Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär utredning av patient med misstänkt KOL
• Uppföljning och behandling av patient med KOL
• Patientutbildning (enskilt eller i grupp)
• Fysioterapi
• Bedömning av arbetsterapeut, dietist och psykoterapeut vid behov

Lungmottagning

• Utvidgad lungfunktionsutredning
• Patient med svår KOL utan sjukdomskontroll
• Patientutbildning (enskilt eller i grupp)
• Fysioterapi för lungmottagningens patienter
• Ställningstagande till åtgärder som syrgas i hemmet, endobronkiella ventiler, emfysemkirurgi, lungtransplantation

Bakgrund

Definition

KOL innebär en progressiv kronisk luftvägssjukdom som orsakar inflammationer och strukturella förändringar i de små luftrören, lungvävnaden och lungkärlen.

Luftvägsobstruktionen vid KOL indelas i fyra stadier utifrån FEV1 i % av förväntat värde efter bronkdilatation vid spirometri:

• GOLD 1 – ≥ 80 %
• GOLD 2 – 50-79 %
• GOLD 3 – 30-49 %
• GOLD 4 – < 30 %.

Epidemiologi

KOL är en underdiagnosticera sjukdom i Sverige. En halv miljon av befolkningen över 40 år uppskattas ha KOL, men endast runt en tredjedel har fått diagnos.

Riskfaktorer

• Rökning – antal paketår (> 10 ger ökad risk)
• Hereditet
• Alfa-1-antitrypsinbrist
• Yrkesexposition – exempelvis isocyanater, svetsning, svinuppfödning, damm
• Kol- och vedrök från öppen eld
• Tillstånd i barndomen – prematuritet vid födseln, låg födelsevikt, astma, atopi, luftvägssjukdomar, frekventa luftvägsinfektioner

Samsjuklighet

• Hjärt-kärlsjukdom, inklusive hjärtsvikt
• Diabetes
• Astma och allergi
• Ångest, depression, kognitiv svikt (social isolering är vanligt)
• Osteoporos
• Malnutrition
• Muskeldysfunktion
• Obstruktiv sömnapné
• Lungcancer

Utredning

Symtom

Initialt är patienten symtomfri. Därefter ses symtom vid luftvägsinfektion eller ansträngning och vid svårare KOL även i vila. Patienten underskattar ofta sina symtom och söker sent. Typiska symtom är:

• andfåddhet
• hosta, med eller utan slem
• pip bröstet
• trötthet.

Anamnes

• Viktnedgång
• Nedsatt fysisk kapacitet
• Rökning – antal paketår, passiv rökning, vattenpipa, e-cigarett, cannabis
• Återkommande luftvägsinfektioner
• Riskfaktorer
• Samsjuklighet
• Andra sjukdomar som lungfibros eller malignitet
• Sjukhusvistelser senaste året (på grund av lunginflammation eller KOL)
• Social situation
• Aktuella läkemedel, vaccinationsstatus

Status

• Allmäntillstånd – dyspné vid ansträngning/i vila
• Lungor – obstruktiva biljud, slembiljud
• Hjärta – frekvens, rytm
• Blodtryck
• Vikt, längd, BMI, saturation

Handläggning vid utredning

Misstanke om KOL

Misstänk KOL vid:

• luftvägs- eller andningsbesvär i anamnesen samt
• ålder över 40 år samt
• tobaksrökning (aktuell eller tidigare minst 10 paketår) eller annan riskfaktor.

Misstanken stärks om patienten dessutom har något av följande:

• dyspné eller hosta utan annan uppenbar förklaring
• återkommande luftvägsbesvär eller långvariga förkylningar
• sjukhusinläggning på grund av luftvägsbesvär
• kronisk bronkit
• luftvägsobstruktion vid status utan känd astma
• tidigare röntgenfynd som talar för emfysem
• nedsatt fysisk kapacitet
• viktnedgång
• FEV1/FEV6-screening med positiv kvot < 0,73 eller FEV1 < 80 %.

Utredning vid misstanke om KOL

• Vid misstanke om KOL – utför en FEV1/FEV6-screening
• Vid stark misstanke om KOL – beställ dynamisk spirometri med reversibilitetstest
• Vid aktuell luftvägsinfektion – avvakta minst 4 veckor med spirometrin

Laboratorieprover

Överväg provtagning utifrån differentialdiagnoser och riskfaktorer, särskilt alfa-1-antitrypsinbrist (yngre patient med allvarligt förlopp), anemi och hjärtsvikt.

Undersökningar

• Lungröntgen – överväg i differentialdiagnostiskt syfte (om ej nyligen gjord), se även SVF lungcancer
• EKG – överväg för värdering av samsjuklighet

Diagnoskriterier

Diagnosen baseras på tre kriterier:

• dynamisk spirometri efter bronkdilatation med kvot FEV1/FVC < 0,7
• aktuella luftvägssymtom
• anamnes på riskfaktor.

Överväg upprepad spirometri efter 1 år om diagnoskriterierna inte uppfylls men fortsatt misstanke föreligger, särskilt hos rökare.

Differentialdiagnoser

• Kronisk bronkit
• Astma
• Lungfibros
• Spontanpneumothorax
• Malignitet, särskilt lungcancer
• Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (kronisk lungembolisering)
• Tuberkulos
• Funktionella andningsrubbningar
• Hjärtsvikt
• Anemi

Behandling

Handläggning vid behandling

• Behandlingsmål – lindra symtom, bibehålla lungfunktion och förebygga exacerbationer
• Patientutbildning – möte i grupp eller individuellt
• Behandlingsplan – skriftlig interprofessionell överenskommelse om behandling och åtgärder, inklusive vad patienten själv ska göra

Patientutbildning

• Information om sjukdomen och läkemedelsbehandling
• Träning av inhalationsteknik, andningsteknik och sekretmobilisering
• Information om fördelar med fysisk aktivet, energisparande arbetssätt och vikten av rätt nutrition
• Handlingsplan vid exacerbation, andnöd eller ångest
• Socialmedicinska aspekter på sjukdomen

Behandlingsplan

• Erbjud rökavvänjning, gärna via kvalificerat rådgivande samtal vid rökning
• Erbjud bedömning och behandling via fysioterapeut
• Bedöm behov av bedömning via arbetsterapeut och dietist samt stöd via kurator
• Sätt in läkemedelsbehandling
• Erbjud influensavaccin till alla och pneumokockvaccin om ej tidigare vaccinerad
• Planera klinisk uppföljning

KOL - Min behandlingsplan, SKR

Fysioterapi

• Planering av fysisk aktivitet, extra viktigt vid exacerbationer
• Konditions- och styrketräning
• Träning av andningsteknik och övningar för sekretmobilisering
• 6-minuters gångtest vid misstänkt försämring av fysisk kapacitet

Arbetsterapi

• Bedömning av aktiviteter i dagliga livet och hjälpbehov
• Träning av energisparande arbetssätt
• Förskrivning av hjälpmedel vid behov

Nutrition

• Bedömning av näringsintag vid BMI < 22, risk för undernäring eller BMI > 30
• Identifiering av orsak till viktnedgång (som energiförbrukning, tandstatus, depression, social isolering, mag-tarm-problem, malignitet)
• Nutritionsbehandling vid behov

Läkemedelsbehandling

GOLD A – D

Klassificering av KOL enligt GOLD A-D används för vägledning av behandling utifrån följande parametrar:

• exacerbationsfrekvens
• luftvägssymtom enligt COPD Assessment Test (CAT)
• dyspnésymtom enligt modified Medical Research Council (mMRC).

Luftvägssymtom enligt CAT

Gradera varje symtom från inga besvär (0 poäng) till uttalade besvär (5 poäng) och addera.

• Hosta
• Slem i bröstet
• Tryck över bröstet
• Andfåddhet vid gång i backe/trappa
• Begränsning att utföra aktiviteter i hemmet
• Otrygghet att lämna hemmet (på grund av KOL)
• Sömnproblem (på grund av KOL)
• Energiförlust

CAT < 10 innebär lindriga eller sporadiska symtom och CAT ≥ 10 betydande symtom.

Dyspnésymtom enligt mMRC

Patienten ska välja vilken symtombeskrivning som stämmer bäst.

• 0 – Jag blir andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke.
• 1 – Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke.
• 2 – Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som någon i min ålder.
• 3 – Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten.
• 4 – Jag blir andfådd när jag tvättar eller klär mig.

mMRC 0-1 innebär lindrig dyspné och mMRC 2-4 betydande dyspné.

Läkemedelsförkortningar

• Beta-2-stimulerare – SABA (kortverkande), LABA (långverkande)
• Antikolinergika – SAMA (kortverkande), LAMA (långverkande)
• Inhalationssteroid – ICS

Samma typ av inhalator (spray eller pulver) bör användas vid behov av flera inhalatorer, då inhalationstekniken skiljer sig åt. Vid dålig teknik eller utebliven effekt kan byte av inhalator provas. Spacer kan vara ett alternativ, särskilt hos äldre.

Inhalatorer

• SABA – Airomir Autohaler (spray), Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer
• LABA – Formatris Novolizer (12 timmar), Striverdi Respimat (24 timmar)
• LAMA – Eklira Genuair (12 timmar), Spiriva Respimat (24 timmar)
• LABA + LAMA – Duaklir Genuair(12 timmar), Spiolto Respimat (24 timmar)
• ICS – Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer
• ICS + LABA – Bufomix Easyhaler (12 timmar)
• ICS + LABA + LAMA – Trelegy Ellipta (24 timmar)

Inhalator med spacer

• SABA – Airomir inhalationsspray (med spacer)
• SAMA – Atrovent inhalationsspray (med spacer vid exacerbation)
• LABA – Serevent Evohaler
• ICS – Flutide Evohaler
• ICS + LABA – Seretide Evohaler

Övriga läkemedel

Tablett romiflumast rekommenderas vid:

• upprepade exacerbationer (≥ 2/år)
• FEV1 < 50 %
• kronisk bronkit trots behandling.

Perorala steroider kan vara aktuellt som underhållsbehandling i ett fåtal fall och bör ordineras i samråd med specialiserad vård.

KOL, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation akutmottagning

• Allmänpåverkad patient eller vid utebliven effekt av akutbehandling på vårdcentral

Remissindikation lungmottagning

• Svårbehandlad KOL med hög exacerbationsfrekvens eller uttalade besvär
• Ung patient med svår KOL
• Oklar diagnos, exempelvis svårtolkad spirometri (restriktiv/obstruktiv)
• Hastig progress av symtom eller hotande andningssvikt
• Syresaturation < 92 %
• Ställningstagande till syrgasbehandling eller nebuliseringsterapi i hemmet
• Ställningstagande till kirurgi – lungvolymreduktion eller endobronkiella ventiler vid lokaliserat emfysem samt utredning inför eventuell lungtransplantation

Remissindikation dietist

• BMI < 22 eller > 30 kg/m2

Komplikationer

• Akut exacerbation – handläggs enligt särskild rekommendation.
• Kronisk påverkan – muskeldysfunktion, nedsatt fysisk aktivitet, nutritionsproblem.

Klinisk uppföljning

Rekommenderad uppföljning

Klinisk kontroll bör alltid göras utifrån patientens behov.

• Vid akut exacerbation rekommenderas uppföljning inom 6 veckor.
• Vid KOL med underhållsbehandling och hos rökare rekommenderas uppföljning årligen.
• Vid upprepade exacerbationer eller sjukhusinläggningar krävs ofta tätare uppföljningar.
• Vid KOL utan underhållsbehandling hos icke-rökare behövs endast uppföljning vid behov.

Vid besöket

• Ta anamnes inklusive exacerbationer och sjukhusinläggningar.
• Gör en symtombedömning med CAT och mMRC.
• Bedöm behov av hjälp med rökavvänjning.
• Bedöm behov av hjälp med fysisk aktivitet och 6-minuters gångtest.
• Bedöm behov av kontakt med arbetsterapeut, dietist eller kurator.
• Bedöm följsamhet till behandling och utvärdera inhalationsteknik.
• Justera läkemedel vid behov.
• Kontrollera saturation före spirometri eller vid misstanke om hypoxi.

Spirometri

Rekommenderas årligen i 5 år efter diagnos för att hitta patienter med snabb lungfunktionsförsämring (minskning av FEV1 > 60 ml/år).

Därefter rekommenderas hos:

• rökare – årligen
• icke-rökare – vid försämring av luftvägssymtom, ökat antal exacerbationer eller sjukhusinläggningar.

Kvalitetsuppföljning

Stöd i behandlingsarbetet med astma och KOL, Luftvägsregistret

Patientinformation

KOL – kroniskt obstruktiv lungsjukdom, 1177

Relaterad information

Läkemedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), Läkemedelsverket

Om innehållet

Publicerat: 2020-11-05
Giltigt till: 2023-11-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne