslut att om möjligt rekommendera enhetliga inhalatorsystem och rekommenderar därför pulverinhalatorerna Novolizer och Genuair och den sprayliknande inhalatorn Respimat.

  Vid KOL rekommenderas två LAMA; tiotropium (Spiriva Respimat) och aklidinium (Eklira Genuair). Pulverinhalatorn Genuair är mycket lik Novolizer, men har inte utbytbart pulvermagasin. Två olika LABA rekommenderas, en med 12 timmars duration, formoterol (Formatris Novolizer) och en med 24 timmars duration, olodaterol (Striverdi Respimat).

  På samma sätt rekommenderar vi två olika kombinationer av LABA + LAMA:

  • formoterol + aklidinium (Duaklir Genuair)
  • olodaterol + tiotropium (Spiolto Respimat).

  Vi rekommenderar även en trippelinhalator vid KOL med LABA + LAMA + ICS:

  • vilanterol + umeklidinium + flutikasonfuroat (Trelegy Ellipta).
• Rekommenderade inhalationssprayer och andningsbehållare

  Inhalationssprayer finns med SABA, SAMA, LABA, LAMA, ICS och även som kombinationspreparat.

  SABA salbutamol, finns även som Airomir Autohaler som underlättar koordinationen, då den är inandningsaktiverad. I första hand används spray med spacer till förskolebarn, men kan användas till alla patienter som inte klarar pulverinhalatorer.

  På Skånelistan rekommenderas:

  • ICS: flutikason (Flutide Evohaler) samt
  • kombination ICS + LABA: flutikason + formoterol (Flutiform).

  Om patienten inte klarar inhalationstekniken med en spray, bör sprayen kompletteras med en andningsbehållare/spacer. Följande så kallade universalandningsbehållare kan användas med alla inhalationssprayer:

  • Able
  • Aerochamber
  • L’espace
  • OptiChamber Diamond
  • Vortex.

  Den inandningsaktiverade inhalatorn Airomir Autohaler kan inte och ska inte användas med andningsbehållare.

• Nebuliseringsterapi

  Vid terapisvikt med pulverinhalator bör spray med andningsbehållare prövas. Patienter med låga respiratoriska flöden och hyperinflation kan ha teoretiska fördelar med nebuliserade läkemedel men det finns lite evidens som stöder denna administreringsform. Sannolikt sker överförskrivning av nebuliseringsutrustning framför allt till äldre patienter och kostnaden för utrustningen och de läkemedel som används är hög.

  Nebuliseringsterapi ska endast förskrivas om patienten upplever tydlig symtomlindring som inte kan tillgodoses med andra billigare inhalationshjälpmedel.

  Endast läkare med specialistkompetens i lungmedicin, allergologi, infektion, barn­ och ungdomsmedicin och internmedicin kan förskriva nebulisatorer. Patienter som handläggs via allmänläkare ska därmed remitteras till lung­ och allergimottagningar för värdering/förskrivning.

  Vid otillräcklig effekt av givna läkemedel bör följande övervägas

  • Är diagnosen korrekt?
  • Har patienten rätt inhalationsteknik?
  • Följer patienten given ordination?
  • Prova annan medicinering liksom byte mellan olika ICS, LABA och LAMA inklusive olika kombinationer.
• Inhalerade bronkvidgare - tillslagstid och effektduration

  Verkningsmekanism		Substans	Tillslagstid	Effektduration
  Beta-2-agonist	SABA	salbutamol	1–5 min	4–6 tim
  		terbutalin	1–5 min	4–6 tim
  	LABA	formoterol	1–5 min	ca 12 tim
  		indakaterol	inom 5 min	ca 24 tim
  		olodaterol	inom 5 min	ca 24 tim
  		salmeterol	10–20 min	ca 12 tim
  		vilanterol	15–20 min	ca 24 tim
  Antikolinergika	SAMA	ipratropium	ca 15 tim	ca 6 tim
  	LAMA	aklidinium	ca 30 tim	ca 12 tim
  		glykopyrron	ca 5 min	ca 24 tim
  		tiotropium	ca 30 tim	ca 24 tim
  		umeklidinium	ca 60 tim	ca 24 tim

• Dygnsdoser inhalationssteroider för vuxna

  Dygnsdoser inhalationssteroider vuxna (µg) enligt Läkemedelsverket och GINA (2,5)

  För vuxna och barn ≥ 12 år	Låg dos	Medelhög dos	Hög dos
  beklometason spray – extra fina partiklar	100–200	> 200–400	> 400
  beklometason spray – standard	200–500	> 500–1000	> 1000
  budesonid	200–400	> 400–800	> 800
  ciklesonid	80–160	> 160–320	> 320
  flutikasonfuroat	-	92	> 184
  flutikasonpropionat	100–250	> 250–500	> 500
  mometason spray	100–200	> 200–400	> 400
  mometason pulver		200	400

• Dygnsdoser inhalationssteroider för barn

  Dygnsdoser av inhalationssteroider till barn (μg) enligt Läkemedelsverket 2015 och GINA (2,5)

  Barn 0–5 år	Låg dos	Medelhög dos	Hög dos
  budesonid pMDI1	200	400	> 400
  budesonid nebuliserat	500	1000
  beklometasondipropionat HFA2	100	200	> 200
  flutikasonpropionat	100	200	> 200
  mometason furorat pulver	100

  Barn 6–11 år	Låg dos	Medelhög dos	Hög dos
  budesonid DPI3	200	400	> 400
  budesonid nebuliserat	500	1000	> 1000
  beklometasondipropionat HFA	50–100	> 100–200	> 200
  flutikasonpropionat DPI	200	200–400	> 400
  flutikasonpropionat HFA	200	500	> 500
  mometasonfuroat	100	< 400	≥ 400

  Barn ≥ 12 år

  Se rekommendation för behandling av astma hos vuxna

  1) pMDI = Pressurized Metered Dose Inhaler, 2) HFA = hydrofluoroalkan, 3) DPI = Dry Powder Inhalers.