Njursvikt, kronisk
AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.
-
ICD-10-SE
N181 Kronisk njursjukdom utan funktionsnedsättning, stadium 1
N182 Kronisk njursvikt, stadium 2
N184 Kronisk njursvikt, stadium 4
N183 Kronisk njursvikt, stadium 3
N185 Kronisk njursvikt, stadium 5
N189 Kronisk njursvikt, ospecificerad
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Basal utredning av nyupptäckt njurfunktionsnedsättning och/eller albuminuri
- Patient med nedsatt njurfunktion med låg risk för snabb uremiprogress
- Patient med nedsatt och stabil njurfunktion som inte är aktuell för aktiv uremivård (dialys eller transplantation) i samråd med specialist i medicinska njursjukdomar
Njurmedicinsk mottagning
- Patient med eGFR < 60 ml mL/min/1,73 m² utan säker diagnos
- Patient med nedsatt njurfunktion med hög risk för snabb uremiprogress
Bakgrund
Njursjukdomar är en heterogen grupp av sjukdomar med varierande symtomatologi och prognos. Förloppet är oftast långsamt, men vissa sjukdomar progredierar akut. Tidig upptäckt kan förhindra utveckling till allvarliga slutstadier av sjukdomen.
Akut njursvikt är en nytillkommen njurskada med stegring av kreatinin och/eller försämring av urinproduktionen inom timmar till dagar, med risk för ansamling av kvävehaltiga metaboliter, metabol acidos, hyperkalemi och hyperfosfatemi.
En varaktig njursvikt under minst 3 månader räknas som kronisk. Även kronisk njursvikt kan försämras akut.
Epidemiologi
Kronisk njursjukdom (chronic kidney disease, CKD) är vanligt och en kronisk njursvikt kan akut försämras.
Etiologi
Njurfunktionen sjunker med stigande ålder, vilket betraktas som normalt. Redan från 20-årsåldern börjar den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) sjunka.
Orsaker till njursvikt
De vanligaste orsakerna till progredierande njurskada och försämring av kronisk njursvikt är:
- hypertoni
- diabetesnefropati
- ateroskleros (ischemisk hjärtsjukdom eller perifer arteriell insufficiens)
- kronisk njurinflammation
- adult polycystisk njursjukdom.
Riktad screening för kronisk njursjukdom kan behövas hos patienter med dessa tillstånd.
Samsjuklighet
Nedsatt njurfunktion och/eller albuminuri utgör en allvarlig risk för utveckling och försämring av hjärt- och kärlsjukdom samt ökad mortalitet.
Definition
För diagnos krävs en för åldern nedsatt njurfunktion uttryckt i GFR eller onormalt hög grad av albuminuri under minst 3 månaders duration.
Kreatinin
- Kreatinin är en nedbrytningsprodukt från muskelceller.
- Koncentrationen i serum påverkas av GFR, muskelmassa, diet och tubulär sekretion.
GFR
- GFR är ett mått på njurfunktion som avser volymen blodplasma som per tidsenhet renas fullständigt genom glomerulär filtration (uttrycks i mL/min).
- eGFR (estimerad GFR) beräknas utifrån kreatinin eller cystatin C i serum.
- eGFRmedel (estimerad relativ GFR) beräknas utifrån kreatinin och cystatin C.
- Exakt GFR bestäms genom mätning med Iohexol- eller Cr-EDTA-clearance.
Njursvikt
Njursvikt definieras som GFR < 60 mL/min/1,73 m².
Medelvärde för GFR vid ökad ålder
- 50 år – 100 mL/min
- 70 år – 80 mL/min
- 80 år – 70 mL/min
Det innebär att på grund av normalt åldrande kan många äldre personer ha GFR < 60 mL/min/1,73 m².
Albuminuri
Albuminuri kan vara tecken på begynnande njurskada och är en stark prognostisk markör för njurskada, även då GFR är normalt:
- Albuminuri mäts på morgonurin: U-albumin/U-kreatinin-kvot (g/mol).
- Två positiva prov krävs för säker diagnos.
Ur prognostisk synvinkel är det viktigt att skilja på måttlig, kraftig eller mycket kraftig ökning.
U-albumin/U-kreatinin-kvot (g/mol) | Grad av albuminuri (morgonurin) |
---|---|
< 3 | Normal |
3–29 | Måttlig (mikroalbuminuri) |
30–299 | Kraftig (makroalbuminuri) |
> 300 (samt S-albumin < 25) | Mycket kraftig (nefrotiskt syndrom) |
Utredning
Symtom
Mild till måttlig njursvikt
- Inga eller få ospecifika symtom
- Oftast symtom först vid GFR < 20 mL/min/1,73 m²
Svår njursvikt, uremi
- Allmänna – trötthet, nedsatt vakenhet, viktförändring, illaluktande andedräkt (foeter uremicus), svullnad
- Hjärta – lungödem, arytmi, synkope, perikardit
- Lungor – andfåddhet
- Mage-tarm – nedsatt aptit, illamående, kräkningar, diarré
- Hud – klåda, grågul färgad hud (café au lait)
- Blod-immunförsvar – blödning, infektion
Anamnes
- Känd njursjukdom
- Diabetes mellitus – debut, retinopati, andra komplikationer
- Andra sjukdomar – hypertoni, hjärt- och kärlsjukdom, reumatoid artrit, systemsjukdom, vaskulit
- Hereditet – njursjukdom, diabetes
- Miktion – besvär, urinretention
- Läkemedel, naturläkemedel, kosttillskott
- Infektion – halsinfektion, hemorragisk feber (tularemi, sorkfeber), utlandsvistelse
- Svampintag, droger
- Nyligen genomgången operation eller trauma
Status
- Allmäntillstånd, vikt och längd (viktförändring)
- Hjärta
- Blodtryck
- Lungor
- Buk – resistens (urinblåsa), dunkömhet över njurloger
- Hud – utslag, ödem (periorbitala eller underben), dehydrering (nedsatt turgor, blek, perifert kall)
- Överväg prostatapalpation
Handläggning vid utredning
- Kronisk njursjukdom upptäcks ofta genom fynd av hypertoni, avvikande njurprover, hematuri, albuminuri eller anemi.
- Med s-kreatinin/eGFR och U-albumin/U-kreatinin-kvot kan de flesta med kronisk njursjukdom diagnostiseras.
Vid påvisad njursjukdom
- Vid svår njursvikt och uremisymtom – kontakta specialiserad vård.
- Bedöm njurarnas försämringstakt, jämför kreatinin och eGFR över tid.
- Värdera grad av albuminuri (U-albumin/U-kreatinin kvot).
- Bedöm förekomst av hematuri, särskilt vid påvisad njursvikt eller påtaglig försämringstakt.
- Bedöm risk för snabb uremiprogress och gradera njurfunktion enligt kronisk njursjukdom (CKD).
- Vid misstänkt urinretention – överväg bladderscan eller tappning med kateter.
Låg risk för snabb uremiprogress
- Albuminuri med U-albumin/U-kreatinin kvot < 30 g/mol
- Välkontrollerat blodtryck
- Njursjukdom på bas av generell arteriosklerotisk kärlsjukdom
Hög risk för snabb uremiprogress
- Albuminuri med U-albumin/U-kreatinin kvot > 100 g/mol
- Svårkontrollerat blodtryck
- Snabb minskning av eGFR (riktvärde förlust av eGFR > 15% på 3 månader eller > 5 mL/min och år).
- Diabetes med njurpåverkan
- Autoimmun eller inflammatorisk systemsjukdom
Hematuri
Vid mikroskopisk hematuri, kontrollera om den är intermittent eller persisterande:
- Intermittent mikroskopisk hematuri kan orsakas av hård fysisk trängning, trauma, samlag eller menstruation.
- Vid persisterande mikroskopisk hematuri i kombination med albuminuri, överväg urinsediment. Förekomst av korniga cylindrar tyder på glomerulär genes.
Vid makroskopisk hematuri, överväg njur-, urinblåse- eller urinvägscancer.
Laboratorieprover
- Hb, natrium, kalium, kreatinin/eGFR
- U-albumin/U-kreatinin kvot
- Urinsticka
- Överväg kalcium, urea, urat
- Överväg fraktionerade proteiner i serum och urin
Diagnoskriterier
Kronisk njursjukdom klassificeras utifrån GFR, albuminuri och orsak. För diagnos krävs två mätningar med minst 3 månaders intervall.
Stadium | GFR | Njurfunktion |
---|---|---|
1 | ≥ 90 | Njursjukdom (exempelvis albuminuri > 3 månader, polycystiska njurar) utan funktionsnedsättning |
2 | 60-89 | Njursjukdom med lätt nedsatt njurfunktion med albuminuri > 3 månader |
3a | 45-59 | Njursjukdom med mild till måttligt nedsatt njurfunktion |
3b | 30-44 | Njursjukdom med måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion |
4 | 15-29 | Njursjukdom med kraftigt nedsatt njurfunktion |
5 | < 15 | Njursjukdom i slutstadium eller dialys |
Behandling
Handläggning vid behandling
- Syftet är i första hand att begränsa fortsatt försämring av njurfunktionen.
- Dosreducera eller sätt ut läkemedel som, vid njursvikt, kan påverka njurarna.
- Ökad infektionsrisk föreligger, därför rekommenderas vaccination mot influensa och pneumokockinfektioner.
- Informera patienten om att vissa läkemedel kan behöva sättas ut vid risk för dehydrering så som exempelvis feber eller magsjuka.
- Rökstopp, optimering av blodtryck, blodsocker och vikt rekommenderas.
Läkemedelsbehandling
Vid kronisk njursjukdom bör ACE-hämmare eller angiotensin II-recceptorantagonist (ARB) sättas in frikostigt. Informera patienten om att göra kort behandlingsuppehåll vid dehydrering (exempelvis gastroenterit). Vid insättning:
- kontrollera kalium och kreatinin/eGFR inom 1–2 veckor från startdos
- vid kreatininökning > 30 %, reducera dos och ta om prover eller kontakta specialiserad vård.
Dosreducering av läkemedel
Många läkemedel utsöndras via njurarna och kräver dosreducering vid nedsatt njurfunktion:
- NSAID – kräver försiktighet, sätt ut vid dehydrering.
- Metformin – gör uppehåll vid dehydrering.
- Kaliumsparande läkemedel – vid kalium > 5,5 mmol/L dosreducera eller sätt ut.
- Urinvägsantibiotika – dosreducera sulfa, trimetoprim och ciprofloxacin. Nitrofurantoin är inte verksamt vid eGFR < 40 mL/min.
- Antiepileptika – gabapentin och pregabalin kräver dosreducering.
- Antivirala läkemedel – kräver dosreducering.
Remissrutiner
Ålder | <55 år | <55 år | 55-75 år | 55-75 år | >75 år | |
---|---|---|---|---|---|---|
U-albumin/U-kreatinin-kvot (g/mol) | <30 | >30 | <30 | >30 | <30 | >30 |
eGFR >60 | * | * | ||||
eGFR 45-59 | * | remiss | remiss | |||
eGFR 30-44 | remiss | remiss | remiss | remiss | remiss | |
eGFR 15-29 | remiss | remiss | remiss | remiss | remiss | |
eGFR <15 | akut remiss | akut remiss | skyndsam remiss | skyndsam remiss | remiss | remiss |
Remissindikation
- Snabbt sjunkande eGFR (riktvärden: förlust av eGFR >15 % per 3 månader eller >5 mL/min/1,73 m² och år)
- Svår njursvikt med uremiska symtom
- Nedsatt njurfunktion och albuminuri riktlinjer för remiss till specialiserad vård enligt tabell
Riktlinjer för remiss till specialiserad vård
* Remiss om samtidig mikroskopisk hematuri föreligger.
Remissinnehåll
- Anamnes och status (särskilt blodtryck)
- Utredningsresultat
- Beskriv njurfunktionens försämringstakt
- Aktuella läkemedel
Remissindikation till primärvården
- Kronisk njursvikt med stabil eller långsam försämringstakt och utan svårbehandlade rubbningar i vätske- och elektrolytbalans
- Kronisk njursvikt med nedsatt och stabil njurfunktion som inte är aktuell för aktiv uremivård (dialys eller transplantation) i samråd med specialist i medicinska njursjukdomar
Remissinnehåll
- Utredningsresultat
- Eventuell given behandling
- Strategi för behandling och uppföljning
Komplikationer
En snabb försämring av njurfunktionen ses ofta vid dehydrering, hjärtsvikt eller hypotoni vid samtidig behandling med RAAS-hämmande läkemedel eller NSAID.
Vanliga komplikationer är:
- hypertoni
- rubbning av vätskebalans – vätskeretention med ödem och blodtrycksstegring
- osteoporos
- renal anemi
- metabola rubbningar – förekommer framförallt vid GFR < 30 mL/min (acidos, hyper- eller hypokalcemi, hyperfosfatemi, D-vitaminbrist).
Patientinformation
Relaterad information
Tidig upptäckt och initial utredning av kronisk njursjukdom, Södra sjukvårdsregionen
Om innehållet
Publicerat: 2020-07-13
Giltigt till: 2023-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne