Migrän

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • G439 Migrän, ospecificerad
    G430 Migrän utan aura [vanlig migrän]
    G431 Migrän med aura [klassisk migrän]
    G433 Komplicerad migrän
    G438 Annan specificerad migrän

  • Diagnostik, behandling och uppföljning i de flesta fall
  • Oklar diagnos eller svårbehandlad sjukdom

Migrän är en kronisk neurologisk sjukdom som karaktäriseras av återkommande episoder av svår huvudvärk, och som vanligen associeras med illamående, ljud- och ljuskänslighet. Aura definieras som helt reversibla neurologiska symtom. Cirka 80 % har migrän utan aura och cirka 20 % har migrän med aura.

Migrän förekommer hos 15–18 % av vuxna kvinnor och 6–9 % av vuxna män. Sjukdomen debuterar oftast i puberteten och förekomsten minskar successivt efter 40-årsåldern.

Migrän är en komplex neurologisk sjukdom som bland annat involverar det så kallade trigemino-vaskulära systemet vilket består av nervceller i trigeminusnerven som innerverar cerebrala blodkärl. Under huvudvärksfasen aktiveras detta system vilket ger en vidgning av blodkärlen och en sensitisering av smärtreceptorer i kärlväggen. En stark genetisk komponent föreligger.

  • Stress eller avslappning efter stress.  
  • Kost – choklad, rödvin och vissa mjukostar. 
  • Oregelbundna måltider eller fasta.  
  • Sömn – för mycket, för lite eller oregelbunden.  
  • Hormoner – menarche, menstruationer, ovulation, graviditet.  
  • Alkohol.

Symtomen har ofta ett fasiskt förlopp med

  • prodromalfas med förkänningar  
  • eventuell aura  
  • huvudvärk  
  • återhämtningsfas med bland annat uttalad trötthet.
  • Attackvis påkommen ensidig, intensiv och pulserande huvudvärk är typiskt.  
  • Associerade symtom är illamående och ljus- och ljudkänslighet, ibland luktkänslighet.  
  • Huvudvärken kan växla sida mellan attackerna, men kan ibland vara dubbelsidig.  
  • Attacker med och utan aura kan förekomma hos samma person.  
  • Fysisk ansträngning förvärrar huvudvärken.

Vanligast förekommande är visuell aura:

  • Flimmerskotom – synfältsbortfall med sicksackmönster, punkter eller blixtar.

Mer sällan förekommande typ av aura är

  • känsel – stickningar och domningar i en hand, arm, ansiktshalva eller tunga 
  • tal /språk – dysartri eller afasi
  • motorisk – kraftnedsättning
  • hjärnstam – tinnitus, yrsel, dubbelseende, ataxi, medvetandesänkning.
  • Hereditet.
  • Andra sjukdomar och läkemedel.
  • Allmäntillstånd.  
  • Hjärta, blodtryck.  
  • Palpation – lokaliserad ömhet över muskler, temporalisartärer.  
  • Sensorik – vid behov ansikte, övre extremiteter.  
  • Motorik – ansiktsmimik, finmotorik, extremitetsstyrka, finger-näs. 
  • Reflexer.  
  • Ögon – pupillreaktion, ögonmotorik, synfält enligt Donders.

Vid typisk anamnes och normalt status krävs ingen ytterligare undersökning.

Akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas vid

  • nydebuterad migrän med aura utan huvudvärk hos patient över 40 år
  • nytillkommen aura hos patient med tidigare migrän utan aura.

Vid avsevärd förändring av den kliniska bilden hos patient med känd migrän bör utredning avseende annan orsak, inklusive hjärntumör, övervägas.

För diagnos krävs minst 5 anfall av huvudvärk med associerade symtom med total duration 4–72 timmar.

Huvudvärken ska (minst 2 av 4 kriterier)

  • vara unilateral  
  • vara pulserande  
  • ha måttlig–svår intensitet  
  • förvärras vid eller göra så att patienten undviker fysisk aktivitet.

Associerade symtom (minst 1 av 2 kriterier) är

  • illamående eller kräkning  
  • ljus- och/eller ljudkänslighet.

Minst 2 anfall med aura som uppfyller kriterierna för A och B.

A. Aurasymtom (minst 1 av 6):

  • syn 
  • känsel 
  • tal/språk 
  • motorisk 
  • hjärnstam 
  • retinal (endast ett öga påverkat).

B. Karaktär på aurasymtom (minst 1 av 4):

  • minst 1 som sprids över ≥ 5 minuter, och/eller ≥ 2 symtom som sker efter varandra 
  • varje aurasymtom varar 5–60 minuter 
  • minst 1 är unilateralt 
  • sker i anslutning till huvudvärk eller återföljs av huvudvärk inom 60 minuter.

Huvudvärkens karaktäristika och tidsförlopp är vanligen men inte nödvändigtvis som vid migrän utan aura. Migrän utan huvudvärk kan också förekomma.

  • Klusterhuvudvärk.  
  • Spänningshuvudvärk.  
  • TIA, stroke (inklusive subarachnoidalblödning), karotis-/vertebralisdissektion, arteriovenös missbildning. 
  • Jättecellsarterit. 
  • Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.
  • Hjärntumör.
  • Be patienten kartlägga besvären, gärna med hjälp av huvudvärksdagbok. 
  • Ge råd om vila, sömn, mörker och tystnad. Det kan vara tillräckligt för att behandla ett anfall. 
  • Ge läkemedelsbehandling vid anfall utifrån besvär.  
  • Överväg profylaktisk behandling vid täta besvär. I vissa fall krävs behandling inom specialiserad vård.

Huvudvärksdagbok kan hjälpa till att

  • klargöra typ av anfall  
  • kartlägga utlösande faktorer  
  • utvärdera behandling och identifiera eventuell läkemedelsutlöst huvudvärk.

Högintensiv träning kan trigga anfall, samtidigt kan konditionsträning ha gynnsam effekt.

  • I första hand rekommenderas receptfria läkemedel som paracetamol, ASA, ibuprofen. 
  • I andra hand ges receptbelagda NSAID-preparat som naproxen. 
  • I tredje hand ges triptaner. 
  • Överväg metoklopramid mot illamående.  
  • Beakta möjligheten att välja olika administreringssätt utifrån symtombild.

Vid graviditet rekommenderas i första hand tablett paracetamol. Vid menstruationsrelaterad migrän rekommenderas tablett naproxen eller hormonbehandling i vissa fall.

  • Paracetamol – tablett eller brustablett 2 x 500 mg   
  • Ibuprofen – tablett 1 x 400 mg    
  • Acetylsalicylsyra – tablett eller brustablett 2 x 500 mg    
  • Naproxen – tablett 1 x 500 mg    
  • Sumatriptan – tablett 50 mg

Vid otillräcklig effekt kan sumatriptan kombineras med paracetamol och/eller naproxen.

Vid otillräcklig effekt av tablett sumatriptan rekommenderas annan peroral triptan (i första hand generika). Vid svårt illamående eller kräkningar kan zolmitriptan nässpray provas.

  • Vid ≥ 3 anfall per månad kan profylax övervägas. 
  • I första hand ges betablockare, candesartan eller amitriptylin.

Läkemedelsprofylax kan i många fall ge lägre anfallsfrekvens och/eller lindrigare anfall. Vid insättning av läkemedelsprofylax, tänk på att

  • utesluta först läkemedelsutlöst huvudvärk  
  • testa ett läkemedel i taget  
  • öka till effekt eller den för patienten maximalt tolerabla dosen, under 2–3 månader  
  • använda gärna huvudvärksdagbok för att följa effekten  
  • vid mindre än 50 % reduktion av antalet anfall bör läkemedlet sättas ut och annat profylaxpreparat kan prövas.

Börja med en lägre dos. Öka gärna med minst en månads intervall för att följa effekten.

  • Tablett metoprolol – 50 mg x 1 i 1–2 veckor, därefter 100 mg x 1, därefter ökning med 25–50 mg till maximalt 200 mg x 1.    
  • Alternativ är tablett propranolol 20–80 mg x 1-2 (120–160 mg dagligen) eller tablett atenolol 25-50 mg x 1-2.    
  • Tablett amitriptylin 10–50 (–75) mg till natten    
  • Tablett kandesartan 8–16 mg x 1 (indikation saknas i FASS)

Via neurolog finns ytterligare behandlingar som kan provas.

  • Topiramat  
  • Botulinumtoxin    
  • Monoklonala antikroppar mot CGRP/CGRP-receptorn
  • Oklara akuta symtom för att utesluta allvarlig orsak
  • Differentialdiagnostiska svårigheter gentemot annan neurologisk sjukdom    
  • Hjälp med behandling vid svår migrän (i normalfallet bör 2 profylaxläkemedel ha utvärderats före bedömning på neurologimottagning)
  • Beskrivning av symtom, frekvens och effekt av behandling (gärna genom huvudvärksdagbok)

Särskilt högriskskydd kan ansökas om hos Försäkringskassan av patient som förväntas få fler än 10 korta sjukperioder under ett år. Patienten slipper karensdagar och arbetsgivaren får, efter skriftlig ansökan, ersättning för hela sjuklönekostnaden från Försäkringskassan.

Sjukdomen måste vara medicinskt väldokumenterad och ansökan ska åtföljas av ett fritt formulerat läkarintyg.

Daglig eller nästan daglig huvudvärk beror ofta på migrän och samtidig spänningshuvudvärk eller på läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.

Hjärninfarkt kan i sällsynta fall uppkomma vid migrän. Riskökningen är störst vid migrän med aura och samtidig p-pilleranvändning och/eller rökning.

Migrän, 1177 Vårdguiden

Huvudvärksdagbok

Publicerat: 2022-04-07
Giltigt till: 2025-04-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne