Migrän

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • Diagnostik, behandling och uppföljning i de flesta fall
  • Svårbehandlad sjukdom

Migrän förekommer hos 15–18 % av vuxna kvinnor och 6–9 % av vuxna män. Sjukdomen debuterar oftast i puberteten och förekomsten minskar successivt efter 40-årsåldern.

Migrän är en komplex neurologisk sjukdom som bland annat involverar det så kallade trigemino-vaskulära systemet. En stark genetisk komponent föreligger.

  • Stress eller avslappning efter stress
  • Kost – choklad, rödvin och vissa mjukostar är exempel
  • Oregelbundna måltider eller fasta
  • Sömn – för mycket, för lite eller oregelbunden
  • Hormoner – menarche, menstruationer, ovulation, graviditet
  • Alkohol

Symtomen har ofta fasiskt förlopp:

  • prodromalfas med förkänningar
  • eventuell aura
  • huvudvärk
  • återhämtningsfas med bland annat uttalad trötthet.
  • Attackvis påkommen ensidig, intensiv och pulserande huvudvärk är typiskt.
  • Associerade symtom är illamående och ljus- och ljudkänslighet, ibland luktkänslighet.
  • Huvudvärken kan sidoväxla mellan attacker (ibland dubbelsidig).
  • Attacker med och utan aura kan förekomma hos samma person.
  • Fysisk ansträngning förvärrar huvudvärken.

Aura definieras som helt reversibla neurologiska symtom.

Allra vanligaste är:

  • flimmerskotom, till exempel utåtkonvex figur med sågtandsliknande flimrande kant, som successivt sprids och vidgas åt ena sidan i synfältet.

Mer sällan kan följande symtom förekomma:

  • sensoriska – stickningar och domningar i en hand/arm, ansiktshalva eller tunga
  • motoriska
  • hjärnstamssymtom – som tinnitus, yrsel, dubbelseende, ataxi, medvetandesänkning
  • Hereditet
  • Andra sjukdomar och mediciner
  • Allmäntillstånd
  • Hjärta, blodtryck
  • Palpation – lokaliserad ömhet över muskler, temporalisartärer
  • Sensorik – vid behov ansikte, övre extremiteter
  • Motorik – ansiktsmimik, finmotorik, liksidig extremitetsstyrka, finger-näs
  • Reflexer – sidlika
  • Ögon – pupillreaktion, ögonmotorik, synfält enligt Donders
  • Vid typisk anamnes och normalt status krävs ingen ytterligare undersökning.
  • Vid sen debut, svårtolkade aurasymtom eller vid hög kardiovaskulär risk, överväg akut handläggning som vid TIA/stroke.

Minst 5 anfall av huvudvärk med associerade symtom med total duration 4–72 timmar.

Huvudvärken ska vara (minst 2 av 4 kriterier):

  • unilateral
  • pulserande
  • måttlig–svår intensitet
  • förvärras av fysisk aktivitet.

Associerade symtom (minst 1 av 2 kriterier):

  • illamående eller kräkning
  • ljus- eller ljudkänslighet.

Minst 2 anfall, med minst 2 av 3 kriterier:

  • aurasymtom (ett eller flera) som utvecklas under minst 5 minuter och varar högst 60 minuter
  • huvudvärk (enligt huvudvärk vid migrän utan aura) inom 60 minuter
  • minst ett av symtomen är unilateralt.

Migrän utan huvudvärk kan alltså förekomma.

  • Hortons huvudvärk
  • Spänningshuvudvärk
  • TIA/Stroke (handlägg akut)
  • Läkemedelsutlöst huvudvärk

Huvudvärksdagbok kan hjälpa för att:

  • klargöra typ av anfall
  • kartlägga utlösande faktorer
  • utvärdera behandling och identifiera eventuell läkemedelsutlöst huvudvärk.

Högintensiv träning kan trigga anfall, samtidigt finns rapporter om gynnsam effekt av konditionsträning.

Undvik utlösande faktorer. Ibland kan vila, sömn, mörker och tystnad räcka.

  • I första hand ges paracetamol, acetylsalicylsyra eller NSAID (gärna brustablett).
  • Metoklopramid ges vid behov för att motverka illamående och förbättra absorption.
  • I andra hand vid säker migrändiagnos ges triptan.
  • I första hand – brus-/tablett paracetamol 2 x 500 mg eller tablett ibuprofen 1 x 400 mg
  • Alternativ – brus-/tablett ASA, 2 x 500 mg eller tablett naproxen 1 x 500 mg
  • Otillräcklig effekt – tablett sumatriptan 50 mg
  • Fortfarande otillräcklig effekt – paracetamol och/eller naproxen och samtidigt sumatriptan

Vid svårt illamående/kräkningar, prova nässpray zolmitripan (Zomig nasal).

Vid otillräcklig effekt av tablett sumatriptan rekommenderas annan peroral triptan (i första hand generika).

  • Illamående – tablett metoklopramid tidigt vid symtom (kan i sällsynta fall ge dystoni)
  • Graviditet – främst tablett paracetamol
  • Menstruationsrelaterad migrän – tablett naproxen (ofta god effekt) eller hormonbehandling i vissa fall

Vid ≥ 3 anfall/månad ska profylax med metoprolol övervägas.

Läkemedelsprofylax kan i många fall ge lägre anfallsfrekvens och/eller lindrigare anfall. Vid insättning av läkemedelsprofylax, tänk på följande:

  • uteslut först läkemedelsutlöst huvudvärk
  • testa ett läkemedel i taget
  • öka till effekt eller den för patienten maximalt tolerabla dosen, under 2–3 månader
  • använd gärna huvudvärksdagbok för att följa effekten
  • vid mindre än 50 % reduktion av antalet anfall bör läkemedlet sättas ut och annat profylaxpreparat kan prövas.

Förstahandsval är betablockerare:

  • tablett metoprolol – börja med 50 mg, öka efter 1-2 veckor till 100 mg. Öka vid behov med 25-50 mg med minst en månads intervall, för att följa effekten, till maximalt 200 mg per dygn.
  • alternativ är tablett propranolol 20-80 mg x 1-2 (120-160 mg dagligen) eller tablett atenolol 25-50 mg x 1-2.

Flera andrahandsalternativ finns:

  • tablett amitriptylin 10–50 (–75) mg till natten
  • tablett kandesartan 8-16 mg x 1 (indikation saknas i FASS, men dokumentation finns)
  • tablett flunarizin (Sibelium) 5 mg, 1–2 till natten. Kräver licensförfarande. Ges ej till äldre på grund av ökad risk för extrapyramidala biverkningar. Se produktinformation.

Produktresumée, Lægemiddelstyrelsen, Danish Medicines Agency

Via neurolog kan dessutom något av följande komma att prövas:

  • Topiramat
  • Botulinumtoxin
  • Erenumab (Aimovig) eller fremanezumab (Ajovy)
  • Oklara akuta symtom för att utesluta allvarlig orsak (exempelvis TIA/stroke, karotis-/vertebralisdissektion eller arteriovenös missbildning)
  • Differentialdiagnostiska svårigheter gentemot annan neurologisk sjukdom
  • För hjälp med behandling vid svår migrän (i normalfallet bör 2 profylaxläkemedel ha utvärderats innan specifik behandling via neurolog är aktuellt att prova)
  • Beskrivning av symtom, frekvens och effekt av behandling (gärna genom huvudvärksdagbok)

Särskilt högriskskydd kan ansökas om hos Försäkringskassan av patient som förväntas få > 10 korta sjukperioder under ett år. Patienten slipper karensdagar och arbetsgivaren får, efter skriftlig ansökan, ersättning för hela sjuklönekostnaden från Försäkringskassan.

Sjukdomen måste vara medicinskt väldokumenterad och ansökan ska åtföljas av ett fritt formulerat läkarintyg.

Huvudvärk dagligen (eller nästan) beror ofta på migrän och samtidig spänningshuvudvärk eller läkemedelsutlöst huvudvärk (kan utlösas även av triptan).

Hjärninfarkt kan i sällsynta fall uppkomma vid migrän. Eftersom riskökningen är störst vid migrän med aura och samtidig p-pilleranvändning och rökning bör detta undvikas.

Migrän, 1177 Vårdguiden

Huvudvärksdagbok

Publicerat: 2020-05-20
Giltigt till: 2021-11-30
Faktaägare: Ämnesgrupp Nervsystem och smärta, Nationellt kliniskt kunskapsstöd