Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Behandling och uppföljning i de fall där primärvården medicinskt ansvarar för den sjukdom/åkomma som orsakar långvarig smärta

Specialiserad vård

• Behandling och uppföljning i de fall där specialiserad vård medicinskt ansvarar för den sjukdom/åkomma som orsakar långvarig smärta
• Smärtrehabiliteringsklinik då smärtan har stora konsekvenser för patienterna (till stor del styr patientens livsföring)

Bakgrund

Epidemiologi

Av den vuxna befolkningen lever 20–35%, och kvinnor i högre grad, med långvarig smärta.

Definition

Smärta är en ”obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse med befintlig eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada” (IASP, International Association for the Study of Pain).

Långvarig smärta definieras som smärta i mer än tre månader och kan delas in i nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk typ. Blandformer är mycket vanligt förekommande.

Nociceptiv smärta

Smärtan skulle kunna kallas vävnadsskadesmärta. Perifera nociceptiva neuron (nociceptorer) aktiveras och nervsignalen fortleds av ett normalt fungerande nervssystem vid exempelvis hudpenetration, inflammation eller ischemi.

Visceral smärta är ofta mer diffus och svårlokaliserad än smärta i rörelseapparaten.

Exempel på nociceptiva smärttillstånd som kan bli långvariga är gikt, artros och kroniskt bensår.

Neuropatisk smärta

Smärtan beror på skada eller sjukdomsprocess i nervsystemet, exempelvis:

• perifer neuropati (skada i perifer nerv eller nervrot): diabetes mellitus, herpes zoster, diskbråck med rotpåverkan
• central neuropati (skador i centrala nervsystemet): multipel skleros, stroke, traumatisk ryggmärgsskada.

Nociplastisk smärta

En från början akut nociceptiv eller neuropatisk smärta kan över tid medföra plastiska förändringar i smärtsystemen. Dessa kan beskrivas som att volymen på nervsignalen vrids upp. Processen, som ibland kallas centralt störd smärtmodulering eller central sensitisering, leder till:

• Smärtspridning – den initialt lokala smärtan sprider sig över tid till att vara ett regionalt eller ett generaliserat tillstånd.
• Ökad smärtkänslighet – med allodyni (det som normalt inte gör ont blir smärtsamt) och hyperalgesi (det som normalt är smärtsamt gör ännu mer ont).

Det är också vanligt med ökad mängd symtom över tid och att smärtan är oproportionerlig till natur och omfattning i relation till ursprunglig skada eller patologi.

Fibromyalgi är ett typexempel, men nociplastisk smärta kan utvecklas vid i stort sett alla nociceptiva och neuropatiska tillstånd och kan bidra till smärtupplevelsen vid exempelvis IBS, bäckenbottensmärtsyndrom, endometrios, överaktiv blåsa, reumatiska sjukdomar, huvudvärkssyndrom (inklusive migrän) och icke kardiella bröstsmärtor.

Samsjuklighet

Att ha en smärta som inte går över är ofta förknippat med negativa känslor som rädsla, skam och ilska. Många patienter med långvarig smärta har kliniskt signifikanta nivåer av nedstämdhet och ångest, vilket i sin tur påverkar smärtan negativt. På senare tid har det också uppmärksammats att patienter på smärtkliniker har en ökad förekomst av posttraumatiskt stressyndrom, vilket i vissa fall kan ha bidragit till smärtutvecklingen.

Patienter med långvarig smärta riskerar att fastna i beteenden såsom undvikande av specifika rörelser, aktiviteter och sammanhang.

Trötthet och upplevelse av försämrad förmåga till koncentration och minne är vanligt, kan dominera sjukdomsbilden vid långvarig smärta och påverka funktionsnivån avsevärt.

Utredning

Anamnes

Röda flaggor

• Känd malignitet
• Progredierande neurologiska symtom eller fynd
• Ålder över 50 år
• Benskör patient
• Infektionstecken
• Viktförlust
• Våldsamt trauma

Gula flaggor

Psykosociala faktorer, såsom tankemönster, känslor och beteenden samt hur patientens livssituation ser ut, har visat sig kunna påverka återhämtningen efter en akut episod av smärta. Dessa faktorer kan i hög grad bidra till utvecklandet av negativa cirklar med ökad smärta och nedsatt funktion.

Gula flaggor bör därför identifieras så tidigt som möjligt. Varningstecken vid en akut smärtepisod kan vara att patienten är mycket rädd för smärtan, har katastroftankar eller i alltför hög grad undviker kroppsrörelser.

För att kartlägga gula flaggor rekommenderas:

Frågeformulär om smärtproblem (kortversion, Linton och Halldén) 

Hospital anxiety and depression scale (HAD) självskattningsformulär 

Smärtanamnes

• Debut och förlopp – låt patienten berätta sin historia.
• Orsak – vad patienten tror smärtan beror på. Ofta finns oro för allvarlig sjukdom.
• Smärtlokalisation och beskrivning – var och hur den känns. Använd gärna smärtteckning, som kan påvisa om det utvecklats smärtspridning.
• Intensitet – NRS- eller VAS-skala kan hjälpa.
• Lindrande och förvärrande faktorer – som kyla, dålig sömn, hög aktivitet, stress.
• Behandling – vad som har provats och vilken effekt.

Smärtteckning 

Samsjuklighet och påverkan på vardagen

• Arbete – förvärvsarbete, trivsel, behov av kontakt med arbetsgivare
• Fritid – smärtans påverkan på andra aktiviteter
• Sociala faktorer – stöd och trivsel i hemmet och i andra nätverk, förekomst av våld i nära relationer
• Trötthet – för jämnan, redan efter lätt aktivitet (uttröttbarhet)
• Psykiskt mående – nedstämdhet, oro, ångest
• Sömn – insomning, uppvaknanden, antal timmars sömn per natt, sömn dagtid

Nyckelområden för utredning av långvarig smärta 

Status

• Allmänt somatiskt status
• Lokalstatus utifrån symtom – skelett, muskler, leder, senfästen (särskilt hypermobilitet)
• Neurologiskt status – ökad smärtkänslighet, bedömning av sensorik, motorik, koordination, reflexer
• Psykiskt status

Vägledning kring status och smärttyper 

Dermatomkarta 

Handläggning vid utredning

• Röda flaggor bör uppmärksammas även vid långvarig smärta och eventuella orsaker uteslutas.
• Smärtanalysen ger vägledning för att försöka kategorisera smärtan. Även om blandformer är mycket vanligt förekommande, kan smärtanalysen underlätta för att hitta lämpligt behandlingsfokus. 
• Smärtanalysen signalerar också att smärtan tas på allvar, vilket är viktigt för en god terapeutisk allians med patienten.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Röda flaggor bör handläggas skyndsamt.
• Tidiga åtgärder kan förebygga utveckling av långvarig smärta.
• När långvarig smärta har en specifik orsak, som exempelvis diskbråck eller diabetesneuropati, handläggs denna specifikt.

Här fokuseras på behandling av den långvariga smärtan i sig, och dess konsekvenser.

Multimodala metoder, bäst evidens

Samordnad och aktiverande rehabilitering, med hjälp av tvärprofessionella insatser (multimodal rehabilitering) har bäst evidens – ger bättre resultat än enstaka åtgärder.

Unimodala metoder, god evidens

• Fysisk träning – ger allmänna hälsoeffekter, minskar i många fall smärta och har effekt på samsjuklighet som nedstämdhet och ångest. Fysioterapeut behöver hjälpa patienten att starta på rätt nivå (exempelvis med enbart dagliga korta promenader på 5–10 minuter) och utprova individuellt träningsschema. Vid start på för hög intensitet finns risk för påtaglig smärtökning och att träningen avbryts.
• KBT – kan prövas även mot sömnstörning.
• Smärtförklaring – förklara skillnaden mellan akut och långvarig smärta genom att beskriva smärtsystemets neurobiologi och neurofysiologi. Denna åtgärd har visat sig kunna påverka funktion och aktivitetsförmåga samt minska smärtupplevelse och eventuellt katastroftänkande.

Metoder som kan prövas, bristfällig evidens

• Arbetsterapi – det är en stor fördel om patienten kan uppmuntras att delta i värdefulla vardagliga aktiviteter trots smärtan. Arbetsterapeut kan hjälpa patienten att uppnå en aktivitetsbalans och, i de fall det är tillämpligt, bidra till återgång i arbete.
• Socialt behandlingsarbete – kurator kan kartlägga och göra riktade insatser gällande patientens socioekonomiska situation samt arbeta med relationsproblem.
• Levnadsvanor – flera yrkeskategorier kan hjälpa till med förbättring. Rökning och dålig kosthållning påverkar både cirkulation och energinivåer. Rökning har också i studier setts påverka ryggsmärta negativt.
• TENS – ger inga biverkningar och kan ha smärtlindrande effekt.

Läkemedelsbehandling

Evidensen för effekt av långvarig läkemedelsbehandling är svag.

Behandlingsmål

Sätt upp rimliga, konkreta mål tillsammans med patienten för att kunna utvärdera effekter. Exempel på mål är bättre sömn, ökad fysisk aktivitet (som att kunna gå en promenad eller delta i sjukgymnastik) eller ökad social aktivitet (exempelvis gå en kvällskurs eller återgå i arbete).

Strategier

• Sätt alltid ut läkemedel vid utebliven effekt eller intolerabla biverkningar.
• För att utvärdera läkemedelseffekt kan smärtdagbok eller NRS/VAS-skala användas.
• Ändra alltid bara ett läkemedel åt gången för att kunna utvärdera.
• Överväg att prova utsättning alternativt intermittent medicinering vid långvarig medicinering. Slentrianmässig förskrivning kan ge sämre livskvalitet.
• Vid behandling av huvudvärk – uteslut först läkemedelsutlöst huvudvärk.

Paracetamol

• Indikation är i första hand nociceptiv smärta.
• Prova högsta rekommenderade dos under 1–2 veckor, minska sedan.
• Paracetamol har svag effekt på gruppnivå, men ger vissa patienter god lindring.
• Äldre bör få max 3 g dygnsdos.

NSAID

• Indikation är i första hand nociceptiv smärta.
• Sträva efter lägsta effektiva dygnsdos och kortast möjliga behandlingstid.
• Ge exempelvis kurer om 7–10 dagar, eller intermittent behandling.
• Naproxen och ibuprofen har överlag bäst biverkningsprofil.
• Äldre har ökad risk för allvarliga biverkningar.
• Coxiber har något mindre risk för gastrointestinal blödning.

Vid behandling med amitriptylin, gabapentin och SNRI, upplever var 3:e till var 5:e patient med nociplastisk smärta att smärtan efterhand påverkas positivt, ofta efter initiala biverkningar. Börja med låga doser och öka försiktigt och i lugn takt. Ge gärna patienten möjlighet till tät uppföljning.

Amitriptylin

• Indikation är i första hand neuropatisk och nociplastisk smärta.
• Amitriptylin fungerar också sömnstabiliserande.
• Ge 10 mg på kvällen kl 18–20, kan ökas med 10 mg/vecka till maximalt 80 mg till natten.
• Det är stor variabilitet i tolererbar dos, vissa tål bara 10-20 mg.
• Behandla äldre och hjärtsjuka med försiktighet.

Gabapentin

• Indikation är neuropatisk och nociplastisk smärta.
• Långsam upptrappning och lägre dos krävs vid långvarig smärta.
• Startdos kan vara gabapentin 100 mg till kvällen, som ökas 1-2 gånger/vecka till 300 mg x 3 för initial värdering av effekt.
• Utvärdera en längre period innan eventuell ytterligare dosökning.
• Pregabalin (så kallad gabapentinoid) är narkotikaklassat. Kan övervägas om gabapentin gett positiv smärtlindrande effekt men intolerabla biverkningar.

SNRI

• Indikation, enligt klinisk erfarenhet, är neuropatisk och nociplastisk smärta.
• Föreslagen startdos av duloxetin är 30 mg x 1 med måldos 60-120 mg/dygn.

Opioider

• På grund av risk för beroendeutveckling och för accidentell överdos – beakta särskilda förhållningsregler vid förskrivning. Se rekommendation för svår smärta och/eller regionala riktlinjer.

Muskelrelaxantia

Muskelrelaxantia är otillräckligt dokumenterade men kan prövas till enskilda patienter vid nociceptiv smärta med inslag av muskelspänning eller muskelkramper. Exempel är orfenadrin eller klorzoxazon. Stor risk för antikolinerga biverkningar föreligger och behandlingen är därför olämplig för äldre.

Utvärtes läkemedel

• NSAID-gel ger mindre systembiverkningar än perorala preparat, men ingår inte i läkemedelsförmånen.
• Lidokainplåster kan provas vid exempelvis postherpetisk neuralgi när amitriptylin och gabapentin inte haft effekt.
• Kapsaicinplåster används ibland vid perifer neuropatisk smärta inom specialiserad vård (kräver specialkunskap vid handhavande).

Läkemedel vid psykiatrisk samsjuklighet

Vissa smärtläkemedel inverkar positivt även på psykiatriska symtom:

• Depression eller ångestsyndrom – ge SSRI eller duloxetin (duloxetin särskilt vid neuropatisk eller nociplastisk smärta).
• Sömnstörning – överväg amitriptylin i första hand, zopiklon kan ges intermittent eller kortvarigt (beakta särskilda förhållningsregler vid förskrivning på grund av risk för beroendeutveckling).
• Äldre med sömnstörning – ge mirtazapin. Undvik propiomazin på grund av risk för dagtrötthet,extrapyramidala  biverkningar och restless legs.

Neuropatisk och nociplastisk smärta, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Nociceptiv smärta, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Behandlingsresistent långvarig smärta

Om innehållet

Publicerat: 2019-09-23
Giltigt till: 2022-09-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne