Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling av okomplicerad gikt

Reumatologmottagning

• Hjälp med diagnostik eller behandling i vissa fall
• Patienter med samtidiga svåra sjukdomar

Bakgrund

För information om pyrofosfatartrit se särskild rekommendation.

Definition

Kristallartriter är ett samlingsnamn för de artriter som orsakas av kristallutfällning i leder. De två vanligaste är gikt och pyrofosfatartrit (pseudogikt), vilka orsakas av kristallerna natriumurat respektive kalciumpyrofosfat.

Epidemiologi

Gikt är den vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen. Prevalensen ökar med stigande ålder och uppskattas hos män vara cirka 2 % och hos kvinnor 1,5 %. Gikt är ovanligt före 30 års ålder. Prevalensen av sekundär gikt ökar i de flesta länder i världen beroende på förändrade levnadsvanor.

Etiologi

Hyperurikemi ger en utfällning av natriumurat i ledvätskan. När kroppen försöker eliminera kristallerna genom en främmandekroppsreaktion uppkommer en artrit.

Hyperurikemi kan bero på ökad uratproduktion eller minskad utsöndring av urat.

Vanliga orsaker till ökad uratproduktion

• Alkohol – alla sorter men särskilt öl, även lättöl och alkoholfri öl
• Purinrik föda – särskilt animaliskt protein
• Hög vikt – oavsett om den beror på stor muskelmassa eller fetma
• Ökad cellomsättning – svår plackpsoriasis eller myeloproliferativa sjukdomar
• Cellsönderfall – cytostatikabehandling

Vanliga orsaker till minskad utsöndring av urat

• Vissa genvariationer – mindre effektiva urattransportörer
• Hypertoni – minskad utsöndring
• Nedsatt njurfunktion – minskad filtration
• Diabetes typ 2 med metabolt syndrom – ökat återupptag av urat
• Läkemedelsbehandling – bland annat tiazid- och loopdiuretika, lågdos ASA, ACE-hämmare eller angiotensin-recepterblockare (utom losartan)

Utredning

Symtom

• Debut – ofta akut insättande, vanligen nattetid
• Ledsymtom – svullnad och rodnad, smärta och belastningssvårighet i en led, ibland i flera (ofta närliggande) leder
• Lokalisation – stortåns grundled, även mellanfot, fotled eller knä, mer sällan i övre extremitet
• Allmänpåverkan – på grund av smärta, subfebrilitet
• Duration – 1 till 2 veckor

Anamnes

• Symtom med debut och duration
• Orsaker till hyperurikemi
• Tidigare besvär och effekt av behandling

Status

• Allmäntillstånd – ofta smärtpåverkan, ibland feber
• Ledinspektion – rodnad (ibland blåröd) och svullnad i och runt led
• Ledpalpation – värmeökning och palpationssmärta
• Ledfunktion– rörelseinskränkning, smärta vid belastning
• Tofi – nodulära förändringar (uratkristaller) på ytteröra, fingerpulpa, olekranonbursa, akillessena eller invid led är patognomont för gikt

Handläggning vid utredning

• Vid feber, överväg septisk artrit och akut bedömning inom specialiserad vård.
• Misstänk gikt utifrån anamnes, riskfaktorer och typisk klinisk bild. Använd gärna giktkalkylator.
• Ta laboratorieprover.
• Vid oklar artrit i stor led bör ledvätskeanalys göras.

Giktkalkylator

Kliniskt fynd	Poäng
Tofi	13 p
Urat > 350	3,5 p
Max inflammation inom 24 timmar	0,5 p
Rodnad över leder	1 p
Mono-/oligoartritanfall	2 p
Manligt kön	2 p
MTP1-engagemang	2,5 p
Hypertoni eller > 1 hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtinfarkt, stroke, TIA, perifer kärlsjukdom)	1,5 p

• < 4 p – utesluter gikt
• ≥ 8 p – talar starkt för gikt
• 4–8 p – vidare utredning med i första hand ledvätskeanalys

Laboratorieprover

• CRP – ofta förhöjt och speglar inflammationens grad
• Urat – kan vara normalt vid pågående giktattack och bör i så fall kontrolleras om
• Kreatinin/eGFR

Enbart högt urat är inte diagnostiskt för gikt då endast 10–20 % av patienter med högt urat utvecklar gikt.

Bilddiagnostik

Röntgen är normal i tidigt skede men vid kronisk gikt ses typiska bendestruktioner invid engagerade leder samt sänkt ledbrosk.

Differentialdiagnoser

• Bakteriell, septisk artrit
• Lednära hud- och mjukdelsinfektion
• Reaktiv artrit
• Pyrofosfatartrit eller annan kristallartrit
• Artrit vid sarkoidos
• Artros med sekundärinflammation
• Reumatoid artrit eller annan kronisk artrit

Behandling

Handläggning vid behandling

• Ge akutbehandling, även till patient med uratsänkande behandling.
• Ge förebyggande råd och åtgärder.
• Bedöm behov av eller justering av uratsänkande behandling.
• Planera uppföljning.

Akutbehandling

• Ge råd om avlastning och vila av inflammerade leder.
• Ge NSAID, COX-2-hämmare, kolkicin eller kortison.
• Rekommendera patient med uratsänkande behandling att fortsätta, ta ställning till om indikation för insättning föreligger.
• Förebyggande åtgärder – kan påbörjas direkt.

Välj läkemedel utifrån ålder, komorbiditet och annan behandling. Välj förslagsvis i första hand vid:

• hjärt-kärlsjukdom – kolkicin eller kortison
• diabetes – kolkicin
• nedsatt njur- eller leverfunktion – kortison (kolkicin kräver dosreducering)
• nedsatt kognitiv funktion – NSAID, COX-2-hämmare eller kortison (undvik kolkicin)
• antikoagulantia – kolkicin eller kortison (undvik NSAID och COX-2-hämmare)

NSAID och COX-2-hämmare

• Ge högsta rekommenderade dos i 3–5 dagar.
• Överväg tillägg med protonpumpshämmare vid NSAID.
• Välj hellre COX-2-hämmare till patient med tidigare ulcus.

Kolkicin

• Informera patienten om preparatet och att inte överdosera.
• Kontrollera eventuella läkemedelsinteraktioner.
• Ge kolkicin 500 µg, 2 tabletter inom 12 timmar från debut. Ge sedan 1 tablett efter 1 timme.
• Om fortsatta symtom efter ytterligare 12 timmar, ge 1 tablett var 8:e vaken timme tills symtomfrihet eller tills maxdos 6 mg.
• Ny behandling kan ges tidigast 72 timmar efter sista tabletten i föregående kur.

Kortison peroralt

• Ge tablett prednisolon 30 mg per dag i 5 dagar.
• Rekommendera patient med diabetes att kontrollera blodglukos.
• Undvik vid oreglerad diabetes, pågående infektioner eller nyligen genomgången kirurgi.

Kortison intraartikulärt

Intraartikulärt kortison kan övervägas vid monoartrit, för att undvika systembiverkningar eller när prov för analys av kristaller i ledvätska tas samtidigt.

Interleukin 1-hämmare

Behandling kan övervägas i vissa fall och ges då inom specialiserad vård.

Förebyggande åtgärder

• Minskat alkoholintag – särskilt öl, detta är den viktigaste preventiva åtgärden
• Kostförändring – minskat intag av fruktos och majssirap som sötningsmedel samt minskad mängd purin som animaliskt protein, inälvsmat, fet fisk och skaldjur
• Viktnedgång – vid övervikt
• Fysisk aktivitet – med måttlig intensitet
• Läkemedelsgenomgång – översyn och om möjligt byte av läkemedel

Läkemedel som påverkar urat

• Urathöjande effekt – diuretika (utom spironolakton), lågdos ASA, betablockerare, ciklosporin, takrolimus, levodopa, litium
• Uratsänkande effekt – losartan, amlodipin och atorvastatin

Läkemedelsbehandling

Indikation för uratsänkande behandling

Indikation är upprepade akuta giktanfall (> 1 per år) eller ett akut giktanfall samt någon av följande:

• ålder < 40 år
• urat > 480 µmol/L
• samsjuklighet med njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt
• tofi
• uratsten
• multipelt ledengagemang
• förekomst av röntgenförändringar.

Uratsänkande behandling

• Välj i första hand allopurinol, i andra hand probenecid eller febuxostat.
• Beakta särskilt läkemedelsinteraktioner och njurfunktion.
• Informera patienten om att ökad risk för giktanfall föreligger under de första 3–6 månaderna, särskilt om uratvärdet sänks snabbt.
• Ge samtidig profylax mot giktanfall med reducerad dos i 3–6 månader. I vissa fall kan profylax ges vid behov.

Tillägg av anfallsprofylax

I första hand rekommenderas NSAID, COX-2-hämmare eller kolkicin. I andra hand ges prednisolon.

• NSAID – ges ofta i lågdos, exempelvis naproxen 250 mg 2 gånger dagligen.
• Kolkicin – ges i dosen 500 µg 1–2 gånger dagligen.
• Prednisolon – ges i dosen 5–7,5 mg dagligen.

Hos patienter utan tofi eller giktanfall kan anfallsprofylax avslutas efter 3 månader. Vid förekomst av tofi rekommenderas 6 månader, ibland längre. Vid långsam insättning av uratsänkande behandling hos patienter med lägre risk för giktanfall kan profylax vid behov övervägas istället för kontinuerligt.

Allopurinol

• Starta med tablett 100 mg 1 x 1 och kontrollera uratvärde.
• Höj successivt med 100 mg en gång per månad tills målvärdet på urat har uppnåtts.
• Maxdos är 900 mg/dygn (3 x 3).

Probenecid

• Dosering probenecid – tablett 500 mg ½ x 2 i 1 vecka, därefter 1 x 2, maxdos 2 x 2
• Indikation – tillägg till eller vid kontraindikation mot allopurinol
• Kontraindikation – nedsatt njurfunktion, njursten

Febuxostat

• Dosering febuxostat – tablett 80 mg 1x1. Om urinsyranivån i serum är > 6 mg/dl (357 mikromol/l) efter 2–4 veckor, kan 120 mg 1x1 övervägas.
• Indikation – kontraindikation mot allopurinol
• Relativ kontraindikation – kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR < 30 ml/min), ischemisk hjärtsjukdom eller kronisk hjärtinsufficiens.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Behov av hjälp med intraartikulär steroidinjektion eller diagnostisk ledpunktion
• Utebliven effekt av behandling
• Svår gikt (som tofi, multipelt ledengagemang)
• Oklar sjukdomsutveckling eller komplikationer
• Samtidig njursvikt (riktvärde GFR < 30) eller annan svår sjukdom

Remissinnehåll

• Anamnes, status och laboratorieprover
• Aktuella mediciner och given behandling

Sjukskrivning

Vid akut giktanfall rekommenderas sjukskrivning upp till 1 vecka på heltid.

Gikt, försäkringsmedicinskt beslutsstöd (socialstyrelsen.se)

Komplikationer

Obehandlad gikt kan ge:

• kronisk gikt med kontinuerlig ledinflammation med led- och broskskador
• tofi
• njursten
• njurskada.

Ovanliga men allvarliga biverkningar av allopurinol är allopurinolrelaterat överkänslighetssyndrom, Stevens–Johnson syndrom och toxisk epidermal nekolys. Dessa förekommer oftare vid HLA-B*5801-allelen som finns i ökad frekvens hos hankineser, thailändare och koreaner.

Klinisk uppföljning

Vid uratsänkande behandling:

• Kontrollera urat några veckor efter varje dosjustering och följ urat tills det normaliserats.
• Vid normaliserat värde, kontrollera förslagsvis efter 3 månader, därefter efter 6 månader och sedan årligen eller utifrån behov.
• Behandlingsmål är permanent symtomfrihet och urat <360 µmol/l (<300 µmol/l vid tofi eller uratsten).

Överväg screening för hjärtkärlsjukdom.

Patientinformation

Gikt (1177.se)

Läkemedel vid gikt (1177.se)

Relaterad information

Behandlingsrekommendation om läkemedel vid gikt (lakemedelsverket.se

Om innehållet

Publicerat: 2021-03-16
Uppdaterat: 2024-02-23
Giltigt till: 2026-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne