Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning, utredning och behandling

Specialiserad vård

• Akutmottagning – akuta symtom vid samtidigt mycket högt blodtryck
• Specialistmottagning – oklar diagnos, de flesta orsaker till sekundär hypertoni och terapiresistent primär hypertoni

Bakgrund

Denna rekommendation handlar om utredning och uppföljning av hypertoni hos vuxna.

Definition

Hypertoni föreligger enligt världshälsoorganisationen (WHO) då blodtrycket vid upprepade mätningar på vårdmottagning är ≥ 140 mmHg systoliskt eller ≥ 90 mmHg diastoliskt.

Gradering av blodtryck

Gradering	Uppmätt värde i mmHg
Optimalt blodtryck	< 120/< 80
Normalt blodtryck	120–129/80–84
Högt normalt blodtryck	130–139/85–89
Hypertoni grad 1	140–159/90–99
Hypertoni grad 2	160–179/100–109
Hypertoni grad 3	≥ 180/≥ 110
Isolerad systolisk hypertoni	≥ 140/< 90

Situationsbetingad hypertoni

• Vitrockshypertoni – förhöjt mottagningsblodtryck men normalt blodtryck vid 24-timmars- eller hemblodtrycksmätning.
• Maskerad hypertoni – normalt mottagningsblodtryck men förhöjt blodtryck vid 24-timmars- eller hemblodtrycksmätning.

Blodtrycksmätning

En standardiserad blodtrycksmätning innebär 2–3 mätningar och bör göras i sittande efter minst 5 minuters vila i tyst omgivning och utan föregående intag av kaffe eller te.

En ortostatisk blodtrycksmätning innebär en standardiserad blodtrycksmätning (i sittande eller liggande) och mätning i stående efter 1 respektive 3 minuter (samt efter 5 och 10 minuter vid misstanke om sen ortostatisk reaktion).

Hemblodtrycksmätning

• Undvik tobak eller koffein före mätningen.
• Använd överarmsmanschett i sittande med armen på armstöd.
• Vila 5 minuter, gör 2 mätningar med 1–2 minuters mellanrum.
• Upprepa mätningarna morgon och kväll i 3–7 dagar.
• Beräkna medelvärde för mätningarna, exkludera första dygnet.

Epidemiologi

Förekomsten av hypertoni ökar med stigande ålder, många av dessa patienter är oupptäckta. Vid 65 års ålder har mer än hälften av den svenska befolkningen hypertoni. Prevalensen är lika hos kvinnor och män.

Etiologi

Primär hypertoni

Primär (essentiell) hypertoni utgör cirka 80–90 % av all hypertoni. Orsaken är multifaktoriell, där bland annat ålder, ateroskleros, ärftlighet och olika levnadsvanor spelar roll.

Sekundär hypertoni

10–20 % av all hypertoni är sekundär till en bakomliggande orsak, som ofta är behandlingsbar. Exempel är:

• primär aldosteronism – vanligast
• annan endokrin sjukdom – hypo- eller hypertyreos, feokromocytom, hyperparatyreoidism, Cushings syndrom, akromegali
• njursjukdom – njurartärstenos (aterosklerotisk eller fibromuskulär dysplasi), renal parenkymatös hypertoni
• obstruktiv sömnapné
• coarctatio aortae
• graviditet
• läkemedel – p-piller, antidepressiva, NSAID, steroider, erytropoetin, cyklosporin eller överviktsläkemedel
• annan substans – högt intag av lakrits, salt, alkohol, droger.

Samsjuklighet

Primär hypertoni är ofta associerad med diabetes, lipidrubbning och fetma (speciellt bukfetma).

Utredning

Symtom

Hypertoni är oftast asymtomatisk, men diffusa symtom som huvudvärk och trötthet kan förekomma.

Akuta symtom

Mycket högt blodtryck kan ge upphov till akut organsvikt med symtom som:

• allmänpåverkan, medvetandepåverkan eller kramper
• andnöd, rosslig andning
• yrsel, synrubbning, huvudvärk, illamående, kräkning
• oligouri eller anuri.

Anamnes

• Debut och förlopp – inklusive tidigare blodtrycksvärden, hypertoni vid graviditet
• Aktuella symtom
• Hereditet
• Andra sjukdomar – särskilt samsjuklighet och etiologi
• Levnadsvanor – rökning, kost (även salt), fysisk aktivitet, stress, sömnvanor, alkohol, droger
• Sociala förhållanden
• Aktuella läkemedel

Status

Vid diagnostiserad hypertoni bör följande kontrolleras regelbundet:

• allmäntillstånd
• blodtryck – överväg även ortostatiskt tryck, särskilt hos äldre och vid diabetes
• hjärta – överväg även auskultation av karotider
• lungor
• vikt, BMI – vid behov midjemått
• EKG – vid behov.

Vid debut eller misstänkt sekundär hypertoni rekommenderas dessutom utvidgat status:

• blodtryck – i båda armarna, hos yngre individ även i benen
• buk – palpation, auskultation över njurartärer
• femoralispulsar
• EKG
• längd.

Handläggning vid utredning

Akut handläggning

• Vid hypertoni grad 3 bör akutbehandling ges.
• Vid hypertoni grad 3 med allmänpåverkan och eller vid mycket kraftigt förhöjt blodtryck oavsett symtom bör patienten handläggas akut inom specialiserad vård.

Handläggning vid debut

• Bekräfta hypertonidiagnos med upprepade blodtryck eller vid svängande/höga värden med 24-timmars eller hemblodtrycksmätning.
• Utför ett utvidgat status och ta utvidgade laboratorieprover.
• Överväg utredning av sekundär hypertoni, särskilt vid debut hos yngre patient (under 40–50 år) eller mycket högt initialt blodtryck.

Handläggning vid dysreglerad hypertoni

• Vid nytillkomna svängande eller höga blodtryck bör 24-timmars- eller hemblodtrycksmätning övervägas.
• Vid resistent hypertoni (högt blodtryck trots minst 3 läkemedel i högsta tolerabla dos) bör sekundär hypertoni utredas.

Handläggning vid misstänkt sekundär hypertoni

Fynd som kan tala för bakomliggande orsak till hypertoni är:

• muskelsvaghet, hypokalemi – primär aldosteronism
• blåsljud över njurartär, kreatininstegring > 30 % av ACE-hämmare eller ARB – njurartärstenos
• njursjukdom, diabetes, albuminuri – renal parenkymatös hypertoni
• attacker med svettning, hjärtklappning och huvudvärk – feokromocytom
• yngre patient, svaga femoralispulsar, lägre tryck i ben än armar – coarctatio aortae
• snarkning, dagtrötthet – obstruktiv sömnapné
• intag av läkemedel eller substanser som kan höja blodtrycket.

Fortsatt handläggning beror på misstänkt bakomliggande orsak, konsultera specialiserad vård vid behov. Vissa hypertoniläkemedel kan behöva sättas ut före eventuell utredning.

Misstänkt njurartärstenos utreds inom specialiserad vård.

Laboratorieprover

Kontrollera blodvärde, glukos, elektrolyter och njurfunktion regelbundet. Överväg ytterligare prover utifrån samsjuklighet, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och misstanke om sekundär hypertoni.

Vid debut

• Hb, glukos, natium, kalium, kreatinin (eGFR), u-albumin/kreatinin
• Kalciumjon, urat, TSH, GT, kolesterol, HDL, LDL, triglycerider

Vid misstänkt sekundär hypertoni

• Överväg TSH, fritt T4, PEth, renin, aldosteron, PTH, kortisol

Vid uppföljning

• Hb, glukos, kalium, kreatinin (eGFR), u-albumin/kreatinin
• Överväg kolesterol, HDL, LDL, triglycerider

Diagnoskriterier

Blodtrycket bör mätas vid minst tre tillfällen och med minst en veckas mellanrum för att bekräfta diagnosen. Hypertoni kan även fastställas efter endast ett mättillfälle vid:

• 24-timmars blodtrycksmätning
• mycket högt blodtryck (≥ 180/≥ 110 mmHg)
• förhöjt blodtryck och tecken på hypertoniorsakad organskada (HMOD).

Gränsvärden för hypertonidiagnos

Diagnos kan ställas vid förhöjt systoliskt och/eller diastoliskt värde vid:

• mottagningsblodtryck ≥ 140/90 mmHg
• 24-timmarsblodtryck – dygn ≥ 130/80 mmHg, dagtid ≥ 135/85 mmHg, nattetid ≥ 120/70 mmHg
• hemblodtryck ≥ 135/85 mmHg.

Behandling

Akutbehandling

Vid blodtryck ≥ 180/110 mmHg rekommenderas nytt blodtryck efter en stunds vila och vid behov ytterligare klinisk undersökning. Vid fortsatt högt blodtryck bör peroral kalciumantagonist övervägas.

• Tablett amlodipin 5–10 mg x 1

Bedöm behov av akut handläggning inom specialiserad vård eller uppföljning efter 1–2 dagar utifrån blodtrycksnivå och symtom.

Handläggning vid behandling

Strukturerad uppföljning, ökat patientengagemang, multidisciplinära vårdteam och sjuksköterskeledd hypertonimottagning är faktorer som kan förbättra följsamhet och behandlingsresultat.

Generell indikation för behandling är:

• vid ålder < 80 år – blodtryck ≥ 140/90 mmHg
• vid ålder ≥ 80 år – blodtryck ≥ 160/90 mmHg.

Behandlingsstrategi

• Riskbedömning – kartlägg och värdera regelbundet risker samt gradera hypertonin.
• Behandlingsmål – sätt individuellt mål, dokumentera och utvärdera.
• Levnadsvanor – kartlägg och optimera utifrån patientens behov.
• Läkemedel – sätt in eller justera utifrån riskbedömning.

Beakta och behandla även riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, särskilt lipidrubbning.

Riskbedömning

Riskbedömning syftar främst till att beräkna risk att insjukna i stroke, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och njursvikt. Behandlingens mål är att minska denna risk, särskilt för död i hjärt-kärlsjukdom.

Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom

• Manligt kön
• Ålder ≥ 55 år för män och ≥ 65 år för kvinnor
• Rökning
• Kolesterol > 4,9, LDL > 3,0, HDL < 1,0 (män) eller < 1,2 (kvinnor) och triglycerider > 1,7 (mmol/l)
• Förhöjt fasteglukos eller nedsatt glukostolerans
• Fetma med BMI ≥ 30 kg/m²
• Bukfetma hos män > 102 cm, kvinnor > 88 cm
• Hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom hos anhörig, man < 55 år, kvinna < 65 år

Hypertoniorsakad organskada (HMOD)

• Vänsterkammarhypertrofi (EKG)
• Kronisk njursvikt, stadium 3 (eGFR < 60 ml/min)
• Mikroalbuminuri (u-albumin/kreatinin-kvot 3-29 g/mol)
• Ankel-/armtrycksindex < 0,9
• Kärlstelhet (pulstryck ≥ 60 mmHg)
• Uttalad retinopati (blödning, exsudat eller papillödem)

Manifest hjärt-kärlsjukdom, kronisk njursvikt och diabetes

• Cerebrovaskulär sjukdom (stroke/TIA)
• Kranskärlssjukdom (angina pectoris, hjärtinfarkt, PCI eller CABG)
• Perifer artärsjukdom
• Ultraljudspåvisade ateromatösa plack
• Kronisk njursvikt, stadium 4–5 (eGFR < 30 ml/min eller makroalbuminuri)
• Diabetes

Risk för död i hjärtkärlsjukdom inom 10 år

Hög till mycket hög risk för död i hjärt-kärlsjukdom inom 10 år föreligger vid hypertonidiagnos med:

• blodtryck ≥ 180/110 mmHg
• blodtryck ≥ 160/100 mmHg och ≥ 3 riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
• hypertoniorsakad organskada (HMOD), njursvikt stadium 3-5, diabetes eller manifest hjärt-kärlsjukdom.

Låg till måttlig risk föreligger vid hypertonidiagnos utan ovanstående kriterier.

Levnadsvanor

Primär åtgärd för att sänka blodtrycket och minska kardiovaskulär risk är att optimera patientens levnadsvanor. Rökstopp och stresshantering rekommenderas vid behov. Utifrån behov rekommenderas:

• viktminskning (mål BMI ≤ 25) – förväntad sänkning 5–10 mmHg per 10 kg viktminskning
• ökat intag av frukt och grönt (mål ≥ 5 portioner dagligen) – förväntad sänkning 8–14 mmHg
• saltrestriktion (mål < 6 g NaCl dagligen) – förväntad sänkning 2–8 mmHg
• ökad fysisk aktivitet (rask promenad ≥ 30 min dagligen) – förväntad sänkning 4–9 mmHg
• minskat intag av alkohol – förväntad sänkning 2–4 mmHg.

Utvärdera behandlingseffekten löpande och bedöm behov av tillägg med läkemedelsbehandling.

Läkemedelsbehandling

Indikation för läkemedel

Läkemedelsbehandling ges som tillägg förändring av levnadsvanor vid:

• blodtryck < 160/100 mmHg vid låg till måttlig risk, om blodtrycksmålet inte nås efter 3–6 månaders behandling av levnadsvanor
• blodtryck < 160/100 mmHg och hög till mycket hög risk
• blodtryck ≥ 160/100 mmHg oavsett risk.

Monoterapi kan övervägas vid blodtryck < 160/100 mmHg med låg till måttlig risk och till äldre (> 80 år) eller sköra patienter. Övriga patienter bör direkt erbjudas behandling med 2 läkemedel.

Behandlingsmål

Generellt behandlingsmål är blodtryck < 140/90 mmHg. Lägre behandlingsmål kan rekommenderas vid ung ålder, samsjuklighet (diabetes, njursjukdom) eller hög till mycket hög risk.

Behandlingssteg 1

I första hand rekommenderas 1–2 av följande läkemedel som var för sig ger en likartad sänkning av blodtrycket på cirka 10/5 mmHg:

• ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, ARB (bör ej kombineras)
• tiaziddiuretika
• kalciumantagonist.

Utvärdera följsamhet. Om blodtrycksmål inte uppnåtts inom 3 månader, rekommenderas tillägg av ytterligare läkemedel upp till trippelbehandling.

Läkemedelsval påverkas av samsjuklighet, riskfaktorer, biverkningar och patientens önskemål. Vid diabetes och njursvikt rekommenderas ACE-hämmare eller ARB i första hand. Vid KOL kan kalciumantagonist vara att föredra (viss bronkdilaterande effekt).

Läkemedelsval:

• ACE-hämmare – enalapril eller ramipril
• ARB – losartan (vid vänsterkammarhypertrofi, njursjukdom, diabetes), valsartan (vid andra kardiovaskulära riskfaktorer och komplikationer).
• tiazid – hydroklortiazid eller Centyl K mite (+ kalium)
• kalciumantagonist – amlodipin.

En fast kombination av tiazid och ACE-hämmare/ARB ökar följsamheten.

Behandlingssteg 2

Otillräcklig effekt vid trippelbehandling i fulldos bedöms som resistent hypertoni. Överväg kontakt med specialiserad vård och tillägg utifrån samsjuklighet:

• aldosteronantagonist – särskilt vid njursvikt eller hjärtsvikt
• loopdiuretika – särskilt vid vätskeretention eller njursvikt
• alfablockerare
• betablockerare – särskilt vid hjärtsvikt, kranskärlssjukdom eller förmaksflimmer.

Utvärdering av behandling

Utvärdera efter 2–4 veckor med:

• blodtryck
• kalium och kreatinin vid ACE-hämmare, ARB eller diuretika
• bedömning av följsamhet och biverkningar
• dosjustering, tillägg eller byte av läkemedel vid behov.

Beakta särskilt:

• dosreducering vid kreatininstegring > 30 % vid behandling med ACE-hämmare, ARB
• täta kontroller vid njursvikt med eGFR < 60 mL/min.

Upprepa utvärderingen med någon till några månaders mellanrum tills målblodtryck uppnåtts.

Dossänkning eller utsättning av läkemedel

I vissa fall kan dossänkning eller utsättning av läkemedel vara aktuellt. Det bör göras under noggrann uppföljning och ibland med nedtrappning. Efter dossänkning eller avslutad behandling rekommenderas blodtryckskontroller under ett år för att verifiera att inte blodtrycket går upp igen.

Hypertoni, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation akutmottagning

• Akuta symtom vid samtidigt mycket högt blodtryck
• Diastoliskt blodtryck > 130 mmHg

Remissindikation mottagning i endokrinologi, internmedicin eller kärlkirurgi

• Plötsligt försämrad blodtryckskontroll hos tidigare välkontrollerad hypertoni
• Behandlingsresistent hypertoni (3 läkemedel i högsta tolerabla dos)
• Misstänkt sekundär hypertoni orsakad av sjukdom som handläggs av specialiserad vård
• Stigande kreatinin (sjunkande eGFR) vid behandling med ACE-hämmare eller ARB

Remissinnehåll

• Anamnes
• Aktuella läkemedel – effekt och biverkningar av tidigare blodtrycksbehandling

Komplikationer 

Hypertoni ger ökad risk för:

• stroke
• ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt
• njursvikt
• demens
• malign hypertoni med exsudat, blödning och papillödem i ögonbotten
• hypertensiv kris – blodtryck > 240/130 med akut hjärtsvikt, njursvikt eller encefalopati.

En sänkning av blodtrycket med 10/5 mmHg reducerar risken för kardiovaskulära händelser.

Klinisk uppföljning

Kliniska kontroller

Följ upp patient med hypertoni utifrån individuellt behov eller årligen med följande:

• klinisk bedömning utifrån anamnes, status och laboratorieprover
• gradering av blodtrycket
• kartläggning och behandling av nytillkomna riskfaktorer eller organskada
• riskbedömning
• justering av behandlingsmål vid behov
• utvärdering och justering av levnadsvanor vid behov
• utvärdering och justering av läkemedelsbehandling vid behov
• planering av fortsatt uppföljning.

Vid bristande behandlingseffekt, beakta särskilt:

• patientmedverkan – compliance, motivation till levnadsvanor
• vitrockshypertoni – behov av ambulatorisk blodtrycksmätning
• sekundär hypertoni – nytillkomna symtom, behov av utredning.

Patientinformation

Högt blodtryck, 1177.se

Om innehållet

Publicerat: 2022-08-22
Giltigt till: 2024-05-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne