Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling av patienter som sköts i primärvården

Specialiserad vård

• Behandling i vissa svårare fall
• Bedömning och behandling av patienter som sköts i specialiserad vård

Bakgrund

Denna riktlinje omfattar smärta i sen palliativ fas eller livets slutskede. För långvarig smärta eller svår smärta, se separata riktlinjer.

Definition

Smärta är en ”obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med vävnadsskada, hot om vävnadsskada eller en upplevelse som kan liknas vid denna” (IASP, International Association for the Study of Pain, 2020).   

Epidemiologi

Ju närmare livets slut en patient befinner sig, desto mer smärta förekommer, oavsett om det finns en cancersjukdom eller inte. Trots smärtbehandling i livets slutskede blir cirka 25 % inte tillräckligt smärtlindrande. Vid långt framskriden cancersjukdom förekommer smärta hos 50–100 % av patienterna.

Etiologi

Nociceptiv smärta  

Smärtan skulle kunna kallas vävnadsskadesmärta. Perifera nociceptiva neuron (nociceptorer) aktiveras och nervsignalen fortleds av ett normalt fungerande nervssystem vid exempelvis hudpenetration, inflammation eller ischemi.   

Visceral smärta, dvs smärta från inre organ, är ofta mer diffus och svårlokaliserad än smärta i rörelseapparaten.   

Neuropatisk smärta  

Neuropatisk smärta är smärta orsakad av skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Skada kan uppstå i centrala eller perifera nervsystemet.

Denna smärta beskrivs ofta som brännande, elektrisk eller utstrålande. Spontant svåra huggande smärtor kan också förekomma.

Utredning

Anamnes

Smärtanamnes

• lokalisation – använd gärna smärtteckning
• intensitet – använd gärna NRS-skala
• dygnsvariation
• utlösande resp smärtlindrande faktorer
• effekt av given behandling.

Smärtteckning (pdf)

Psykosocial påverkan:

• ångest, depression
• sömn
• daglig aktivitet
• aptit, livskvalitet.

Nyckelområden för utredning av långvarig smärta (pdf)

Status

Status görs efter behov utifrån anamnes.

Vid svårighet att uttrycka sig verbalt kan Abbey Pain Scale användas för att bedöma smärta.

Handläggning vid utredning

• Genomför en smärtanalys.
• Överväg eventuell nytillkommen orsak än patientens grundsjukdom.
• Vid behov kompletteras med riktad provtagning, bilddiagnostik eller neurofysiologisk undersökning.

Behandling

Handläggning vid behandling

Smärtan vid livshotande sjukdom bör tolkas i ett mångdimensionellt perspektiv där smärtanalysen utgör basen för omhändertagandet.

• Tillämpa ett personcentrerat förhållningssätt och inkludera närstående.
• Utgå från smärtanalysen och individualisera behandlingen.
• Sätt upp realistiska mål, exempelvis förbättrad livskvalitet eller funktion.
• Värdera eventuella biverkningar av behandlingen tillsammans med patient och närstående.
• Utvärdera och följ upp behandlingen regelbundet.
• Genomför ny smärtanalys vid behov.

Vården inriktas på att ge största möjliga välbefinnande, gärna av personal som känner patienten.

Om palliativ vård och behandling (pdf)

Icke-farmakologisk behandling

Icke-farmakologisk behandling kan användas även vid palliativ vård för att komplettera läkemedelsbehandlingen och optimera smärtlindringen.

• Fysisk aktivitet
• TENS
• Akupunktur
• Värme/kyla
• Massage och avspänning.

Omvårdnad

Omvårdnad, palliativ vård (pdf)

Läkemedelsbehandling

Opioider

Opioider har framförallt effekt på nociceptiv smärta. Morfin är förstahandsval.

• Behandling inleds med kortverkande morfin 5–10 mg vid behov eller var fjärde timme, samt extradoser vid behov. Utvärdera efter ett dygn.
• Vid effekt görs övergång till depotpreparat Dolcontin och dygnsdosen delas på två doser.
• Tillgång till extrados kortverkande morfin ska finnas, utgör 1/6–1/10 av dygnsdosen.
• Fortsatt dostitrering sker vid behov med hjälp av mängden extradoser.
• Läkemedel mot förstoppning och illamående ordineras.
• Vid byte av opioid används Konverteringsguiden.

Konverteringsguide opioider (pdf)

Opioidinducerad hyperalgesi är ett tillstånd där opioiderna i sig ger upphov till ett mycket svårt smärttillstånd istället för att lindra smärtan. Ju mer opioid som ges, desto mer smärta får patienten. Vid misstanke om denna biverkan på opioidbehandling rekommenderas kontakt med specialiserad vård.

Paracetamol

Paracetamol har framförallt effekt på nociceptiv smärta.

• Ingår i behandlingsarsenalen även vid svår smärta.
• Få biverkningar utöver levertoxicitet.
• Finns som intravenös beredning.

COX-hämmare/NSAID

COX-hämmare/NSAID har framförallt effekt på nociceptiv smärta.

• Begränsad användbarhet på grund av biverkningar.
• Intermittent behandling kan provas.
• Finns som intravenös beredning.

Kortikosteroider

Kortikosteroider har effekt på smärta vid skelettmetastaser, perineurala ödem, ryggmärgskompression, subileus/ileus och vid engagemang av kapseln till solida organ.

Rekommenderad behandlingstid är en vecka vid smärtindikation. Dosen trappas därefter ut. Hela dosen ges på morgonen. Biverkningar kan komma snabbt.

• Vid skelettmetastaser inleds med betametason 4–12 mg.
• Vid metastaser som engagerar organkapsel inleds med betametason 6–8 mg
• Vid subileus/ileus inleds med betametason 8–16 mg

Läkemedel mot neuropatisk smärta

Vid användning av dessa läkemedel i palliativt skede bör startdosen vara lägre och upptrappningen ske i långsammare takt än vad som anges i FASS, särskilt hos äldre patienter.

Det kan ge bättre effekt att kombinera låga doser av olika preparat än att använda ett läkemedel i hög dos.

• Amitriptylin – används med fördel vid samtidig sömnstörning. Starta med 10 mg till kvällen och trappa upp till 30–50 mg. För äldre patienter kan maxdosen behöva vara lägre då preparatet är antikolinergt.
• Duloxetin – används med fördel vid samtidig nedstämdhet. Starta med 30 mg x 1 och trappa upp till 60–120 mg.
• Gabapentin – till yngre patient kan upptrappningsschema i FASS följas. Till äldre patient inleds behandlingen med 100 mg x 1–3, upptrappning med 100 mg i taget.
• Pregabalin – kan användas vid sväljningssvårigheter då kapseln kan öppnas. Finns även som mixtur. Starta med 25–50 mg till kvällen.

Smärtlindring vid substansberoende

Patient med substitutionsbehandling (metadon eller buprenorfin) kan behöva tillägg med kortverkande opioid (ofta i högre doser) i smärtlindrande syfte. Substitutionsbehandlingen förhindrar abstinens och ger opioidtolerans men ger endast kortvarig analgesi. Andningsdepression är ovanligt vid samtidig smärta.

Cancerrelaterad smärta – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Vid behov, konsultera relevant specialistmottagning eller palliativ vård ASIH (avancerad sjukvård i hemmet).

Referenser

Smärtlindring, vårdprogram palliativ vård (kunskapsbanken.cancercentrum.se)

Om innehållet

Publicerat: 2024-08-16
Giltigt till: 2028-08-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne