Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling i de flesta fall

Psykiatri

• Psykiatrisk akutmottagning – vid behov vid suicidrisk
  Psykiatrisk mottagning – terapisvikt eller komplicerande samsjuklighet

Bakgrund

Definition

Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet) samt nedsatt kognition (tankeförmåga) och funktionsförmåga.

Sjukdomen är episodisk och i många fall återkommande. En episod varar minst 2 veckor och vanligen 3–12 månader.

Epidemiologi

Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män drabbas av en behandlingskrävande depression under sin livstid.

Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till 5–8 %.

Riskfaktorer

• Ärftlighet
• Kvinnligt kön
• Långvarig stress
• Samsjuklighet med psykisk eller somatisk sjukdom
• Läkemedel – exempelvis betablockerare, kalciumantagonist, bensodiazepin, systemisk kortisonbehandling eller interferon
• Skadligt substansbruk – exempelvis alkohol eller cannabis
• Sömnstörning

Samsjuklighet

Vanlig psykiatrisk samsjuklighet är:

• ADHD
• skadligt bruk/ beroende av alkohol eller narkotika
• ångestsyndrom och PTSD
• emotionellt instabil personlighetsstörning

Exempel på somatisk samsjuklighet är:

• hjärt- och kärlsjukdom
• diabetes mellitus
• kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
• cancer.

Utredning

Symtom

• Nedstämdhet
• Minskad energi
• Nedsatt funktionsnivå – socialt, i arbete eller annat område
• Kognitiv störning – koncentrationssvårigheter, minnesstörning, ökad uttröttbarhet
• Psykomotorisk hämning – långsammare rörelser eller tal, nedsatt reaktionsförmåga, svårigheter att klä på sig eller ta sig ur sängen

Andra vanliga symtom är:

• känsla av värdelöshet och skuld
• sömnstörning
• stark oro eller upprördhet
• livsleda och självmordstankar
• nedsatt eller ökad aptit
• anhedoni.

Symtom hos äldre

Vanliga symtom hos personer > 65 år är:

• minskade aktiviteter och intressen
• nedsatt livsglädje och livsleda
• ospecifika kroppsliga symtom
• sömnstörning.

Anamnes

• Symtom – debut, duration och förlopp
• Konsekvenser på funktionsnivå
• Ärftlighet
• Psykiska sjukdomar – även hypomani eller mani
• Somatiska sjukdomar
• Aktuella läkemedel
• Substansbruk

Livssituation

• Boende, familj och relationer
• Sysselsättning – arbete, fritid
• Levnadsvanor – stress, sömn, fysisk aktivitet
• Särskilda livshändelser och psykosociala stressfaktorer

Status

Somatiskt status

• Allmäntillstånd
• Hjärta och blodtryck
• Lungor
• Neurologstatus vid behov

Psykiskt status

• Allmänt – patientens yttre, kontakt och kognition
• Motorik – mimik, psykomotorik
• Emotioner – grundstämning, affekter, ångestnivå
• Psykotiska symtom – exempelvis hallucinationer och vanföreställningar
• Sjukdomsinsikt
• Suicidalitet

Suicidstegen

Handläggning vid utredning

• Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument och gör en klinisk bedömning.
• Ta prover, gör differentialdiagnostiska överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
• Värdera suicidrisk, överväg en systematisk suicidriskbedömning och eventuellt behov av specialiserad vård.
• Bedöm behov av att identifiera bruk eller riskbruk av alkohol eller droger.
• Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.

Standardiserade instrument

• MINI kan vara ett stöd vid diagnostisering av depression.
• PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.
• MADRS eller MADRS-S rekommenderas för att följa symtom över tid.
• EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar.
• GDS kan användas vid misstänkt depression hos äldre.

Laboratorieprover

• Kontrollera blodvärde, njur- och sköldkörtelfunktion, blodsocker, elektrolyter och kalk.
• Överväg prover för alkoholöverkonsumtion och vitamin B12-brist.

Diagnoskriterier

Diagnostik vid depression, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Differentialdiagnoser

Somatiska

• Hypotyreos, diabetes mellitus
• Obstruktiv sömnapné
• Celiaki
• Malignitet
• Neurodegenerativ sjukdom
• Anemi, elektrolytrubbning
• Läkemedelsbiverkan

Psykiatriska

• Bipolär sjukdom
• Ångestsyndrom
• Psykossjukdom
• Substansbruk

Behandling

Handläggning vid behandling

Vid lindrig till medelsvår depression rekommenderas egenvård i kombination med ett eller flera behandlingsalternativ:

• fysisk aktivitet
• psykologisk behandling
• läkemedelsbehandling.

Behandlingsmål är symtomfrihet och normaliserad funktionsförmåga. Aktiv uppföljning med utvärdering av förlopp och behandling rekommenderas.

Egenvård

Ge råd om att:

• undvika social isolering
• upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
• avstå från alkohol och narkotika
• vara fysiskt aktiv.

Fysisk aktivitet

• Anpassad fysisk aktivitet med minst måttlig intensitet rekommenderas minst två gånger per vecka under ca 12 veckor. Aktiviteten får gärna vara ledarledd.
• Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan övervägas.

Psykologisk och psykosocial behandling

• Kognitiv beteendeterapi (KBT)
• Interpersonell terapi (IPT)

Vid KBT är fokus beteendeaktivering och att patienten får lära sig utmana negativa förväntningar, tankemönster och känslor.

Vid IPT fokuseras på hur problematiska relationer bidrar till psykiska besvär, och omvänt hur psykiska besvär påverkar relationer till andra.

Läkemedelsbehandling

Insättning

• Välj SSRI i första hand.
• Informera om att effekt ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
• Informera om att övergående biverkningar är vanliga de första 1-2 veckorna.
• Överväg en gradvis insättning för mindre biverkningar.
• Bedöm behov av ångestdämpande läkemedel under insättningen.
• Planera för en snar kontakt utifrån patientens behov, efter 1-2 veckor och därefter ny kontakt för behandlingsutvärdering och uppföljning.

Utvärdering

• Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling.
• Utvärdera behandlingseffekt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
• Beakta suicidalitet och symtom på uppvarvning.
• Vid utebliven effekt, överväg dosjustering eller byte till ett annat SSRI.
• Om SSRI inte ger effekt, överväg tillägg av eller byte till preparat med andra farmakologiska egenskaper.
• Bedöm om patienten behöver bedömas eller behandlas inom specialiserad vård.

Depression, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Vid behov vid suicidrisk – remiss till psykiatrisk akutmottagning
  Vid terapisvikt eller komplicerande samsjuklighet – remiss till psykiatrisk mottagning för bedömning

Sjukskrivning

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vid depressiv episod, Socialstyrelsen

Komplikationer

Recidivrisken vid svår depression beräknas vara upp till 85 % och för lindrig till medelsvår depression cirka 40–50 %.

Vid underbehandlad depression kan ökad suicidrisk föreligga.

Klinisk uppföljning

• Utvärdering rekommenderas kontinuerligt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
• Efter 6 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning eller uttrappning provas.
• Snabb utsättning medför stor recidivrisk varför långsam uttrappning rekommenderas.
• Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt.

Efter avslutad behandling rekommenderas bedömning av kvarstående symtom i samtal och gärna med MADRS eller MADRS-S. Recidivrisken är hög och vid ett eller flera återfall bör långtidsbehandling övervägas.

Patientinformation

Depression, 1177

Relaterad information

Nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen

Standardiserade instrument

MINI, Mini International Neuropsychiatric Interview, Socialstyrelsen

PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9, Uppdrag psykisk hälsa (pdf)

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Självrapportering, Uppdrag psykisk hälsa (pdf)

GDS 20 (Geriatric Depression Scale), Socialstyrelsen

Om innehållet

Publicerat: 2021-01-07
Giltigt till: 2024-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne