Antipsykotika

• Första generationens antipsykotikum (FGA)

  Nedan följer en beskrivning av de fyra mest använda preparaten i Sverige som tillhör gruppen FGA.

  Flupentixol

  Preparatet ger en kraftig dopaminreceptorblockad men också en betydande serotoninblockerande effekt. Flupentixol har inte några sederande egenskaper och kan därför vara lämpligt för patienter med uttalade negativa symtom. Preparatet finns i tablettform och som depotinjektionsberedning.

  Haloperidol

  Preparatet anses vara standard-­FGA och används ofta som referenssubstans i kliniska studier. Haloperidol har hög affinitet till D2­receptorn och har en antagonistisk effekt på densamma vilket därmed kan ge EPS. Preparatet kan ge viss sedering. Haloperidol finns som orallösning samt i tablett­, injektions­ och depot­ injektionsform.

  Perfenazin

  Preparatet har i likhet med många andra FGA relativt hög affinitet till dopaminreceptorer och har en antagonistisk effekt på dessa. Perfenazin finns som depotinjektionsberedning. Tabletter i olika styrkor kan förskrivas på licens.

  Zuklopentixol

  Preparatet har i likhet med andra FGA hög affinitet till dopaminreceptorer på vilka det har en antagonistisk effekt. Zuklopentixol ger även en betydande adrenalin­ och serotoninblockad. Preparatet finns i tablettform och som depotinjektionsberedning, zuclopentixoldekanoat. Zuklopentixol finns därutöver i beredningen zuclopentixolacetat i olja, Cisordinol Acutard. Den sistnämnda formen ger en maximal plasmakoncentration efter cirka 30 timmar och effekten varar i 2–3 dagar. Denna beredning har effekt främst på motorisk oro och aggressivitet. Vid behandling finns dock risk för akut dystoni.

• Andra generationens antipsykotikum (SGA)

  Aripiprazol

  Preparatet tros utöva en partiell agonistisk effekt på D2- och 5-HT1A­receptorn samt antagonistisk effekt på 5-HT2A-­receptorn. Aripiprazol har effekt på positiva symtom och mindre risk för sedation, viktökning och sexuella biverkningar. Aripiprazol kan ge EPS, främst i form av akatisi. Preparatet finns i tablettform, munsönderfallande tabletter, orallösning, i injektionsform och som depotinjektion, Abilify Maintena.

  Kariprazin

  Preparatet är en partiell agonist för D2-­, D3-­ och 5-HT1A-­receptorn och har antagonistisk effekt på 5-HT2A-­, 5-HT2B-­ och histaminreceptorn. Kariprazin är inte förknippat med förlängning av QTc men kan ge EPS. Förmånen är begränsad till patienter med schizofreni med övervägande negativa symtom som inte förbättras med behandling av annan antipsykotika.

  Klozapin

  Klozapin är ett specialistpreparat och har på grund av sin effektivitet och suicidförebyggande effekt en särställning. Preparatet utövar en relativt svag D2 ­receptorblockad men har uttalade effekter på en rad andra receptorsystem. Dess biverkningar återspeglar affinitetsmönstret som innefattar metabolt syndrom, ökad salivation samt ortostatisk hypotension. Klozapin kan ge pneumoni, kardiovaskulära sjukdomar, granulocytopeni och agranulucytos vilket kan innebära att preparatet kan behövas sättas ut abrupt. Detta kan i sin tur medföra att ett svårbehandlat psykotiskt tillstånd, rebound­psykos, uppträder. Behandling med klozapin kräver regelbundna kontroller av blodbilden. Rökstopp kan innebära ökning av läkemedlets plasmakoncentration.

  Lurasidon

  Preparatet verkar genom antagonism på D2-­receptorn och vissa serotonerga receptorer. Lurasidon bör tas i samband med måltid för att läkemedelsexponering ska vara optimal. Preparatet är inte förknippat med förlängning av QTc och medför låg risk för metabola biverkningar. Lurasidon är förknippat med viss risk för EPS.

  Olanzapin

  Preparatets receptorprofil liknar klozapin men med högre affinitet till D2­receptorn. Olanzapin finns som tabletter, munsönderfallande tabletter, injektion och depotinjektion. Behandling med olanzapin innebär stor risk finns för sedation och metabol påverkan. Vid administration av depotberedningen, Zypadhera, krävs tre timmars observationstid efter injektion.

  Paliperidon

  Preparatet har hög affinitet och blockerar D2- och 5­HT2-­receptorer och utövar antagonism till adrenerga och i vis mån H1-­receptorn. Paliperidon (9-­OH-­risperidon) är en aktiv metabolit till risperidon. Vid behandling med paliperidon finns viss risk för prolaktinstegring, metabol påverkan och i högre doser även för EPS. Preparatet finns i form av tabletter och depotinjektion, Xeplion och Trevicta. Den sistnämnda är en depotberedning för administration var tredje månad.

  Quetiapin

  Preparatet är en antagonist med låg affinitet för dopaminreceptorer och högre affinitet för serotonerga, noradrenerga och histaminreceptorer. Quetiapin kan orsaka sedation, yrsel och blodtryckspåverkan och kräver därför en successiv upptitrering. Preparatet kan ge metabola biverkningar. Quetiapin finns i form av tabletter och depottabletter.

  Risperidon

  Preparatet har hög affinitet och blockerar D2- och 5-­HT2-­receptorer och utövar antagonism till adrenerga och i vis mån H1 ­receptorn. Risperidon kan ge prolaktinstegring, metabol påverkan och EPS. Preparatet finns i tablettform och depot­ injektionsberedning.

  Sertindol

  Preparatet är en selektiv antagonist med hög affinitet för dopamin­, serotonin­ och noradrenalinsystemet men obetydlig affinitet för acetylkolin­ och histaminreceptorer. Behandling med sertindol innebär låg risk för EPS och sedation. Viss risk för metabola biverkningar föreligger. Preparatet kan ge QTc­-förlängning varför EKG-­monitorering krävs. Sertindol finns i tablettform.

  Ziprasidon

  Preparatet är en antagonist med hög affinitet för D2 och serotonerga receptorer. Substansen har låg affintitet för histaminerga receptorer och är därmed inte för­ knippat med sedering och viktuppgång. Tablett ziprasidon ges i tvådos tillsammans med föda. Preparatet finns i tablett­ och injektionsform.

• Verkningsmekanism

  Verkningsmekanismen hos huvuddelen av preparaten är olika grad av antagonistisk effekt på D2-­receptorn. Preparaten skiljer sig åt då de i olika omfattning även har affinitet till andra receptorer. Receptorprofil, affinitet och påverkan på receptorer avgör vilken effekt och biverkningsprofil preparaten har. Här redovisas de huvudsakliga receptorprofilerna för några vanliga preparat

  Läkemedel	Receptorsystem som läkemedlet blockerar
  haloperidol	Dopamin
  aripiprazol*	Dopamin*, serotonin, noradrenalin, histamin
  risperidon/paliperidon	Serotonin, dopamin, noradrenalin, histamin
  ziprasidon	Serotonin, dopamin, noradrenalin, histamin
  olanzapin	Serotonin, histamin, acetylkolin, dopamin, noradrenalin
  quetiapin	Noradrenalin, histamin, acetylkolin, serotonin, dopamin
  klozapin	Acetylkolin, histamin, noradrenalin, serotonin, dopamin
  kariprazin*	Dopamin, serotonin, histamin, acetylkolin
  lurasidon	Dopamin, serotonin

  *Aripiprazol och kariprazin en partiell agonist och inte en full antagonist till dopamin-receptorn. Receptorer är ordnade efter substansens affinitet för dessa.

• Biverkningar

  Extrapyramidala biverkningar (EPS) är vanliga vid behandling med FGA men kan också förekomma vid behandling med SGA.

  Extrapyramidala biverkningar

  Biverkning	Beskrivning	Åtgärd
  Akut dystoni	Smärtsamma muskelkramper i käkparti, hals och svalg som uppstår efter akut behandling.	Ta omedelbar kontakt med specialistpsykiatrin för ställningstagande till läkemedelsöversyn och behandling.
  Tardiv dyskinesi	Ofrivilliga rörelser i den övre kroppshalvan, särskilt ansikte, som kan bli permanenta eller kvarstå långt efter att läkemedlet har satts ut.	Om det är nytillkommet, handlägg enligt ovan.
  Akatisi	Känsla av obehag och krypningar vanligen i nedre extremiteter.	Ta kontakt med specialistpsykiatrin.
  Parkinsonism	Grovvågig tremor, muskelstelhet, långsam och stel gång.	Ta kontakt med specialistpsykiatrin.

  Vanliga biverkningar vid behandling med SGA är metabola biverkningar.

  Hög bindningsaffinitet till H1-­receptorn tros ligga bakom sedation och viktuppgång som ses vid behandling med olanzapin, quetiapin och klozapin. Upptitrering av klozapin bör ske långsamt eftersom preparatet blockerar α-­noradrenalinreceptorn vilket kan ge ortostatism och fallrisk. Klozapin och quetiapin har låg bindningsaffinitet till D2-­receptorn vilket minskar risken för EPS.

  Acetylkolin är verksamt i både centrala och perifera nervsystemet och ger upphov till olika oönskade effekter så som EPS. EPS hanteras i första hand genom dosjustering och i andra hand med preparatbyte. Om dessa åtgärder inte ger resultat kan insättning av antikolinergikum såsom biperiden (Akineton) vara indicerad. Man bör beakta att biperiden i sig har biverkningar och att vissa patienter kan upp­ leva en eufori av preparatet.

  Blockad av 5-HT2A-­receptorn tros ge antipsykotisk effekt och mildra EPS.

  Både FGA­ och SGA-­preparat kan ge förlängning av normerad QT-­tid (QTc). Vid samtidig förekomst av hjärtsjukdom och/eller ärftlighet för hjärtrytmrubbning bör patienten monitoreras med EKG vid insättning, doshöjningar och insättning av andra läkemedel.

  Preparatens affinitet till de olika receptorsystemen indikerar vilka biverkningar som kan förväntas.

  Farmakodynamiska biverkningar av antipsykotiska läkemedel

  Här visas exempel de receptorsystem som tros vara involverade och biverkningar:

  • Histamin H1 – sedation, viktuppgång, yrsel
  • Adrenerg α1 – hypotension, ortostatism
  • Dopamin D2 – extrapyramidala biverkningar (EPS), prolaktinstegring, anhedoni, dysfori
  • Serotonin 5-HT2A – minskad mättnadskänsla, viktuppgång, motverkar EPS
  • Acetylkolin– försämrad kognition, muntorrhet, förstoppning, ackomodationsstörning, urinretention, motverkar EPS
• Antipsykotika vid bipolär sjukdom

  Olanzapin

  För olanzapin finns evidens för behandling av mani, viss evidens för behandling av bipolär depression och som underhållsbehandling om preparatet haft effekt i det akuta skedet.

  Quetiapin

  Preparatet har god evidens för behandling av depression vid bipolär sjukdom typ 1 och 2. Det finns viss evidens för behandling av mani. Det finns även viss evidens för underhållsbehandling med quetiapin i kombination med litium eller valproat samt som monoterapi om patienten svarat på behandling i akut fas. För behandling av depression rekommenderas dos på cirka 300 mg medan behandling av akut mani kräver doser på 600–800 mg.

  Aripiprazol

  Preparatet har dokumenterad effekt för behandling av mani och kan även användas som underhållsbehandling om patient svarat på behandling i akut fas.

  Risperidon

  Preparatet har väl dokumenterad effekt vid behandling av mani/hypomani samt vid underhållsbehandling av bipolär sjukdom. Risperidon kan ges i depotform och har då dokumenterad effekt på att förebygga framför allt maniska skov men även depressioner.

  Ziprasidon

  Ziprasidon har enbart visat effekt vid behandling av mani.

  Haloperidol

  Preparatet används vid behandling av mani och då ofta som injektion. Vid användning av haloperidol (FGA) bör man vara vaksam på extrapyramidala biverkningar (EPS). Vid tecken på EPS bör man ge biperiden.

  Zuklopentixolacetat

  Zuklopentixolacetat (Cisordinol-­Acutard) (FGA) är en depotberedning som har viss evidens för behandling av mani.

  Övriga antipsykotika

  Dokumentationen för andra FGA är sparsam. FGA i depotform kan ha viss förebyggande effekt mot mani. Vissa studier pekar på att den depressiva komponenten kan öka vid behandling med dessa preparat.