Vårdnivå och samverkan  

Primärvård

• Bedömning och basal utredning   
• Farmakologisk bas- och tilläggsbehandling och uppföljning

Akutmottagning

• Akut svikt med misstänkt behov av sjukhusvård

Kardiologmottagning

• Bedömning och utredning vid ung ålder, atypisk bild eller oklar etiologi
• Specialistbehandling och uppföljning

Bakgrund 

Definition

Hjärtsvikt kan klassificeras utifrån:

• akut eller kroniskt insättande
• klinisk svårighetsgrad (New York Heart Association, NYHA), vilket påverkar prognos och behandlingsval 
• systolisk funktion i vänster kammare utifrån ejektionsfraktion (EF)
• svikt i vänster, höger eller båda kamrarna
• försämrat blodflöde framåt och/eller blodstockning bakåt från ett eller båda förmaken.

NYHA

• NYHA I – nedsatt hjärtfunktion utan symtom. 
• NYHA II – lätt hjärtsvikt med symtom vid mer än måttlig fysisk aktivitet.
• NYHA III – medelsvår hjärtsvikt med symtom vid lätt-måttlig fysisk aktivitet. 
• NYHA IV – svår hjärtsvikt med symtom vid minsta ansträngning eller i vila.

Systolisk funktion i vänster kammare

• HFpEF – heart failure with preserved EF (≥ 50 %) tidigare benämnt diastolisk svikt.
• HFmrEF – heart failure with midrange EF (40–49 %).
• HFrEF – heart failure with reduced EF (< 40 %) tidigare benämnt systolisk svikt.

Epidemiologi

Hjärtsvikt förekommer hos ca 1–2 % av befolkningen i Sverige. Prevalensen ökar med åldern.

Etiologi

Vanliga tillstånd som kan orsaka eller ge försämrad hjärtsvikt är

• kranskärlssjukdom 
• hypertoni
• klaffel 
• diabetisk hjärtsjukdom 
• det åldrande hjärtat – presbykardi 
• hjärtmuskelsjukdom – kardiomyopati 
• långvarig takykardi – dysreglerat förmaksflimmer, samt övriga ihållande supraventrikulära takykardier
• metabol orsak – särskilt tyreotoxikos 
• toxisk orsak – alkohol, NSAID, cytostatika, anabola steroider.

Samsjuklighet

• Obstruktiv sömnapné – är vanligt och bör övervägas vid sömnbesvär.
• Depression och sexuell dysfunktion – är överrepresenterat.
• KOL.
• Njursvikt.
• Diabetes, fetma.

Utredning

Symtom

• Ansträngningsdyspné, ortopné eller andfåddhet nattetid.
• Nattlig hosta, hjärtklappning.
• Försämrad kondition, trötthet och svaghet, förlängd tid till återhämtning efter aktivitet.
• Viktuppgång, ben- eller buksvullnad.
• Nokturi.

Anamnes

• Aktuella symtom och påverkan på tillvaron. 
• Tillstånd som kan orsaka eller försämra hjärtsvikt. 
• Aktuella läkemedel.
• Alkohol, tobak.

Status

• Allmäntillstånd – cyanos, perifer kyla och blekhet, halsvenstas, perifera ödem, anasarka (svåra generella ödem). 
• Hjärta – blåsljud, snabb eller oregelbunden puls.
• Lungor – takypné, rassel.
• Blodtryck.
• Buk – leverförstoring, ascites.
• Vilo-EKG.

Handläggning vid utredning

• Kontrollera EKG och NTproBNP vid misstänkt hjärtsvikt.  
• Värdera NTproBNP i förhållande till klinisk misstanke. Även snabbt förmaksflimmer, grav KOL, signifikant njursvikt eller annan svår sjukdom kan ge förhöjt värde.
• Bedöm behov av annan undersökning för att utreda tillstånd som kan orsaka eller försämra hjärtsvikt.

Handläggning utifrån klinisk misstanke och NTproBNP

Ultraljud av hjärta rekommenderas vid klinisk misstanke om hjärtsvikt och

• NTproBNP ≥ 2000 ng/L (skyndsam undersökning)
• NTproBNP > 400 ng/L.

Ultraljud av hjärta bör övervägas vid stark klinisk misstanke om hjärtsvikt och NTproBNP 125–400 ng/L. Många patienter kan i första hand följas kliniskt.

Hjärtsvikt är osannolikt vid normalt EKG och NTproBNP ≤ 125 ng/L. Andra orsaker bör övervägas.

Differentialdiagnoser

• Lungsjukdom, lungembolism. 
• Venös insufficiens. 
• Njursvikt, anemi.
• Infektion.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandla utifrån klinisk svårighetsgrad (NYHA), patientens individuella förutsättningar och samsjuklighet.

• Ge patientinformation och råd om egenvård.
• Sätt in läkemedel utifrån första linjens behandling, och vid behov diuretika.
• Bedöm behov av kontakt med fysioterapeut.
• Överväg kontakt med teambaserad hjärtsviktsmottagning vid HFrEF och HFmrEF.
• Se över vaccinationsskydd för influensa och pneumokocker.
• Överväg kontakt med dietist vid ofrivillig viktnedgång, BMI <22 eller fetma.

Patientinformation

• Fysisk träning – i hemmet eller i grupp, ofta med stöd av fysioterapeut. 
• Vätskerestriktion – max 1,5–2 L/dygn (vid NYHA III-IV) .
• Saltintag – undvik överdrivet intag (även natriumreducerat).
• Alkoholbruk – stora mängder kan inducera och försämra hjärtsvikt.
• Rökstopp – vid rökning.

Teambaserad hjärtsviktsmottagning

• En sjuksköterskebaserad hjärtsviktsmottagning leder till bättre behandling och kan minska dödligheten vid hjärtsvikt. 
• Insättning och uppföljning av behandling förutsätter regelbundna kontakter.  
• Ett team består som minst av läkare och sjuksköterska men innefattar ofta flera personalkategorier.

Egenvård

Rekommendera patienten att

• utvärdera symtom regelbundet, särskilt hosta och andfåddhet i ansträngning, liggande och vila
• kontrollera vikten för att upptäcka vätskeretention (kan behövas från varje vecka till dagligen)
• kontakta vården eller ta extra diuretika vid viktökning (cirka > 2 kg på 3 dagar).

Fysioterapi

• Fysisk träning är en viktig del av behandlingen och bör initieras tidigt.
• Val av fysisk träning och nivå på fysisk aktivitet väljs utifrån NYHA-klassificering och specifika tester.
• Förbättrad klinisk funktionsnivå ses främst vid stabil hjärtsvikt på basen av systolisk vänsterkammardysfunktion i NYHA-klass I-III.
• Individanpassad träning bör utformas av fysioterapeut. Träningen bör vara regelbunden, inkludera kondition och styrka samt utvärderas.
• Träningen bör initieras och följas upp där patienten behandlas för sin hjärtsvikt.

Läkemedelsbehandling

Indikation för läkemedelsbehandling

Vid systolisk hjärtsvikt och

• HFrEF < 40 % – inled första linjens behandling, utvärdera och bedöm behov av andra linjens behandling.
• HFmrEF 40–49 % – överväg första linjens behandling.
• HFpEF ≥ 50 % – överväg diuretika.

Första linjens behandling

• Påbörja behandling så snabbt som möjligt.
• Ge diuretika vid vätskeretention.
• Sätt in läkemedel utifrån samsjuklighet enligt behandlingsalgoritm.
• Prioritera låg dos av flera läkemedel än hög dos av få. Alla fyra har additiva effekter.
• Utvärdera effekt och titrera upp läkemedlen till måldos eller individuellt optimal dos.

Vägledning vid behandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF och HFmrEF)

Vid kvarstående symtom, bedöm behov av andra linjens behandling och intravenöst järn. Behandling med järn ges främst inom specialiserad vård.

Diuretika

Diuretika ges främst utifrån symtom och bör övervägas vid

• EF < 40 % – och svåra ödem eller kvarstående symtom
• EF > 40 % – vid exempelvis ödem.

Andra linjens behandling

Vid kvarstående symtom rekommenderas ställningstagande till andra linjens behandling via specialiserad vård:

• CRT – Cardiac Resynchronization Therapy.
• ICD – Implantable Cardiac Defibrillator.  
• byte från ACE-hämmare/ARB till angiotensinreceptorneprilysinhämmare (ARNI – Entresto).
• Ivabradin. 
• Hjärttransplantation.

Läkemedelsval

Behandlingen ges i första hand peroralt.

ACE-hämmare

• Ramipril – har startdos 1,25 mg x 2 och måldos 5 mg x 2.   
• Enalapril – har startdos 2,5 mg x 2 och måldos 10 mg x 2.  
• Insättning – ge startdos, kan dubbleras med 2–4 veckors intervall upp till måldos.  
• Dosjustering – kontrollera blodtryck, vikt, kalium och kreatinin (≤ 30 % ökning accepteras).   
• Försiktighet – beakta hög ålder, njursvikt eller höga doser diuretika.  
• Undvik – att kombinera med ARNI.

ARB

• Kandesartan – har startdos 2–4–8 mg x 1 och måldos 32 mg x 1.   
• Valsartan – har startdos 10–20 mg x 2 och måldos 160 mg x 2.  
• Insättning – ge startdos, kan dubbleras med 1–2 veckors intervall upp till måldos.  
• Dosjustering – kontrollera blodtryck, vikt, kalium och kreatinin (≤ 30 % ökning accepteras).  
• Undvik – att kombinera med ARNI.

Betablockerare

Som betablockerare (BB) väljs metoprolol, karvedilol (mindre perifer kyla) eller bisoprolol (vid KOL, astma).

• Metoprolol depot – har startdos 12,5–25 mg x 1 och måldos 200 mg x 1.  
• Karvedilol – har stardos 3,125 mg x 2 och måldos 25 mg x 2 (50 mg x 2 vid vikt > 85 kg).  
• Bisoprolol – har startdos 1,25 mg x 1 och måldos 10 mg x 1.  
• Insättning – ge startdos, kan dubbleras med 1–4 veckors intervall upp till måldos.   
• Patientråd – informera om att hjärtsviktssymtomen kan förvärras initialt.  
• Dosjustering – kontrollera puls, blodtryck, EKG, vikt och symtom.  
• Undvik – att göra abrupta avbrott i behandlingen.

MRA

• Spironolakton – har startdos 25 mg x 1 och måldos 50 mg x 1.  
• Eplerenon – har startdos 25 mg x 1 och måldos 50 mg x 1 (välj vid könshormonella biverkningar).  
• Insättning eller dosjustering – kontrollera kreatinin och kalium före och efter.

SGLT2-hämmare

• Dapagliflozin eller empagliflozin – dosering 10 mg x 1, ingen upptrappning krävs.
• Försiktighet – ge råd om behandlingsuppehåll vid risk för dehydrering.

Diuretika

• Furosemid – ge 20–40 mg x 1–2 i första hand (högre dos vid njursvikt).  
• Metolazon – överväg 2,5 mg 1–3 gånger/vecka kombinerat med furosemid (även vid njursvikt).  
• Amilorid – kombinationspreparat kan övervägas (kalium- och magnesiumsparande).   
• Insättning – ge diuretika i lägsta nödvändiga dos och utvärdera effekt.   
• Dosjustering – lär patienten att dosera utifrån tecken på vätskeretention.  
• Försiktighet – beakta elektrolytrubbningar och hypovolemi.

ARNI

ARNI är andra linjens behandling och bör initieras av eller i samråd med internmedicinare eller kardiolog kopplade till en hjärtsviktsmottagning. Stabil patient kan följas i primärvården.

Kronisk hjärtsvikt, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner  

Remissindikation specialiserad vård

• Akut behov av sjukhusvård  
• Ung ålder, atypisk bild eller oklar etiologi  
• Behov av andra linjens behandling samt teambaserad hjärtsviktsmottagning  
• Utredning och behandling av bakomliggande eller försämrande faktorer (kranskärlssjukdom, klaffel, dysreglerat förmaksflimmer)

Remissindikation primärvård

I de fall stabil patient med ARNI ska följas i primärvården bör remissen innehålla relevant information om hur uppföljningen bör göras.

Komplikationer

Hjärtsviktsdiagnosen innebär generellt en dålig prognos.

Olika komplikationer

Till hjärtsvikt

• Akut lungödem.
• Tromboembolisk sjukdom.
• Kakexi.
• Depression och sömnstörning.

Till behandling

För att undvika svåra komplikationer till hjärtsviktsbehandling bör denna justeras vid

• diarré eller uttorkning – halvera dosen eller sätt ut diuretika och ACE-hämmare (ARB) tillfälligt 
• hypotension – minska först diuretika, sen RAAS-blockerare och i undantagsfall betablockerare 
• hyperkalemi – informera patienten om att natriumreducerat bordssalt ofta innehåller mer kalium och åtgärda utifrån uppmätt värde.

Ett kaliumvärde på:

• ≤ 5,5 accepteras men bör följas upp 
• 5,6–6,0 bör föranleda dosreduktion eller utsättning
• > 6 bör föranleda att den senast tillagda eller dosökade RAAS-blockerare avslutas omedelbart. Återintroduktion i lägre dos kan övervägas senare.

RAAS-blockerare omfattar ACE-hämmare, ARB, spironolakton och eplerenon.

Klinisk uppföljning

Regelbundna kontroller planeras utifrån individens behov och samsjuklighet.

Patientinformation

Hjärtsvikt, 1177 Vårdguiden

Läkemedel vid hjärtsvikt, 1177 Vårdguiden

Relaterad information

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Hjärtsvikt, Sveriges regioner i samverkan

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, Socialstyrelsen

Om innehållet 

Publicerat: 2022-04-08
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne