Hjärtsvikt

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • I501X Vänsterhjärtsvikt, ospecificerad
    I500 Högerhjärtsvikt
    I501C Vänsterhjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF)
    I509 Hjärtinsufficiens, ospecificerad
    I501A Vänsterhjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFrEF)
    I501B Vänsterhjärtsvikt med lätt nedsatt ejektionsfraktion (HFmrEF)

  • Bedömning och basal utredning   
  • Farmakologisk bas- och tilläggsbehandling och uppföljning
  • Akut svikt med misstänkt behov av sjukhusvård
  • Bedömning och utredning vid ung ålder, atypisk bild eller oklar etiologi  
  • Specialistbehandling och uppföljning

Hjärtsvikt kan klassificeras utifrån:

  • akut eller kroniskt insättande
  • klinisk svårighetsgrad (New York Heart Association, NYHA), vilket påverkar prognos och behandlingsval 
  • systolisk funktion i vänster kammare utifrån ejektionsfraktion (EF)
  • svikt i vänster, höger eller båda kamrarna
  • försämrat blodflöde framåt och/eller blodstockning bakåt från ett eller båda förmaken.
  • NYHA I – nedsatt hjärtfunktion utan symtom 
  • NYHA II – lätt hjärtsvikt med symtom vid mer än måttlig fysisk aktivitet 
  • NYHA III – medelsvår hjärtsvikt med symtom vid lätt-måttlig fysisk aktivitet 
  • NYHA IV – svår hjärtsvikt med symtom vid minsta ansträngning eller i vila
  • HFpEF – heart failure with preserved EF (≥ 50 %) tidigare benämnt diastolisk svikt
  • HFmrEF – heart failure with midrange EF (40–49 %)
  • HFrEF – heart failure with reduced EF (< 40 %) tidigare benämnt systolisk svikt

Hjärtsvikt förekommer hos ca 1–2 % av befolkningen i Sverige. Prevalensen ökar med åldern.

Vanliga tillstånd som kan orsaka eller ge försämrad hjärtsvikt är:

  • kranskärlssjukdom 
  • hypertoni
  • klaffel 
  • diabetisk hjärtsjukdom 
  • det åldrande hjärtat – presbykardi 
  • hjärtmuskelsjukdom – kardiomyopati 
  • långvarig takykardi – dysreglerat förmaksflimmer, samt övriga ihållande supraventrikulära takykardier
  • metabol orsak – särskilt tyreotoxikos 
  • toxisk orsak – alkohol, NSAID, cytostatika, anabola steroider.
  • Obstruktiv sömnapné – är vanligt och bör övervägas vid sömnbesvär
  • Depression och sexuell dysfunktion – är överrepresenterat
  • KOL
  • Njursvikt
  • Diabetes, fetma
  • Ansträngningsdyspné, ortopné eller andfåddhet nattetid 
  • Nattlig hosta, hjärtklappning
  • Försämrad kondition, trötthet och svaghet, förlängd tid till återhämtning efter aktivitet
  • Viktuppgång, ben- eller buksvullnad
  • Nokturi
  • Aktuella symtom och påverkan på tillvaron 
  • Tillstånd som kan orsaka eller försämra hjärtsvikt 
  • Aktuella läkemedel 
  • Alkohol, tobak
  • Allmäntillstånd – cyanos, perifer kyla och blekhet, halsvenstas, perifera ödem, anasarka (svåra generella ödem) 
  • Hjärta – blåsljud, snabb eller oregelbunden puls
  • Lungor – takypné, rassel
  • Blodtryck
  • Buk – leverförstoring, ascites
  • Vilo-EKG
  • Kontrollera EKG och NTproBNP vid misstänkt hjärtsvikt.  
  • Värdera NTproBNP i förhållande till klinisk misstanke. Även snabbt förmaksflimmer, grav KOL, signifikant njursvikt eller annan svår sjukdom kan ge förhöjt värde.
  • Bedöm behov av annan undersökning för att utreda tillstånd som kan orsaka eller försämra hjärtsvikt.

Ultraljud av hjärta rekommenderas vid klinisk misstanke om hjärtsvikt och:

  • NTproBNP ≥ 2000 ng/L (skyndsam undersökning)
  • NTproBNP > 400 ng/L.

Ultraljud av hjärta bör övervägas vid stark klinisk misstanke om hjärtsvikt och NTproBNP 125–400 ng/L. Många patienter kan i första hand följas kliniskt.

Hjärtsvikt är osannolikt vid normalt EKG och NTproBNP ≤ 125 ng/L. Andra orsaker bör övervägas.

  • Lungsjukdom, lungembolism 
  • Venös insufficiens 
  • Njursvikt, anemi 
  • Infektion

Behandla utifrån klinisk svårighetsgrad (NYHA), patientens individuella förutsättningar och samsjuklighet.

  • Ge patientinformation och råd om egenvård.
  • Sätt in läkemedel utifrån första linjens behandling, och vid behov diuretika.
  • Bedöm behov av kontakt med fysioterapeut.
  • Överväg kontakt med teambaserad hjärtsviktsmottagning vid HFrEF och HFmrEF.
  • Se över vaccinationsskydd för influensa och pneumokocker.
  • Överväg kontakt med dietist vid ofrivillig viktnedgång, BMI <22 eller fetma.
  • Fysisk träning – i hemmet eller i grupp, ofta med stöd av fysioterapeut 
  • Vätskerestriktion – max 1,5–2 L/dygn (vid NYHA III-IV) 
  • Saltintag – undvik överdrivet intag (även natriumreducerat)
  • Alkoholbruk – stora mängder kan inducera och försämra hjärtsvikt 
  • Rökstopp – vid rökning
  • En sjuksköterskebaserad hjärtsviktsmottagning leder till bättre behandling och kan minska dödligheten vid hjärtsvikt. 
  • Insättning och uppföljning av behandling förutsätter regelbundna kontakter.  
  • Ett team består som minst av läkare och sjuksköterska men innefattar ofta flera personalkategorier.

Rekommendera patienten att:

  • utvärdera symtom regelbundet, särskilt hosta och andfåddhet i ansträngning, liggande och vila
  • kontrollera vikten för att upptäcka vätskeretention (kan behövas från varje vecka till dagligen)
  • kontakta vården eller ta extra diuretika vid viktökning (cirka > 2 kg på 3 dagar).
  • Fysisk träning är en viktig del av behandlingen och bör initieras tidigt.
  • Val av fysisk träning och nivå på fysisk aktivitet väljs utifrån NYHA-klassificering och specifika tester.
  • Förbättrad klinisk funktionsnivå ses främst vid stabil hjärtsvikt på basen av systolisk vänsterkammardysfunktion i NYHA-klass I-III.
  • Individanpassad träning bör utformas av fysioterapeut. Träningen bör vara regelbunden, inkludera kondition och styrka samt utvärderas.
  • Träningen bör initieras och följas upp där patienten behandlas för sin hjärtsvikt.

Vid systolisk hjärtsvikt och:

  • HFrEF < 40 % – inled första linjens behandling, utvärdera och bedöm behov av tilläggsbehandling och/eller andra linjens behandling
  • HFmrEF 40–49 % – överväg första linjens behandling
  • HFpEF > 40 % – överväg diuretika
  • Sätt in betablockerare och ACE-hämmare (angiotensinreceptorblockerare, ARB vid intolerans). 
  • Börja med ett av preparaten, inled med låg dos och titrera upp till måldos eller till högsta tolerabla dos.
  • Fortsätt på samma sätt med det andra preparatet.
  • Utvärdera effekten av insatt behandling.

Vid kvarstående symtom:

  • lägg till mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) och utvärdera effekt 
  • bedöm behov av tilläggsbehandling och utvärdera effekt
  • bedöm behov av andra linjens behandling eller intravenöst järn.

Behandling med järn ges inom specialiserad vård.

Diuretika ges främst utifrån symtom och bör övervägas vid:

  • EF < 40 % – och svåra ödem eller kvarstående symtom
  • EF > 40 % – vid exempelvis ödem.

Vid kvarstående symtom rekommenderas ställningstagande till andra linjens behandling via specialiserad vård:

  • CRT – Cardiac Resynchronization Therapy 
  • ICD – Implantable Cardiac Defibrillator  
  • byte från ACE-hämmare/ARB till angiotensinreceptorneprilysinhämmare (ARNI – Entresto)
  • ivabradin 
  • hjärttransplantation.

Behandlingen ges i första hand peroralt.

  • Ramipril – har startdos 1,25 mg x 2 och måldos 5 mg x 2.   
  • Enalapril – har startdos 2,5 mg x 2 och måldos 10 mg x 2.  
  • Insättning – ge startdos, dubblera med 2-4 veckors intervall upp till måldos.  
  • Dosjustering – kontrollera blodtryck, vikt, kalium och kreatinin (≤ 30 % ökning accepteras).   
  • Försiktighet – beakta hög ålder, njursvikt eller höga doser diuretika.  
  • Undvik – att kombinera med ARNI.
  • Kandesartan – har startdos 2-4-8 mg x 1 och måldos 32 mg x 1.   
  • Valsartan – har startdos 10-20 mg x 2 och måldos 160 mg x 2.  
  • Insättning – ge startdos, dubblera med 1-2 veckors intervall upp till måldos.  
  • Dosjustering – kontrollera blodtryck, vikt, kalium och kreatinin (≤ 30 % ökning accepteras).  
  • Undvik – att kombinera med ARNI.

Välj metoprolol, karvedilol (mindre perifer kyla) eller bisoprolol (vid KOL, astma).

  • Metoprolol depot – har startdos 12,5-25 mg x 1 och måldos 200 mg x 1.  
  • Karvedilol – har stardos 3,125 mg x 2 och måldos 25 mg x 2 (50 mg x 2 vid vikt > 85 kg).  
  • Bisoprolol – har startdos 1,25 mg x 1 och måldos 10 mg x 1.  
  • Insättning – ge startdos, dubblera med 1-4 veckors intervall upp till måldos.   
  • Patientråd – informera om att hjärtsviktssymtomen kan förvärras initialt.  
  • Dosjustering – kontrollera puls, blodtryck, EKG, vikt och symtom.  
  • Undvik – att göra abrupta avbrott i behandlingen.
  • Spironolakton – har startdos 25 mg x 1och måldos 50 mg x 1.  
  • Eplerenon – har startdos 25 mg x 1 och måldos 50 mg x 1 (välj vid könshormonella biverkningar).  
  • Insättning eller dosjustering – kontrollera kreatinin och kalium före och efter.
  • Furosemid – ge 20-40 mg x 1-2 i första hand (högre dos vid njursvikt).  
  • Metolazon – överväg 2,5 mg 1-3 gånger/vecka kombinerat med furosemid (även vid njursvikt).  
  • Amilorid – kombinationspreparat kan övervägas (kalium- och magnesiumsparande).   
  • Insättning – ge diuretika i lägsta nödvändiga dos och utvärdera effekt.   
  • Dosjusering – lär patienten att dosera utifrån tecken på vätskeretention.  
  • Försiktighet –beakta elektrolytrubbningar och hypovolemi.

ARNI är andra linjens behandling och bör initieras av eller i samråd med internmedicinare eller kardiolog kopplade till en hjärtsviktsmottagning. Stabil patient kan följas i primärvården.

  • Akut behov av sjukhusvård  
  • Ung ålder, atypisk bild eller oklar etiologi  
  • Behov av andra linjens behandling samt teambaserad hjärtsviktsmottagning  
  • Utredning och behandling av bakomliggande eller försämrande faktorer (kranskärlssjukdom, klaffel, dysreglerat förmaksflimmer)

I de fall stabil patient med ARNI ska följas i primärvården bör remissen innehålla relevant information om hur uppföljningen bör göras.

Hjärtsviktsdiagnosen innebär generellt en dålig prognos.

  • Akut lungödem
  • Tromboembolisk sjukdom
  • Kakexi
  • Depression och sömnstörning

För att undvika svåra komplikationer till hjärtsviktsbehandling bör denna justeras vid:

  • diarré eller uttorkning – halvera dosen eller sätt ut diuretika och ACE-hämmare (ARB) tillfälligt 
  • hypotension – minska först diuretika, sen RAAS-blockerare och i undantagsfall betablockerare 
  • hyperkalemi – informera patienten om att natriumreducerat bordssalt ofta innehåller mer kalium och åtgärda utifrån uppmätt värde.

Ett kaliumvärde på:

  • ≤ 5,5 accepteras men bör följas upp 
  • 5,6–6,0 bör föranleda dosreduktion eller utsättning
  • > 6 bör föranleda att den senast tillagda eller dosökade RAAS-blockerare avslutas omedelbart. Återintroduktion i lägre dos kan övervägas senare.

RAAS-blockerare omfattar ACE-hämmare, ARB, spironolakton och eplerenon.

Regelbundna kontroller planeras utifrån individens behov och samsjuklighet.

Hjärtsvikt, 1177 Vårdguiden

Läkemedel vid hjärtsvikt, 1177 Vårdguiden

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Hjärtsvikt, Sveriges regioner i samverkan

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, Socialstyrelsen

Publicerat: 2021-02-10
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne