Fetma

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • Strukturerat levnadsvanearbete
  • Uppföljning efter behandling inom specialiserad vård
  • Akutmottagning – akuta medicinska och kirurgiska komplikationer
  • Kirurgmottagning – fetmakirurgi och icke-akuta kirurgiska komplikationer
  • Överviktsmottagning – behandling i vissa fall

Graden av fetma klassificeras enligt WHO genom mätning av Body mass index (BMI), som räknas ut genom vikt i kg/längd i m² (kg/m²):

  • normalvikt – BMI 18,5-24,9
  • övervikt – BMI 25,0‐29,9
  • fetma – BMI 30,0‐34,9
  • svår fetma – BMI 35,0‐39,9
  • extrem fetma – BMI ≥ 40,0.

Bukfetma klassificeras genom att mäta midjemått mellan nedersta revbenet och höftkammen:

  • bukfetma – hos kvinnor ≥ 80 cm, hos män ≥ 94 cm
  • uttalad bukfetma – hos kvinnor ≥ 88 cm, hos män ≥ 102 cm.

Fetma klassificeras på annat sätt för barn, äldre och vissa etniska grupper.

Andelen personer med fetma i Sverige har tredubblats sedan 1980-talet med en aktuell prevalens på cirka 16 % hos den vuxna befolkningen.

Fetma är en kronisk sjukdom som är multifaktoriell med interaktion mellan metabola, genetiska och beteendemässiga faktorer samt miljö.

  • Lägre socioekonomisk status
  • Ohälsosamma levnadsvanor
  • Psykossjukdom
  • Ärftlighet
  • Graviditet
  • Läkemedelsbehandling (neuroleptika, antidepressiva, antiepileptika, insulin, kortison)

Många tillstånd kan både utgöra samsjuklighet och uppkomma som komplikationer till fetma:

  • typ 2-diabetes
  • hjärt- och kärlsjukdom, hypertoni
  • lipidrubbning
  • fettlever, gallsten
  • obstruktiv sömnapné
  • psykisk ohälsa
  • artros, gikt
  • cancer.
  • Levnadsvanor – fysisk aktivitet, matvanor, rökning, alkohol
  • Vikt – utveckling, maximalvikt, försök till viktreduktion
  • Riskfaktorer
  • Samsjuklighet
  • Läkemedel
  • Symtom på hormonell orsak – exempelvis hypotyreos, Cushings syndrom, polycystiskt ovarialsyndrom
  • Allmäntillstånd
  • Hjärta
  • Lungor
  • Blodtryck
  • Bukstatus – förstorad lever
  • Vikt, längd, BMI och midjemått
  • Om fetma observeras vid besök för annat problem – informera om vilka behandlingsmöjligheter som finns och erbjud återbesök
  • Om patienten söker för fetma – ta prover och erbjud behandling
  • Vid misstänkt bakomliggande sjukdom – fortsätt utredning utifrån specifik frågeställning
  • Faste-P-glukos, HbA1c
  • Överväg blodstatus, njurfunktion, leverstatus, blodfetter, sköldkörtelprover

Fetma betraktas som en kronisk sjukdom och patienten bör erbjudas stöd för behandling.

  • Personcentrerat arbetssätt – utgå från patientens situation och förutsättningar
  • Behandlingsmål – upprätta individualiserade konkreta behandlingsmål där patienten är delaktig
  • Levnadsvanor – erbjud strukturerat levnadsvanearbete
  • Patientutbildning – erbjud stöd att förändra levnadsvanor, enskilt eller i grupp (via rådgivande samtal eller motsvarande)
  • Läkemedel eller kirurgi – överväg som tilläggsbehandling för att uppnå behandlingsmål

Informera om att en hälsosam kost och fysisk aktivitet minskar den kardiovaskulära risken oberoende av viktnedgång. Vid minst 5 % viktnedgång minskar även risken för fetmarelaterade komplikationer.

  • Erbjud helst kvalificerat rådgivande samtal med dietist eller sjuksköterska
  • Överväg pulverdiet vid extrem fetma och behov av snabb viktminskning (samtidigt med stöd till förändrade levnadsvanor)
  • Bedöm behov av hjälp via fysioterapeut
  • Uppmuntra till ökad fysisk aktivitet, där varje steg räknas – sträva efter 150-300 minuters konditionsträning av måttlig intensitet per vecka
  • Erbjud fysisk aktivitet på recept (FaR) eller rekommendera aktivitetsdagbok och stegräknare vid behov

Läkemedelsbehandling kan provas som ett komplement till levnadsvanearbete. Idag finns flera godkända preparat.

  • Orlistat (Xenical) – subventionerat vid BMI ≥ 35 eller vid BMI ≥ 28 och typ 2-diabetes (hämmar fettspjälkande enzymet lipas)
  • Liraglutid (Saxenda) – inte subventionerat (GLP-1-agonist som stimulerar mättnadskänslan)
  • Bupropion och naltrexon (Mysimba) – inte subventionerat (aptithämmande effekter i centrala nervsystemet)

Undvik rutinmässigt förskrivande utan samtidigt stöd till förändrade levnadsvanor. Utvärdera läkemedelsbehandlingen efter 3-4 månader och sätt ut vid utebliven effekt (minst 5 % viktminskning).

Fetmakirurgi är associerat med en större och varaktig viktnedgång, minskad fetmarelaterad samsjuklighet och minskad dödlighet.

Patienten bör vara införstådd med att kirurgi innebär risk för komplikationer och uppföljning med varaktig livsstilsförändring, livslång supplementering och årlig provtagning.

  • Metod – vanligast är gastric bypass och gastric sleeve
  • Absoluta kontraindikationer – alkohol- eller drogberoende, svår psykisk sjukdom eller känd cancersjukdom med hög recidivrisk
  • Relativa kontraindikationer – ätstörning, riskbruk av alkohol, nedsatt kognitiv förmåga, oklara buksmärtor

Behov av kirurgi kan bedömas vid ett av följande kriterier:

  • 18-65 år – BMI > 40
  • 18-65 år – BMI > 35 och något av följande – behandlingskrävande sömnapné, konstaterat operationsbehov av viktbärande led, metabol komplikation (främst typ 2-diabetes), shuntkrävande benign intrakraniell hypertension (pseudotumor cerebri)
  • 16-18 år – endast efter särskild bedömning och behandling i minst ett år på specialistmottagning.

Motiverad patient med tidigare behandlingsförsök inom primärvården som uppfyller övriga remisskriterier.

  • Svår fetma med BMI > 35
  • Fetma med BMI > 30 och annan fetmarelaterad komplicerande sjukdom
  • Allvarliga endokrina problem och/eller svåra metabola störningar efter fetmakirurgi
  • Ställningstagande till kirurgisk behandling då indikation föreligger
  • Bedömning av kirurgiska komplikationer efter fetmakirurgi
  • Fetmadebut, genomförda behandlingar, komplikationer till fetman
  • Aktuella eller tidigare allvarliga sjukdomar
  • Aktuell vikt, längd, BMI, midjemått
  • TSH, fritt T4 (till överviktsmottagning)
  • Aktuella läkemedel

Ett år efter kirurgi kan patienten återremitteras för fortsatta kontroller i primärvården. Remissen bör innehålla:

  • viktutveckling och laboratorieprover efter intervention
  • rekommenderad framtida provtagning
  • eventuell rekommenderad supplementering
  • eventuella specifika problem eller behov.

Fetma är relaterat till en uttalad livskvalitetsnedsättning och samsjuklighet. Efter fetmakirurgi finns andra komplikationer att beakta.

  • Akuta postoperativa – blödning, infektion, oavsiktlig organskada, trombos
  • Psykisk ohälsa
  • Alkohol – ökad känslighet
  • Hud och bukvägg – ärrbråck samt hudöverskott som kan ge sår, eksem, infektion
  • Förändrat läkemedelsupptag (överväg serumkoncentration, undvik depotberedning)
  • För stor viktnedgång (överväg kontakt med dietist)
  • Viktuppgång – 20-25 % av patienterna återtar hela eller delar av vikten (överväg bedömning av dietist eller specialiserad vård)
  • Ileus, striktur, stenos – svårigheter vid matintag, frekventa påtagliga buksmärtor (ovanligt)
  • Ulcus, gastroesofageal reflux, gallsten (överväg utredning och behandling)
  • Diarré, förstoppning
  • Orsak – uppkommer inom 1 timme på grund av stor volym i tunntarmen (via osmos) och blodtrycksfall
  • Symtom – illamående, magkramp, trötthet, darrighet, hjärtklappning, svettning och yrsel
  • Rekommendation – ät oftare, långsammare, mindre portioner. Undvik måltidsdryck samt söta och feta livsmedel
  • Åtgärd – överväg kontakt med dietist
  • Orsak – uppkommer efter 1-3 timmar på grund av snabb hyperglykemi med efterföljande insulinstegring
  • Symtom – yrsel, darrningar, kramp, försämrad koordination, svaghet, svettning, synstörning, sluddrigt tal och synkope
  • Rekommendation – ät oftare, långsammare, mindre portioner. Undvik måltidsdryck och snabba kolhydrater. Strikta råd om totalt minskat kolhydratintag
  • Åtgärd – överväg kontakt med dietist eller specialiserad vård (kan kräva läkemedelsbehandling)
  • Bristtillstånd – låga värden av vitaminer och/eller mineraler som noteras vid provtagning
  • Åtgärd – justera supplementering, överväg kontakt med dietist

Regelbunden uppföljning är viktigt för ett gott behandlingsresultat.

  • Följ upp levnadsvanor och behandlingsmål, justera vid behov
  • Kontrollera vikten
  • Utvärdera eventuell läkemedelsbehandling och justera vid behov
  • Efterfråga eventuella symtom och komplikationer
  • Följ upp levnadsvanor och behandlingsmål, justera vid behov
  • Kontrollera vikt och prover utifrån supplementering med vitamin B12, kalcium, vitamin D, järn och multivitamintablett
  • Årligen tas Hb, ferritin, kobalaminer, folat, calcium, albumin, vitamin D, PTH
  • År 2 och 5 efter operationen tas även LDL, HDL, triglycerider, och HbA1c
  • Tablett Cyanokobalamin 1 mg, 1 x 1, alternativt inj Cyanokobalamin 1 mg var tredje månad
  • Tablett Kalcipos-D forte (500 mg/800 IE), 1 x 1
  • Tablett Duroferon 100 mg, 1 x 1 (intas minst 3 timmar före kalktablett)
  • Livslångt tillskott med multivitamintabletter med högsta innehåll (multivitamin kvinna)

Receptfria kompletta kombinationspreparat anpassade för fetmaopererade finns att tillgå om patienten skulle föredra det.

Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOReg

Övervikt och fetma hos vuxna, 1177 Vårdguiden

Publicerat: 2021-01-21
Giltigt till: 2024-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne