Vårdnivå och samverkan  

Primärvård

• Initial bedömning.  
• Uppföljning av stabila patienter.

Akutmottagning

• Akut svikt med misstänkt behov av sjukhusvård.

Hjärtmottagning

• Utredning, behandling och initial uppföljning.
• Specialistbehandling
• Uppföljning vid terapisvikt eller svår hjärtsvikt.

Bakgrund 

Definition

Hjärtsvikt kan klassificeras utifrån:

• akut eller kroniskt insättande
• klinisk svårighetsgrad (New York Heart Association, NYHA), vilket påverkar prognos och behandlingsval 
• systolisk funktion i vänster kammare utifrån ejektionsfraktion (EF)
• svikt i vänster, höger eller båda kamrarna
• sänkt hjärtminutvolym och/eller förhöjda fyllnadstryck.

NYHA

• NYHA I – nedsatt hjärtfunktion utan symtom. 
• NYHA II – lätt hjärtsvikt med symtom vid mer än måttlig fysisk aktivitet.
• NYHA III – medelsvår hjärtsvikt med symtom vid lätt-måttlig fysisk aktivitet. 
• NYHA IV – svår hjärtsvikt med symtom vid minsta ansträngning eller i vila.

Systolisk funktion i vänster kammare

• HFpEF – heart failure with preserved EF (≥ 50 %) tidigare benämnt diastolisk svikt.
• HFmrEF – heart failure with midrange EF (40–49 %).
• HFrEF – heart failure with reduced EF (< 40 %) tidigare benämnt systolisk svikt.

Epidemiologi

Hjärtsvikt förekommer hos ca 1–2 % av befolkningen i Sverige. Prevalensen ökar med åldern.

Etiologi

Vanliga tillstånd som kan orsaka eller ge försämrad hjärtsvikt är

• kranskärlssjukdom 
• hypertoni
• klaffel 
• diabetisk hjärtsjukdom 
• hjärtmuskelsjukdom – kardiomyopati 
• långvarig takykardi – dysreglerat förmaksflimmer, samt övriga ihållande supraventrikulära takykardier
• metabol orsak – särskilt tyreotoxikos 
• toxisk orsak – alkohol, NSAID, cytostatika, anabola steroider.

Samsjuklighet

• Obstruktiv sömnapné – är vanligt och bör övervägas vid sömnbesvär.
• Depression och sexuell dysfunktion – är överrepresenterat.
• KOL.
• Njursvikt.
• Diabetes, fetma.
• Skadligt bruk av alkohol.

Utredning

Symtom

• Ansträngningsdyspné, ortopné eller andfåddhet nattetid.
• Nattlig hosta, hjärtklappning.
• Försämrad kondition, trötthet och svaghet, förlängd tid till återhämtning efter aktivitet.
• Viktuppgång, ben- eller buksvullnad.
• Nokturi.

Anamnes

• Aktuella symtom och påverkan på tillvaron. 
• Tillstånd som kan orsaka eller försämra hjärtsvikt. 
• Aktuella läkemedel.
• Alkohol, tobak.

Status

• Allmäntillstånd – cyanos, perifer kyla och blekhet, halsvenstas, perifera ödem, anasarka (svåra generella ödem). 
• Hjärta – blåsljud, snabb eller oregelbunden puls.
• Lungor – takypné, rassel.
• Blodtryck.
• Buk – leverförstoring, ascites.
• Vilo-EKG.

Handläggning vid utredning

Kontrollera EKG och NTproBNP vid misstänkt hjärtsvikt.

Värdera NTproBNP i förhållande till klinisk misstanke. Även hög ålder, snabbt förmaksflimmer, grav KOL, signifikant njursvikt eller annan svår sjukdom kan ge förhöjt värde.

Handläggning utifrån klinisk misstanke och NTproBNP

Vid NTproBNP >400 ng/L och klinisk misstanke om hjärtsvikt rekommenderas remiss till specialiserad vård, skyndsamt om NTproBNP > 2000 ng/L.

Vid NTproBNP 125–400 ng/L och hög klinisk misstanke om hjärtsvikt bör ultraljud av hjärta övervägas. Många patienter kan i första hand följas kliniskt. Andra orsaker till symtomen bör samtidigt övervägas.

Vid NTproBNP ≤ 125 ng/L och normalt EKG är hjärtsvikt osannolikt. Andra orsaker bör övervägas.

Differentialdiagnoser

• Lungsjukdom, lungembolism. 
• Venös insufficiens. 
• Njursvikt, anemi.
• Infektion.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling av nydebuterad hjärtsvikt inleds i de flesta fall inom specialiserad vård. Vid behov ges diuretika i väntan på undersökning inom specialiserad vård.

Behandling ges utifrån klinisk svårighetsgrad (NYHA), patientens individuella förutsättningar och samsjuklighet. Regelbunden utvärdering rekommenderas avseende patientens behov av:

• råd om egenvård.
• justering av läkemedelsbehandling eller annan behandling.
• kontakt med fysioterapeut.
• vaccinationsskydd, särskilt influensa och pneumokocker.
• kontakt med dietist, särskilt vid ofrivillig viktnedgång, BMI < 22 eller fetma.
• kontakt med teambaserad hjärtsviktsmottagning vid HFrEF och HFmrEF.

Teambaserad hjärtmottagning för hjärtsvikt

En sjuksköterskebaserad mottagning för hjärtsvikt leder till bättre behandling och kan minska dödligheten vid hjärtsvikt.  Insättning och uppföljning av behandling förutsätter regelbundna kontakter. Ett team består som minst av läkare och sjuksköterska men innefattar ofta flera personalkategorier.

Egenvård

Patientinformation

• Vätskerestriktion bör övervägas vid NYHA III-IV.
• Överdrivet saltintag (även natriumreducerat) bör undvikas.
• Mer än måttliga mängder alkohol kan inducera och försämra hjärtsvikt.
• Rökstopp rekommenderas vid rökning.

Rekommendera patienten att:

• utvärdera symtom regelbundet, särskilt hosta och andfåddhet i ansträngning, liggande och vila
• kontrollera vikten för att upptäcka vätskeretention (kan behövas från varje vecka till dagligen)
• kontakta vården eller ta extra diuretika vid viktökning (cirka > 2 kg på 3 dagar).

Fysioterapi

Fysisk träning är en viktig del av behandlingen och bör initieras tidigt i hemmet eller i grupp, ofta med stöd av fysioterapeut. Val av fysisk träning och nivå på fysisk aktivitet väljs utifrån NYHA-klassificering och specifika tester.

• Individanpassad träning bör utformas av fysioterapeut.
• Träningen bör vara regelbunden, inkludera kondition och styrka samt utvärderas.
• Träningen bör initieras och följas upp där patienten behandlas för sin hjärtsvikt.
• Förbättrad klinisk funktionsnivå ses främst vid stabil hjärtsvikt på basen av systolisk vänsterkammardysfunktion i NYHA-klass I-III.

Läkemedelsbehandling

Basbehandling vid kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF och HFmrEF)

• Behandling inleds så snabbt som möjligt.
• Diuretika ges vid vätskeretention.
• Läkemedel sätts in utifrån samsjuklighet och ges i första hand peroralt.
• Låg dos av flera läkemedel prioriteras framför hög dos av få. Alla fyra har additiva effekter.
• Utvärdera effekt och titrera upp läkemedlen till måldos eller individuellt optimal dos.

De fyra läkemedel som rekommenderas är:

• ACE-hämmare (vid allergi Angiotensin-Receptor-Blockerare, ARB)
• Betablockerare
• Mineralkortikoid-Receptor-Antagonist (MRA)
• SGLT2-hämmare

I vissa fall kan ACE-hämmare behöva bytas mot ARNI. Det bör initieras av eller i samråd med specialiserad vård. Stabil patient kan följas i primärvården.

Behandling av hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion HFpEF

• Diuretika ges som symtomlindrande behandling.
• Överväg insättning av SGLT2-hämmare.
• Behandling av riskfaktorer som hypertoni, övervikt, diabetes, nedsatt njurfunktion och förmaksflimmer bör optimeras.

Undvik betablockare (om ingen strikt indikation föreligger, exempelvis snabbt förmaksflimmer) då patienterna oftast har mindre flexibel slagvolym och är beroende av pulsen för att kunna öka sin hjärtminutvolym.

Läkemedelsval

ACE-hämmare

• Ramipril – har startdos 1,25–2,5 mg x 2 och måldos 5 mg x 2.
• Enalapril – har startdos 5 mg–10 x 2 och måldos 10–20 mg x 2.
• Insättning – ge startdos, kan dubbleras med 2–4 veckors intervall upp till måldos.
• Dosjustering – kontrollera blodtryck, vikt, kalium och kreatinin (≤ 30 % ökning accepteras).
• Beakta hög ålder, njursvikt eller höga doser diuretika.
• Undvik att kombinera med ARNI.

ARB

• Kandesartan – har startdos 2–4–8 mg x 1 och måldos 32 mg x 1.
• Valsartan – har startdos 10–20 mg x 2 och måldos 160 mg x 2.
• Insättning – ge startdos, kan dubbleras med 1–2 veckors intervall upp till måldos.
• Dosjustering – kontrollera blodtryck, vikt, kalium och kreatinin (≤ 30 % ökning accepteras).
• Undvik att kombinera med ARNI.

Betablockerare

Som betablockerare väljs metoprolol, bisoprolol (vid KOL, astma) eller karvedilol (mindre perifer kyla).

• Metoprolol depot – har startdos 12,5–25 mg x 1 och måldos 200 mg x 1.
• Bisoprolol – har startdos 1,25 mg x 1 och måldos 10 mg x 1.
• Karvedilol – har stardos 3,125–6,25 mg x 2 och måldos 25 mg x 2.
• Insättning – ge startdos, kan dubbleras med 1–4 veckors intervall upp till måldos.
• Patientråd – informera om att hjärtsviktssymtomen kan förvärras initialt.
• Dosjustering – kontrollera puls, blodtryck, EKG, vikt och symtom.
• Undvik att göra abrupta avbrott i behandlingen.

MRA

• Spironolakton – har startdos 25 mg x 1 och måldos 50 mg x 1.
• Eplerenon – har startdos 25 mg x 1 och måldos 50 mg x 1 (välj vid könshormonella biverkningar).
• Insättning eller dosjustering – kontrollera kreatinin och kalium före och efter.

SGLT2-hämmare

• Dapagliflozin eller empagliflozin – dosering 10 mg x 1, ingen upptrappning krävs.
• Försiktighet – ge råd om behandlingsuppehåll vid risk för dehydrering.

Diuretika

• Furosemid – ge 20–40 mg x 1–2 i första hand (högre dos vid njursvikt).
• Metolazon – överväg 2,5 mg 1–3 gånger/vecka kombinerat med furosemid (även vid njursvikt).
• Insättning – ge diuretika i lägsta nödvändiga dos och utvärdera effekt.
• Dosjustering – lär patienten att dosera utifrån tecken på vätskeretention.
• Försiktighet – beakta elektrolytrubbningar och hypovolemi.

Vägledning vid behandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt
systolisk vänsterkammarfunktion (pdf)

Kronisk hjärtsvikt – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Tilläggsbehandling

Annan och symtomlindrande behandling som kan vara aktuell via specialiserad vård i vissa fall är:

• Byte till angiotensinreceptorneprilysinhämmare (ARNI – Entresto).
• Järn.
• Ivabradin.
• Digoxin.
• Långverkande nitrater.
• CRT – Cardiac Resynchronization Therapy.
• ICD – Implantable Cardiac Defibrillator.
• Hjärttransplantation.

Remissrutiner  

Remissindikation specialiserad vård

• Akut behov av sjukhusvård.
• Klinisk misstanke om hjärtsvikt och NTproBNP >400 ng/L.
• Nyupptäckt hjärtsvikt via bilddiagnostik.
• Utredning och behandling av försämrande faktorer (kranskärlssjukdom, klaffel, dysreglerat förmaksflimmer).
• Försämring av tidigare stabil patient.

Remissinnehåll specialiserad vård

• Anamnes.
• Status.
• Gärna värde på NTproBNP.

Remissindikation primärvård

• Stabil patient med upptitrerad behandling (enligt vårdplan).
• I de fall stabil patient med ARNI ska följas i primärvården bör remissen innehålla relevant information om hur uppföljningen bör göras.

Komplikationer

Olika komplikationer

Hjärtsviktsdiagnosen innebär generellt en dålig prognos.

Till hjärtsvikt

• Akut lungödem.
• Tromboembolisk sjukdom.
• Kakexi.
• Depression och sömnstörning.

Till behandling

För att undvika svåra komplikationer till hjärtsviktsbehandling bör denna justeras vid

• diarré eller uttorkning – halvera dosen eller sätt ut diuretika, ACE-hämmare (ARB) och SGLT2-hämmare tillfälligt 
• hypotension – minska först diuretika, sen RAAS-blockerare och i undantagsfall betablockerare 
• hyperkalemi – informera patienten om att natriumreducerat bordssalt ofta innehåller mer kalium och åtgärda utifrån uppmätt värde.

Ett kaliumvärde på:

• ≤ 5,5 accepteras men bör följas upp 
• 5,6–6,0 bör föranleda dosreduktion eller utsättning
• > 6 bör föranleda att den senast tillagda eller dosökade RAAS-blockerare avslutas omedelbart. Återintroduktion i lägre dos kan övervägas senare.

RAAS-blockerare omfattar ACE-hämmare, ARB, spironolakton och eplerenon.

Klinisk uppföljning

Regelbundna kontroller planeras utifrån individens behov och samsjuklighet. Undvik rutinmässig kontroll av NTproBNP utan relation till klinik.

Patientinformation

Hjärtsvikt (1177.se)

Relaterad information

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (socialstyrelsen.se)

Referenser

• Hjärtsvikt (vardpersonal.1177.se) [2024-01-24]
• Kronisk hjärtsvikt – Skånelistan med bakgrundsmaterial [2024-01-24]

Om innehållet 

Publicerat: 2024-02-01
Giltigt till: 2027-02-28
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne