Hjärtsvikt

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån regionalt vårdprogram (I50- Hjärtinsufficiens).

Covid-19 orsakar förändringar av AKO Skåne-riktlinjen

Följande förändringar gäller tills vidare.

Hjärtsvikt

Remiss till bild- och funktionsundersökning

  • Överväg om indikation verkligen föreligger.
  • Ange på remissen om misstanke om covid-19 föreligger eller provsvar om det finns.
  • Vid akut undersökning, ring först.

Primärvård

  • Bedömning och basal utredning av patienter med misstänkt hjärtsvikt
  • Kontroller och farmakologisk bas- och tilläggsbehandling

Kardiologmottagning

  • Bedömning vid unga patienter, vid atypisk bild eller oklar etiologi
  • Bedömning och vid behov insättning av behandling som sköts inom specialistvård

Akutmottagning

  • Vid akut svikt med misstänkt behov av sjukhusvård 

Hjärtsvikt klassificeras utifrån:

  • Akut insättande/kronisk svikt
  • Klinisk svårighetsgrad (NYHA)
  • Svikt i vänstra/högra/båda hjärtkamrarna
  • Dåliga blodflöden framåt och/eller blodstockning bakåt från ett/båda förmaken
  • Systolisk (nedsatt EF)/diastolisk (bevarad EF) vänsterkammardysfunktion

NYHA (New York Heart Association)

  • Den kliniska funktionsförmågan påverkar prognos och behandlingsval
  • NYHA I – Nedsatt hjärtfunktion utan symtom
  • NYHA II– Lätt hjärtsvikt med symtom vid mer än måttlig fysisk aktivitet
  • NYHA III – Medelsvår hjärtsvikt med symtom vid lätt-måttlig fysisk aktivitet
  • NYHA IV – Svår hjärtsvikt med symtom vid minsta ansträngning eller i vila 

Symtom

  • Ansträngningsdyspné, ortopné eller andfåddhet nattetid
  • Sjunkande kondition, trötthet och svaghet
  • Viktuppgång, bensvullnad, buksvullnad
  • Förvirring och illamående
  • Nykturi

Anamnes

  • Aktuella symtom
  • Hjärt-kärlsjukdom? Diabetes? Lungsjukdom? Andra sjukdomar?
  • Läkemedel? Alkohol? Tobak?

Status

  • Allmäntillstånd – Takypné, cyanos, perifer kyla och blekhet, halsvenstas, perifera ödem, anasarka (svåra generella ödem)?
  • Hjärta – Snabb och/eller oregelbunden puls, tredje/fjärde ton, blåsljud
  • Lungor – Rassel/ronki?
  • Buk – Leverförstoring, ascites?
  • Vilo-EKG

Laboratorieprover

  • NT-ProBNP (ng/L) – Beslutsgränser för utredning med ekokardiografi
  • < 50 år – Över 50 ng/L
  • 50-75 år – Över 75 ng/L
  • > 75 år – Över 250 ng/L

Handläggning

  • Normalt EKG och NT-ProBNP – Hjärtsvikt osannolikt, utred andra orsaker
  •  NT-ProBNP över beslutsgräns – Ekokardiografi för diagnos
  • Ytterligare undersökningar – Vid behov

Vanliga orsaker till hjärtsvikt/försämrad hjärtsvikt

  • Kranskärlssjukdom, klaffel
  • Hypertensiv hjärtsjukdom
  • Diabetisk hjärtsjukdom
  • Det åldrande hjärtat (presbykardi)
  • Hjärtmuskelsjukdomar (kardiomyopatier)
  • Långvarig takykardi (dysreglerat förmaksflimmer)
  • Metabola orsaker (tyreotoxikos)
  • Toxiska orsaker (alkohol, vissa cellgifter, NSAID)

Vanliga differentialdiagnoser

  • Lungsjukdom, lungembolism
  • Venös insufficiens
  • Njursvikt, anemi
  • Infektion 

Egenvård

  • Fysisk träning – Hemma eller i grupp med fysioterapeut
  • Symtom – Utvärdera hosta och andfåddhet vid ansträngning, i liggande, i vila
  • Vikt – För att upptäcka vätskeretention (en gång/dag – två gånger/vecka) , viktökning >2 kg på 3 dagar bör åtgärdas (kontakt med sjuksköterska/läkare eller extra diuretika)
  • Vätskerestriktion– Max 1500–2000 ml/dygn vid NYHA III-IV
  • Salt – Undvik överdrivet intag
  • Alkohol – Stora mängder kan inducera och försämra hjärtsvikt
  • Rökstopp – Rekommenderas

Fysisk träning

  • Viktig del av behandlingen, förbättrar den kliniska funktionsnivån, (främst vid stabil hjärtsvikt på basen av systolisk vänsterkammardysfunktion i NYHA-klass I-III)
  • Fysisk träning (konditions- och styrketräning) bör vara regelbunden, individanpassad och utformad av fysioterapeut
  • Träningen ska initieras och följas upp där patienten behandlas för sin hjärtsvikt

Basbehandling vid systolisk vänskerkammardysfinktion

  • I första hand ACE-hämmare (vid intolerans ge ARB)
  • I andra hand betablockerare
  • Kvarstående symtomgivande hjärtsvikt, tillägg av MRA
  • Kvarstående symtomgivande hjärtsvikt och LVEF ≤ 35 %, överväg remiss för specialistbehandling

ACE-hämmare

  • Ramipril – Inled med låg dos 1,25 mg x 2, dubblera med 2-4 veckors intervall till måldos 5 mg x 2, alternativt
  • Enalapril – Inled med låg dos 2,5 mg x 2, dubblera med 2-4 veckors intervall till måldos 10 mg x 2
  • Vid dosjustering – Kontrollera kreatinin, kalium, blodtryck och vikt (kreatininstegring på ≤ 30 % accepteras)
  • Särskild försiktighet till äldre, individer med njursvikt och höga doser diuretika
  • OBS –Sska inte ges med Entresto (valsartan + sakubitril), ordineras av kardiolog

Angiotensinreceptorblockerare (ARB) 

  • Indikation – Intolererans mot ACE-hämmare (oftast på grund av torrhosta)
  • Kandesartan – inled med låg dos (2)-4-8 mg x 1, dubblera med 1-2 veckors intervall till måldos 32 mg x 1, alternativt
  • Valsartan – Inled med låg dos (10)-20 mg x 2, dubblera med 1-2 veckors intervall till måldos 160 mg x 2.
  • Vid dosjustering – Kontrollera kreatinin, kalium, blodtryck och vikt(kreatininstegring på ≤ 30 % accepteras)
  • OBS – Ska inte ges med Entresto (valsartan + sakubitril), ordineras av kardiolog

Betablockad

  • Indikation – tillägg till ACE-hämmare/ARB +/- diuretika +/- digitalis vid hjärtsvikt NYHA II-III, samt vid asymtomatisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) efter hjärtinfarkt.
  • Dosering – Inled med låg dos, titrera långsamt (månader) upp till måldos (hjärtsviktssymtomen kan initialt förvärras något)
  • Undvik abrupta avbrott
  • Metoprolol depot 12,5-25 mg x 1, dubbleras med 1-4 veckors intervall till måldos 200 mg x 1
  • Karvedilol 3,125 mg x 2, dubbleras med 1-4 veckors intervall till måldos 25 mg x 2 (50 mg x 2 vid vikt > 85 kg), ger mindre perifer kyla
  • Bisoprolol 1,25 mg x 1, ökas stegvis med 1-4 veckors intervall (2,5 – 3,75 – 5 – 7,5) till måldos 10 mg x 1, föredras vid KOL/astma
  • Övriga betablockerare har ingen dokumenterad effekt vid hjärtsvikt
  • Vid dosjustering – Kolla puls, blodtryck, EKG, vikt och symtom (illamående, yrsel)

Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA) 

  • Indikation – Tillägg till ACE-hämmare vid hjärtsvikt NYHA II-IV.
  • Spironolakton – Väldokumenterat vid kronisk hjärtsvikt, ges i låg dos (25 mg/dag), kan ökas till 50 mg x 1 (kan ge könshormonella biverkningar)
  • Eplerenon – Väldokumenterat vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt, startdos 25 mg x 1, måldos 50 mg x 1 (saknar könshormonella biverkningar)
  • Före och efter insättning/dosjustering – Ta kreatinin och kalium

Tilläggsbehandling

  • Tilläggsbehandling används för symtomlindring.
  • Ges ibland som första åtgärd (diuretika vid svåra ödem) men får inte ersätta basbehandlingen utom vid vård i livets slutskede.

Diuretika 

  • Indikation – Diuretika ska användas flexibelt för symtomlindring
  • Dosering – Lägsta nödvändiga dos
  • Utvärdering – Bra om patienten kan lära sig variera diuretikadosen utifrån vikt (i hemmet), ödem och andra tecken på vätskeretention
  • Furosemid – Förstahandsval i låg dos, 20-40 mg x 1-2, vid normal njurfunktion (högre dos vid njursvikt) 
  • Metolazon – Tillägg till furosemid, 2,5 mg 1-3 gånger/vecka, kraftfull kombination (även vid njursvikt), kan dock ge avsevärda elektrolytrubbningar och hypovolemi
  • Amilorid (i kombinationspreparat) – För att spara kalium och magnesium (risk för hyperkalemi)

Digitalis

  • Indikation – Tillägg om patienten inte blir symtomfri med ACE-hämmare och diuretika
  • Dosering – Låg dos digoxin 0,13–0,25 mg x 1, ompröva dos och indikation fortlöpande
  • Serumkoncentration – Mäts när behandlingen stabil (≤ 1,1 mmol/L)
  • Kontraindikation – AV-block II och III, preexcitation, försiktighet vid elektrolytrubbning och nedsatt njurfunktion

Basbehandling vid diastolisk vänskerkammardysfinktion

  • Diastolisk vänsterkammardysfunktion eller isolerad högerkammarsvikt – I första hand symtomlindrande behandling med diuretika (ingen behandling har dokumenterad effekt att förbättra prognos)

Specialistbehandling

  • Gäller hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion
  • Entresto (valsartan + sakubitril) vid kvarstående symtom trots optimal basbehandling och tilläggsbehandling
  • Sviktpacemaker vid vänstersidigt skänkelblock
  • Inopererad defibrillator (ICD)
  • Ivabradin (Procoralan ®) vid sinusrytm > 70 min
  • Intravenöst järn vid järnbrist
  • Hjärttransplantation vid svårt sviktande patient som är tillräckligt frisk på andra sätt

Tänk på!

  • Förebygg/behandla sjukdomar som orsakar/försämrar hjärtsvikt (se ovan).
  • Patientutbildning – på sjuksköterskeledd mottagning leder till förbättrad livskvalitet.
  • Dietistkontakt om ofrivillig viktnedgång eller BMI <22, trots råd om energiberikade små måltider och fysisk träning för att öka muskelmassan.
  • Sömnbesvär – obstruktiv sömnapné är vanligt vid hjärtsvikt och bör utredas frikostigt.
  • Depression och sexuell dysfunktion är överrepresenterat, överväg bedömning/behandling.
  • Diarré/uttorkning – halvera eller sätt ut diuretika, ACE-hämmare och ARB tillfälligt.
  • Hypotension – minska först diuretika, därnäst på RAAS-blockad. I undantagsfall betablockad.
  • Hyperkalemi – ≤ 5,5 kan accepteras; 5,6-6,0 bör föranleda dosreduktion/utsättning, vid > 6 ska den senast tillagda eller dosökade RAAS-blockaden (ACE-hämmare, ARB, spironolakton, eller eplerenon) avslutas omedelbart. Ett sådant avslutande utesluter inte att preparatet kan återintroduceras senare i en lägre dos. Tänk på att natriumreducerade bordssalter ofta innehåller avsevärda mängder kalium. 

Indikation för remiss

  • Bedömning inför och eventuellt insättning av specialistbehandling (enligt ovan)
  • Kranskärlsutredning
  • Bedömning av klaffel
  • Vid behov av hjälp med behandling av dysreglerat förmaksflimmer
  • Yngre patienter eller patienter med atypisk bild och/eller oklar etiologi
  • Akut behov av sjukhusvård

Publicerat: 2017-05-20
Giltigt till: 2021-01-31
Faktaägare: AKO Skåne 

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter