Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

AKO Skåne-riktlinje för primärvården.

ICD-10-SE

J44.9 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, ospecificerad

Primärvård

Utredning vid misstänkt KOL.
Behandling och uppföljning vid lindrig till måttlig KOL.

Lungmottagning

Oklar diagnos.
Snabb lungfunktionsförsämring.
Svårare KOL utan sjukdomskontroll.

Denna rekommendation handlar om utredning och uppföljning av KOL. Vid akut KOL-exacerbation hänvisas till separat rekommendation.

Definition

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL, är en inflammatorisk luftvägs- och lungsjukdom. Inflammationen orsakar bronkiolit och emfysem och ger en kronisk luftvägsobstruktion.

Lungfunktionsgradering enligt GOLD 1–4

Luftvägsobstruktionen graderas efter svårighetsgrad utifrån FEV1 i % av förväntat värde efter bronkdilatation vid spirometri:

GOLD 1 – FEV1 ≥ 80 % (lindrig).
GOLD 2 – FEV1 50–79 % (måttlig).
GOLD 3 – FEV1 30–49 % (svår).
GOLD 4 – FEV1 < 30 % (mycket svår).

Akut KOL-exacerbation

Tecken på akut exacerbation är ökade symtom (andfåddhet, hosta, slem) under max 2 veckor med försämring som är värre än den normala variationen från dag till dag

Epidemiologi

KOL är en underdiagnostiserad sjukdom i Sverige. Runt 8–10 % av befolkningen i Sverige har KOL, varav uppskattningsvis hälften är odiagnostiserade.

Etiologi

KOL orsakas främst av tobaksrökning, men många andra riskfaktorer kan orsaka eller bidra till utvecklingen.

Riskfaktorer

Rökning – aktuell eller tidigare (> 10 paketår) eller passiv rökning.
Hög ålder.
Hereditet.
Alfa-1-antitrypsinbrist.
Yrkesexposition – exempelvis isocyanater, svetsning, svinuppfödning, damm.
Kol- och vedrök från öppen eld.
Tillstånd i barndomen – prematuritet, låg födelsevikt, astma, atopi, luftvägssjukdomar, frekventa luftvägsinfektioner.

Samsjuklighet

Hjärt-kärlsjukdom inklusive hjärtsvikt.
Diabetes.
Astma och allergi.
Ångest, depression, kognitiv svikt (social isolering är vanligt).
Osteoporos.
Malnutrition.
Muskeldysfunktion.
Obstruktiv sömnapné.
Lungcancer.

Symtom

Ofta saknas symtom initialt. Efterhand ses symtom vid luftvägsinfektion eller ansträngning och vid svårare KOL även i vila. Patienten underskattar ofta sina symtom och söker sent.

Andfåddhet.
Hosta – med eller utan slem (kronisk bronkit innebär långvarig slemhosta).
Pip bröstet.
Trötthet – muskeltrötthet och fatigue.

Bedöm symtomen med COPD Assessment Test (CAT) i första hand. Medical Research Council (mMRC) kan användas men utvärderar endast andfåddhet. För blanketterna, se:

Stöd i behandlingsarbetet med astma och KOL (lvr.registercentrum.se)

Anamnes

Aktuella eller tidigare symtom.
Viktnedgång.
Nedsatt fysisk kapacitet.
Rökning – inklusive antal paketår, passiv rökning, vattenpipa, e-cigarett, cannabis.
Andra riskfaktorer.
Samsjuklighet och andra sjukdomar.
Återkommande luftvägsinfektioner eller exacerbationer.
Sjukhusinläggning senaste året (på grund av pneumoni eller KOL).
Social situation.
Aktuella läkemedel och vaccinationsstatus.

Status

Allmäntillstånd – dyspné vid ansträngning/i vila.
Lungor – obstruktiva biljud, slembiljud.
Hjärta – frekvens, rytm.
Blodtryck.
Vikt, längd, BMI.
Saturation – särskilt vid misstänkt hypoxi, inför spirometri eller vid FEV1 < 50 %.
Överväg FEV1/FEV6-screening.

Fynd som ger misstanke om KOL

Misstänk KOL vid samtliga följande:

Luftvägs- eller andningsbesvär i anamnesen.
Ålder > 40 år.
Tobaksrökning (aktuell eller tidigare, minst 10 paketår).

Misstanken stärks vid någon av följande:

Symtom – andfåddhet/hosta utan annan förklaring, kronisk bronkit, nedsatt fysisk kapacitet eller viktnedgång.
Anamnes – långvariga förkylningar, återkommande luftvägsbesvär eller luftvägsorsakad sjukhusinläggning.
Status – obstruktivitet utan känd astma.
Röntgen – tidigare fynd som talar för emfysem.
FEV1/FEV6-screening – kvot < 0,73 eller FEV1 < 80 % av förväntat värde.

Handläggning vid utredning

Utredning vid debut och vid försämring

Vid misstanke om KOL eller vid försämring rekommenderas följande:

Dynamisk spirometri med bronkdilatationstest.
Anamnes – inklusive symtom, riskfaktorer och samsjuklighet.
Värdering av differentialdiagnoser.

Överväg även följande:

Laboratorieprover.
Lungröntgen – särskilt vid debut (om inte nyligen gjorts), se även SVF lungcancer.
EKG – vid misstanke om hjärt-kärlsjukdom.
6-minuters gångtest – bedömning av fysisk kapacitet via fysioterapeut (förändring > 30 meter är signifikant).

Vid misstanke om akut KOL-exacerbation – handlägg enligt separat rekommendation.

Laboratorieprover

Överväg provtagning utifrån misstänkta riskfaktorer, differentialdiagnoser och samsjuklighet, särskilt:

Hb – vid trötthet.
NT-proBNP – vid misstanke om hjärtsvikt.
Eosinofila granulocyter (differentialräkning) – särskilt inför behandling med ICS.
Alfa-1-antitrypsin – hos yngre.
Sputumodling – särskilt efter upprepade exacerbationer eller vid terapisvikt.

Undersökningar

Dynamisk spirometri med bronkdilatationstest

Spirometri rekommenderas vid utredning och därefter vid uppföljning årligen initialt, gärna i 5 år, för att upptäcka snabb lungfunktionsförsämring. Spirometri behövs därefter enbart vid försämring eller fortsatt rökning.

Vid aktuell luftvägsinfektion – avvakta 4 veckor med spirometri.
Vid lätt sänkt kvot – gör om spirometrin för att bekräfta kvarstående obstruktion.

Tolkning av spirometri

Diagnos – kvot FEV1/FVC < 0,7 efter bronkdilatation talar för KOL (vid ålder > 70 år kan normalgränsen vara lägre), men förekommer även vid exempelvis mångårig astma eller sarkoidos.
Lungfunktion – FEV1 i % av förväntat värde, oftast efter bronkdilatation, ger aktuell lungfunktion och graderas enligt GOLD 1–4.
Snabb lungfunktionsförsämring – vid minskning av FEV1 > 60 ml per år bör kontakt med specialiserad vård övervägas.
Positivt bronkdilatationstest – innebär ökning av FEV1 eller FVC med ≥ 12 % och 200 ml, förekommer även vid KOL, inte bara astma.

Diagnoskriterier

Diagnosen KOL baseras på tre kriterier:

Aktuella luftvägssymtom.
Anamnes på riskfaktor.
Dynamisk spirometri efter bronkdilatation med kvot FEV1/FVC < 0,7 (vid ålder > 70 år kan normalgränsen vara lägre).

Vid fortsatt misstanke utan uppfyllda diagnoskriterier bör upprepad spirometri övervägas efter 1 år, särskilt hos rökare.

Differentialdiagnoser

Astma.
Bronkiektasier.
Idiopatisk lungfibros (IPF).
Lungtumör.
Annan lungsjukdom.
Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (kronisk lungembolisering).
Hjärtsvikt.
Anemi.

Handläggning vid behandling

Bedöm behov av och erbjud följande:

Läkemedelsbehandling – inklusive uppföljning med bedömning av inhalationsteknik, följsamhet och biverkningar.
Vaccination – avseende influensa, pneumokocker och covid-19.
Rökavvänjning – via sjuksköterska, gärna kvalificerat rådgivande samtal.
Fysisk aktivitet – bedömning och behandling via fysioterapeut.
Hjälpmedel – via arbetsterapeut.
Nutritionsbedömning – via dietist.
Samtalsstöd – via kurator eller terapeut.
Patientutbildning och upprättande av behandlingsplan.
Optimerad behandling av eventuell samsjuklighet.

Behandlingsmål

Behandlingsmålen vid KOL är att öka livskvaliteten genom att lindra symtom, bibehålla lungfunktion och förebygga exacerbationer.

Patientutbildning

Patientutbildning, enskilt eller i grupp (vid fysiskt besök eller via webben) bör innehålla följande:

Information om sjukdomen, läkemedelsbehandling och behandlingsmål.
Träning av inhalationsteknik, andningsteknik och sekretmobilisering.
Information om fördelar med fysisk aktivet, energisparande arbetssätt och vikten av rätt nutrition.
Behandlingsplan – inklusive åtgärder vid exacerbation, andnöd eller ångest.
Socialmedicinska aspekter på sjukdomen.

Behandlingsplan är en skriftlig information om behandling och åtgärder, inklusive vad patienten själv kan göra.

Fysioterapi

Bedömning av fysisk kapacitet med 6-minuters gångtest.
Planering av fysisk aktivitet, extra viktigt vid exacerbationer.
Konditions- och styrketräning.
Träning av andningsteknik och övningar för sekretmobilisering.

Arbetsterapi

Bedömning av aktiviteter i dagliga livet (ADL) och hjälpbehov.
Träning av energisparande arbetssätt.
Förskrivning av hjälpmedel vid behov.

Nutrition

Bedömning av näringsintag – vid BMI < 22 eller > 30 kg/m² eller vid risk för undernäring.
Identifiering av orsak till viktnedgång – exempelvis energiförbrukning, tandstatus, depression, social isolering, mag-tarmproblem, malignitet.
Nutritionsbehandling vid behov.

Läkemedelsbehandling

Vid behovsbehandling

Hos patienter som inte behöver underhållsbehandling rekommenderas FABA (SABA eller formoterol) vid behov.

Underhållsbehandling

Läkemedel ges enligt behandlingstrappan utifrån gradering av patientens KOL enligt GOLD A, B och E, som är en bedömning av:

Luftvägssymtom – validerat med CAT eller mMRC.
Exacerbationsfrekvens – inklusive eventuell sjukhusinläggning.

Vid bedömning av GOLD A, B och E ska högsta gradering kvarstå även om patienten förbättras med behandling.

GOLD A, B och E och behandlingstrappa KOL (pdf)

Inhalationsläkemedel

LAMA och LABA:

Vid GOLD A och få symtom kan LAMA eller LABA provas i några veckor och utvärderas. Om ingen effekt avslutas behandlingen.
LAMA är bättre som exacerbationsförebyggande medan LABA har bättre effekt på andnöd och livskvalitet.
Kombinationspreparat har visat bättre effekt än att ge två enskilda preparat.

ICS:

Rekommenderas inte som monoterapi, utan kan ges som tillägg till LAMA + LABA, främst vid exacerbationer.
Faktorer som talar för ICS – upprepade exacerbationer, sjukhusvård, eosinofiler ≥ 0,3 samt tidigare eller nuvarande astma.
Faktorer som talar emot ICS – bronkiektasier, tidigare pneumonier (särskilt ovanligare bakterier som mykobakterier, stenotrophomonas, klebsiella eller pseudomonas).

Samma typ av inhalator (spray eller pulver) bör användas vid behov av flera inhalatorer, då inhalationstekniken skiljer sig åt. Vid dålig teknik eller utebliven effekt kan byte av inhalator provas. Spray och spacer kan vara ett alternativ, särskilt hos äldre.

Inhalatortabell 2024 (pdf)

PDE-4-hämmare

Tablett roflumilast rekommenderas vid följande:

Upprepade exacerbationer (≥ 2 per år) trots behandling med LAMA + LABA.
FEV₁ < 50 % av förväntat värde.
Kronisk bronkit (ökad slembildning) trots behandling.

KOL - Skånelistan med bakgrundsmaterial

Remissindikation

Oklar diagnos.
Yngre patient med svår KOL.
Svårbehandlad KOL med uttalade symtom eller hög exacerbationsfrekvens.
Snabb lungfunktionsförsämring.

Muskeldysfunktion
Nedsatt fysisk aktivitet.
Nutritionsproblem.

Rekommenderad uppföljning

Klinisk kontroll bör alltid göras utifrån patientens behov.

Vid akut exacerbation rekommenderas uppföljning inom 6 veckor.
Vid KOL med underhållsbehandling och hos rökare rekommenderas uppföljning årligen i de flesta fall.
Vid upprepade exacerbationer eller sjukhusinläggningar krävs ofta tätare uppföljningar.
Vid KOL utan underhållsbehandling hos icke-rökare behövs endast uppföljning vid behov.

Vid uppföljning

Gradera patientens KOL enligt GOLD A, B och E genom att bedöma:

Luftvägssymtom – enligt CAT (eller mMRC).
Exacerbationsfrekvens eller sjukhusinläggningar.