Njursvikt, kronisk

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Basal utredning av nyupptäckt njurfunktionsnedsättning och/eller albuminuri
• Patient med nedsatt njurfunktion med låg risk för snabb uremiprogress
• Patient med nedsatt och stabil njurfunktion som inte är aktuell för aktiv uremivård (dialys eller transplantation) i samråd med specialist i medicinska njursjukdomar

Njurmedicinsk mottagning

• Patient med eGFR < 60 ml mL/min/1,73 m² utan säker diagnos
• Patient med nedsatt njurfunktion med hög risk för snabb uremiprogress

Bakgrund

Njursjukdomar är en heterogen grupp av sjukdomar med varierande symtomatologi och prognos. Förloppet är oftast långsamt, men vissa sjukdomar progredierar akut. Tidig upptäckt kan förhindra utveckling till allvarliga slutstadier av sjukdomen.

Akut njursvikt är en nytillkommen njurskada med stegring av kreatinin och/eller försämring av urinproduktionen inom timmar till dagar, med risk för ansamling av kvävehaltiga metaboliter, metabol acidos, hyperkalemi och hyperfosfatemi.

En varaktig njursvikt under minst 3 månader räknas som kronisk. Även kronisk njursvikt kan försämras akut.

Epidemiologi

Kronisk njursjukdom (chronic kidney disease, CKD) är vanligt och en kronisk njursvikt kan akut försämras.

Etiologi

Njurfunktionen sjunker med stigande ålder, vilket betraktas som normalt. Redan från 20-årsåldern börjar den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) sjunka.

Orsaker till njursvikt

De vanligaste orsakerna till progredierande njurskada och försämring av kronisk njursvikt är:

• hypertoni
• diabetesnefropati
• ateroskleros (ischemisk hjärtsjukdom eller perifer arteriell insufficiens)
• kronisk njurinflammation
• adult polycystisk njursjukdom.

Riktad screening för kronisk njursjukdom kan behövas hos patienter med dessa tillstånd.

Samsjuklighet

Nedsatt njurfunktion och/eller albuminuri utgör en allvarlig risk för utveckling och försämring av hjärt- och kärlsjukdom samt ökad mortalitet.

Definition

För diagnos krävs en för åldern nedsatt njurfunktion uttryckt i GFR eller onormalt hög grad av albuminuri under minst 3 månaders duration.

Kreatinin

• Kreatinin är en nedbrytningsprodukt från muskelceller.
• Koncentrationen i serum påverkas av GFR, muskelmassa, diet och tubulär sekretion.

GFR

• GFR är ett mått på njurfunktion som avser volymen blodplasma som per tidsenhet renas fullständigt genom glomerulär filtration (uttrycks i mL/min).
• eGFR (estimerad GFR) beräknas utifrån kreatinin eller cystatin C i serum.
• eGFRmedel (estimerad relativ GFR) beräknas utifrån kreatinin och cystatin C.
• Exakt GFR bestäms genom mätning med Iohexol- eller Cr-EDTA-clearance.

Njursvikt

Njursvikt definieras som GFR < 60 mL/min/1,73 m².

Medelvärde för GFR vid ökad ålder

• 50 år – 100 mL/min
• 70 år – 80 mL/min
• 80 år – 70 mL/min

Det innebär att på grund av normalt åldrande kan många äldre personer ha GFR < 60 mL/min/1,73 m².

Albuminuri

Albuminuri kan vara tecken på begynnande njurskada och är en stark prognostisk markör för njurskada, även då GFR är normalt:

• Albuminuri mäts på morgonurin: U-albumin/U-kreatinin-kvot (g/mol).
• Två positiva prov krävs för säker diagnos.

Ur prognostisk synvinkel är det viktigt att skilja på måttlig, kraftig eller mycket kraftig ökning.

U-albumin/U-kreatinin-kvot (g/mol)	Grad av albuminuri (morgonurin)
< 3	Normal
3–29	Måttlig (mikroalbuminuri)
30–299	Kraftig (makroalbuminuri)
> 300 (samt S-albumin < 25)	Mycket kraftig (nefrotiskt syndrom)

Utredning

Symtom

Mild till måttlig njursvikt

• Inga eller få ospecifika symtom
• Oftast symtom först vid GFR < 20 mL/min/1,73 m²

Svår njursvikt, uremi

• Allmänna – trötthet, nedsatt vakenhet, viktförändring, illaluktande andedräkt (foeter uremicus), svullnad
• Hjärta – lungödem, arytmi, synkope, perikardit
• Lungor – andfåddhet
• Mage-tarm – nedsatt aptit, illamående, kräkningar, diarré
• Hud – klåda, grågul färgad hud (café au lait)
• Blod-immunförsvar – blödning, infektion

Anamnes

• Känd njursjukdom
• Diabetes mellitus – debut, retinopati, andra komplikationer
• Andra sjukdomar – hypertoni, hjärt- och kärlsjukdom, reumatoid artrit, systemsjukdom, vaskulit
• Hereditet – njursjukdom, diabetes
• Miktion – besvär, urinretention
• Läkemedel, naturläkemedel, kosttillskott
• Infektion – halsinfektion, hemorragisk feber (tularemi, sorkfeber), utlandsvistelse
• Svampintag, droger
• Nyligen genomgången operation eller trauma

Status

• Allmäntillstånd, vikt och längd (viktförändring)
• Hjärta
• Blodtryck
• Lungor
• Buk – resistens (urinblåsa), dunkömhet över njurloger
• Hud – utslag, ödem (periorbitala eller underben), dehydrering (nedsatt turgor, blek, perifert kall)
• Överväg prostatapalpation

Handläggning vid utredning

• Kronisk njursjukdom upptäcks ofta genom fynd av hypertoni, avvikande njurprover, hematuri, albuminuri eller anemi.
• Med s-kreatinin/eGFR och U-albumin/U-kreatinin-kvot kan de flesta med kronisk njursjukdom diagnostiseras.

Vid påvisad njursjukdom

• Vid svår njursvikt och uremisymtom – kontakta specialiserad vård.
• Bedöm njurarnas försämringstakt, jämför kreatinin och eGFR över tid.
• Värdera grad av albuminuri (U-albumin/U-kreatinin kvot).
• Bedöm förekomst av hematuri, särskilt vid påvisad njursvikt eller påtaglig försämringstakt.
• Bedöm risk för snabb uremiprogress och gradera njurfunktion enligt kronisk njursjukdom (CKD).
• Vid misstänkt urinretention – överväg bladderscan eller tappning med kateter.

Låg risk för snabb uremiprogress

• Albuminuri med U-albumin/U-kreatinin kvot < 30 g/mol
• Välkontrollerat blodtryck
• Njursjukdom på bas av generell arteriosklerotisk kärlsjukdom

Hög risk för snabb uremiprogress

• Albuminuri med U-albumin/U-kreatinin kvot > 100 g/mol
• Svårkontrollerat blodtryck
• Snabb minskning av eGFR (riktvärde förlust av eGFR > 15% på 3 månader eller > 5 mL/min och år).
• Diabetes med njurpåverkan
• Autoimmun eller inflammatorisk systemsjukdom

Hematuri

Vid mikroskopisk hematuri, kontrollera om den är intermittent eller persisterande:

• Intermittent mikroskopisk hematuri kan orsakas av hård fysisk trängning, trauma, samlag eller menstruation.
• Vid persisterande mikroskopisk hematuri i kombination med albuminuri, överväg urinsediment. Förekomst av korniga cylindrar tyder på glomerulär genes.

Vid makroskopisk hematuri, överväg njur-, urinblåse- eller urinvägscancer.

Laboratorieprover

• Hb, natrium, kalium, kreatinin/eGFR
• U-albumin/U-kreatinin kvot
• Urinsticka
• Överväg kalcium, urea, urat
• Överväg fraktionerade proteiner i serum och urin

Diagnoskriterier

Kronisk njursjukdom klassificeras utifrån GFR, albuminuri och orsak. För diagnos krävs två mätningar med minst 3 månaders intervall.

Stadium	GFR	Njurfunktion
1	≥ 90	Njursjukdom (exempelvis albuminuri > 3 månader, polycystiska njurar) utan funktionsnedsättning
2	60-89	Njursjukdom med lätt nedsatt njurfunktion med albuminuri > 3 månader
3a	45-59	Njursjukdom med mild till måttligt nedsatt njurfunktion
3b	30-44	Njursjukdom med måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion
4	15-29	Njursjukdom med kraftigt nedsatt njurfunktion
5	< 15	Njursjukdom i slutstadium eller dialys

Behandling

Handläggning vid behandling

• Syftet är i första hand att begränsa fortsatt försämring av njurfunktionen.
• Dosreducera eller sätt ut läkemedel som, vid njursvikt, kan påverka njurarna.
• Ökad infektionsrisk föreligger, därför rekommenderas vaccination mot influensa och pneumokockinfektioner.
• Informera patienten om att vissa läkemedel kan behöva sättas ut vid risk för dehydrering så som exempelvis feber eller magsjuka.
• Rökstopp, optimering av blodtryck, blodsocker och vikt rekommenderas.

Läkemedelsbehandling

Vid kronisk njursjukdom bör ACE-hämmare eller angiotensin II-recceptorantagonist (ARB) sättas in frikostigt. Informera patienten om att göra kort behandlingsuppehåll vid dehydrering (exempelvis gastroenterit). Vid insättning:

• kontrollera kalium och kreatinin/eGFR inom 1–2 veckor från startdos
• vid kreatininökning > 30 %, reducera dos och ta om prover eller kontakta specialiserad vård.

Dosreducering av läkemedel

Många läkemedel utsöndras via njurarna och kräver dosreducering vid nedsatt njurfunktion:

• NSAID – kräver försiktighet, sätt ut vid dehydrering.
• Metformin – gör uppehåll vid dehydrering.
• Kaliumsparande läkemedel – vid kalium > 5,5 mmol/L dosreducera eller sätt ut.
• Urinvägsantibiotika – dosreducera sulfa, trimetoprim och ciprofloxacin. Nitrofurantoin är inte verksamt vid eGFR < 40 mL/min.
• Antiepileptika – gabapentin och pregabalin kräver dosreducering.
• Antivirala läkemedel – kräver dosreducering.

Remissrutiner

Ålder	<55 år	<55 år	55-75 år	55-75 år	>75 år
U-albumin/U-kreatinin-kvot (g/mol)	<30	>30	<30	>30	<30	>30
eGFR >60	*	*
eGFR 45-59	*	remiss		remiss
eGFR 30-44	remiss	remiss	remiss	remiss		remiss
eGFR 15-29	remiss	remiss	remiss	remiss		remiss
eGFR <15	akut remiss	akut remiss	skyndsam remiss	skyndsam remiss	remiss	remiss

Remissindikation

• Snabbt sjunkande eGFR (riktvärden: förlust av eGFR >15 % per 3 månader eller >5 mL/min/1,73 m² och år)
• Svår njurssvikt med uremiska symtom
• Nedsatt njurfunktion och albuminuri riktlinjer för remiss till specialiserad vård enligt tabell

Riktlinjer för remiss till specialiserad vård

* Remiss om samtidig mikroskopisk hematuri föreligger.

Remissinnehåll

• Anamnes och status (särskilt blodtryck)
• Utredningsresultat
• Beskriv njurfunktionens försämringstakt
• Aktuella läkemedel

Remissindikation till primärvården

• Kronisk njursvikt med stabil eller långsam försämringstakt och utan svårbehandlade rubbningar i vätske- och elektrolytbalans
• Kronisk njursvikt med nedsatt och stabil njurfunktion som inte är aktuell för aktiv uremivård (dialys eller transplantation) i samråd med specialist i medicinska njursjukdomar

Remissinnehåll

• Utredningsresultat
• Eventuell given behandling
• Strategi för behandling och uppföljning

Komplikationer

En snabb försämring av njurfunktionen ses ofta vid dehydrering, hjärtsvikt eller hypotoni vid samtidig behandling med RAAS-hämmande läkemedel eller NSAID.

Vanliga komplikationer är:

• hypertoni
• rubbning av vätskebalans – vätskeretention med ödem och blodtrycksstegring
• osteoporos
• renal anemi
• metabola rubbningar – förekommer framförallt vid GFR < 30 mL/min (acidos, hyper- eller hypokalcemi, hyperfosfatemi, D-vitaminbrist).

Patientinformation

Njursvikt, 1177 Vårdguiden

Relaterad information

Tidig upptäckt och initial utredning av kronisk njursjukdom, Södra sjukvårdsregionen

Om innehållet

Publicerat: 2020-06-12
Giltigt till: 2023-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne