Fetma

AKO Skåne riktlinje för primärvården utifrån regionalt vårdprogram (E669 Fetma, Z98.0 Status post gastric bypass, Z98.8 Status post gastric sleeve).

Primärvård

  • Strukturerat omhändertagande av fetma
  • Uppföljning efter obesitaskirurgi eller behandling på specialistmottagning

Specialiserad vård

  • Kirurgmottagning – obesitaskirurgi och icke-akuta kirurgiska komplikationer
  • Medicinska specialistmottagningar – fetmabehandling, allvarliga endokrina problem och/eller metabola störningar efter fetmaoperation

Epidemiologi

Andelen personer med fetma, Body Mass Index (BMI) >30, ökar stadigt och har mer än fördubblats sedan 1980-talet. Många sjukdomar som behandlas inom hälso-och sjukvården är direkt relaterade till fetma.

Riskfaktorer

  • Lägre socioekonomiskt status
  • Psykossjukdom
  • Ärftlighet
  • Graviditet

Samsjuklighet

Vid fetma, särskilt bukfetma, föreligger en kraftigt ökad risk för:

  • typ 2 diabetes, hypertoni, dyslipidemi, fettlever, insulinresistens (metabolt syndrom)
  • gallsten
  • sömnapnésyndrom
  • psykosociala problem
  • hjärt-kärlsjukdom
  • artros, gikt
  • cancer (vissa former)

Definition

Body mass index, BMI

  • Normalvikt BMI 18,5-25
  • Övervikt BMI 25‐30
  • Fetma: BMI 30‐35
  • Svår fetma: BMI 35‐40
  • Extrem fetma: BMI ≥40

Bukfetma

Mät mellan nedersta revbenet och höftkammen:

  • Lätt bukfetma: ≥ 80 cm för kvinnor, ≥ 94 cm för män
  • Bukfetma: ≥ 88 cm för kvinnor, ≥ 102 cm för män

Var uppmärksam på ökat midjemått även vid normalt BMI då detta är minst lika farligt som vid fetma. Midjemått är dock nästan alltid missvisande vid BMI >30 då nästa alla ligger över gränsen för bukfetma.

Anamnes

  • Levnadsvanor – rökning, alkohol, fysisk inaktivitet, ohälsosam mat
  • Vikt – utveckling, maximalvikt, försök till viktreduktion
  • Riskfaktorer – fetma, hjärt-kärlsjukdomar
  • Påverkan på livet – livskvalitet, nedstämdhet ångest
  • Läkemedel
  • Samsjuklighet
  • Hormonell orsak – symtom på hypotyreos, annan endokrinologisk sjukdom, PCOS

Status

  • Vikt, längd och BMI
  • Midjemått
  • Blodtryck

Handläggning vid utredning

  • Fetma – allmän undersökning och provtagning
  • Misstänkt bakomliggande orsak – riktad undersökning och provtagning utifrån misstanke
  • Fetma vid graviditet – handläggning enligt regionala riktlinjer inom mödrahälsovården för övervikt och fetma under graviditet

Laboratorieprover

  • f-glukos, HbA1c
  • Kolesterol, LDL, HDL, ALAT, ALP, kreatinin, U-Albumin/kreatinin
  • Överväg glukosbelastning i vissa fall

Handläggning vid behandling

Behandling ges i form av strukturerat omhändertagande, vilket inkluderar:

  • individualiserade råd om matvanor och fysisk aktivitet
  • stöd för beteendeförändring

Läkemedel och kirurgi är tilläggsbehandling.

Strukturerat omhändertagande

  • Personcentrerat – med konkreta, tydliga individuella mål och strategier
  • Livsstilsintervention – övergripande mål på 5 % viktnedgång minskar risken att insjukna i komplikationer.
  • Kost – kvalitativ och hälsosam, kalorirestriktion, medelhavskost vid metabolt syndrom
  • Pulverdiet – kan övervägas vid extrem fetma och behov av snabb och/eller betydande viktreduktion
  • Fysisk aktivitet – hjälp via fysioterapeut, FaR, stegräkning
  • Stöd för beteendeförändring – individuellt eller i grupp, Motiverande samtal eller KBT
  • Uppföljning – över tid (6-12 månader), återkoppling med exempelvis vägning, provtagning, rådgivning

Läkemedelsbehandling

Orlistat kan ges inom strukturerat omhändertagande vid BMI ≥ 35 (eller BMI ≥ 28 och andra riskfaktorer).

Mysimba och Saxenda är godkända, men ej subventionerade, läkemedel.

Kirurgisk behandling

Gastric bypass är vanligast men andelen gastric sleeve ökar. Inför operation har remitterande läkare huvudansvar för att konservativa behandlingsalternativ är uttömda, operationsindikationer uppfyllda, kontraindikationer beaktade och att patienten är välinformerad.

Fysiologiska effekter av gastric bypass är:

  • minskad volym – för mat
  • minskat upptag – digestionen startar längre ned i magtarmkanalen
  • reflexbanor bryts – mindre hungerkänslor, tidigare mättnadskänsla, andra endokrina effekter

Indikation och krav inför kirurgi

Behov av kirurgi bedöms då ett av följande kriterier uppfylls:

  • 18-65 år med BMI > 40
  • 18-65 år med BMI > 35 och något av följande: behandlingskrävande sömnapné, konstaterat operationsbehov av viktbärande led, metabola komplikationer (främst diabetes typ 2), benign intrakraniell hypertension som är shuntkrävande (pseudotumor cerebri)
  • 16-18 år endast efter särskild bedömning och behandling under minst ett år på specialistmottagning

Dessutom måste patienten vara:

  • Väl motiverad till viktnedgång
  • Införstådd med omfattande varaktig livsstilsförändring, livslång substitution och årlig provtagning
  • Alkohol och rök/snus-fri
  • Bedömd inom psykiatrin vid allvarlig psykisk sjukdom

Absoluta kontraindikationer

  • Alkohol-, drogberoende
  • Svår psykisk sjukdom
  • Malignitet

Relativa kontraindikationer

  • Ätstörning
  • Riskbruk av alkohol
  • Nedsatt kognitiv förmåga
  • Oklara buksmärtor

Remissindikation

Till överviktsmottagning

  • Svår fetma (BMI > 35) eller fetma (BMI > 30) och annan fetmarelaterad komplicerande sjukdom
  • Tidigare behandlingsförsök, varav minst ett inom vården
  • Att patienten är väl motiverad till viktnedgång och införstådd med omfattande varaktig livsstilsförändring
  • Allvarliga endokrina problem och/eller svåra metabola störningar efter obesitaskirurgi

Till kirurgmottagning

  • Ställningstagande till kirurgisk behandling då indikation föreligger
  • Bedömning av kirurgiska komplikationer efter fetmaoperation

Remissinnehåll

  • Aktuella läkemedel
  • Fetmadebut, genomförda behandlingar, komplikationer till fetman
  • Aktuella sjukdomar, tidigare allvarliga sjukdomar
  • Aktuell vikt, längd, BMI, midjemått
  • TSH, T4 (till överviktsmottagning)

Återremiss efter obesitaskirurgi

  • Ett år efter en fetmaoperation kan patienten remitteras till primärvården som därmed övertar behandlingsansvaret.
  • Patienten ska noga ha informerats om betydelsen av livslång substitution och årliga kontroller.

Remissinnehåll

  • Vikt‐ och labutveckling
  • Rekommenderad framtida provtagning
  • Vilken form av substitution patienten använder
  • Eventuella specifika problem eller behov

Komplikationer efter obesitaskirurgi

  • Akuta – läckage, blödning, sårinfektion, lungemboli, pneumoni
  • Sena – buksmärtor, gallsten, dyspepsi, ulcus, slitsileus, blödning, diarré, förstoppning, för stor viktnedgång, dumping, ökad alkoholkänslighet, stort hudöverskott
  • Näringsbrister – järn, B12, folat, Ca, K, Mg, tiamin, A-vitamin, zink och koppar

Substitution och provtagning

Efter obesitaskirurgi krävs livslång substitution. Patienten bör få förskrivet enligt följande:

  • T Behepan 1mg x 1 alternativt Inj Behepan 1mg var tredje månad
  • T Kalcipos D forte (500 mg kalcium och 800 IE vitamin D3) 1x1
  • T Duroferon 1x1 (intas >3 timmar före kalciumtablett)
  • Livslångt tillskott med multivitamintabletter med högsta innehåll (multivitamin kvinna)

Receptfria kompletta kombinationspreparat anpassade för obesitasopererade finns att tillgå om patienten hellre skulle vilja det.

Kalla gärna patienten för uppföljning då följsamheten ofta är bristfällig. Provtagning rekommenderas årligen.

  • Hb, B12, folat, ferritin, kalciumjon, D-vitamin, PTH
  • 2 och 5 år efter operation tas även LDL, HDL, triglycerider och HbA1c

År 2 och år 5 ansvarar opererande enhet tillsammans med primärvården för att uppgifter registreras i nationella kvalitetsregistret SOReg.

Publicerat: 2019-11-22
Giltigt till: 2021-12-31
Faktaägare: AKO Skåne

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter