Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling i de flesta fall

Specialiserad vård

• Reumatologklinik i vissa fall vid oklar diagnos
• Smärtrehabiliteringsklinik då smärtan har stora konsekvenser för patienterna (till stor del styr patientens livsföring)

Bakgrund

Smärta och smärtbehandling beskrivs noggrannare i rekommendationen om långvarig smärta.

Definition

Långvarig smärta definieras som smärta i mer än tre månader. Smärta kan delas in i nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk typ. Blandformer är mycket vanligt förekommande.

Fibromyalgi är ett kroniskt tillstånd med långvarig generaliserad smärta och ömhet i muskler och leder med samtidiga symtom som trötthet och sömnstörning. Smärtan klassificeras som nociplastisk. Sjukdomen går ofta i skov.

Epidemiologi

Fibromyalgi har en prevalens på ungefär 2 % i befolkningen, varav cirka 80 % är kvinnor. Debutålder är oftast 40–50 år.

Etiologi

Fibromyalgi anses orsakas av en ökad smärtkänslighet och smärtspridning, en process som kan kallas störd smärtmodulering.

Riskfaktorer

• Långvarig lokaliserad smärta är den huvudsakliga riskfaktorn.
• Psykosociala faktorer bidrar ofta.

Utredning

Symtom

Kardinalsymtom

• Utbredd djup somatisk smärta – ofta molande, svidande och brännande
• Ömhet eller smärtupplevelse – även lättare fysisk kontakt kan vara smärtsam
• Lokalisation – främst muskler, men även leder och rygg, kan flytta mellan olika delar av kroppen

Övriga symtom

• Sömnstörning – frekventa uppvaknanden, vaknar sällan utvilad
• Trötthet – kan inte vilas bort
• Morgonstelhet
• Ökad känslighet i huden – exempelvis tryck från kläder
• Parestesier
• Ökad muskulär uttröttbarhet
• Kognitiva svårigheter – sämre minne, koncentrationsförmåga, simultankapacitet
• Psykiska symtom – depression, ångest, stressintolerans
• Irritabel tarm (IBS), irritabel blåsa

Anamnes

• Smärta – debut, förlopp, lokalisation, typ
• Lindrande faktorer – ofta värme och måttlig fysisk aktivitet
• Försämrande faktorer – kan vara stress, kyla och fysisk inaktivitet eller hög fysisk belastning
• Psykosociala faktorer och konsekvenser av smärtan
• Andra sjukdomar – särskilt malignitet, infektion, osteoporos eller neurologisk sjukdom
• Läkemedel

Varningstecken vid akut smärtepisod

• Katastroftankar
• Överdriven rädsla för smärta
• Överdrivet undvikande av kroppsrörelser

Status

• Allmäntillstånd
• Lokalstatus – ledstatus, palpation av tender points

Handläggning vid utredning

Diagnosen är klinisk och utredningen syftar främst till att utesluta annan sjukdom.

• Utred oklar långvarig smärta enligt separat rekommendation.
• Identifiera varningstecken vid akut smärtepisod inför behandling.
• Överväg behov av laboratorieprover och bilddiagnostik i differentialdiagnostiskt syfte.

Laboratorieprover

• Överväg Hb, leukocyter, SR, CRP, TSH, kalciumjon, kobalamin, urat, ALP, ALAT, GT

Diagnoskriterier

För diagnosen fibromyalgi krävs att samtliga kriterier enligt American College of Rheumatology (ACR, 1990) föreligger:

• utbredd smärta i minst 3 månader
• smärta i minst tre av kroppens fyra kvadranter – höger och vänster kroppshalva samt ovanför och nedanför midjan
• axial värk – halsrygg, bröstkorg, bröstrygg eller ländrygg
• smärta (inte bara ömhet) på minst 11 av 18 tender points vid palpation med cirka 4 kg tryck.

Tender points på höger och vänster sida

• 1 + 2 – bakhuvudets occipitala muskelfäste
• 3 + 4 – cervikalt på främre kanten av transversalutskott vid C5-C7
• 5 + 6 – mitt på trapeziusmuskelns övre del
• 7 + 8 – nära mediala kanten av skapula på supraspinatusmuskelns ursprung
• 9 + 10 – kostokondrala övergången på andra revbenet
• 11 + 12 – cirka 2 cm distalt om laterala epikondylen
• 13 + 14 – glutealt, övre yttre kvadranten
• 15 + 16 – något posteriort om trokanter major
• 17 + 18 – medialt proximalt om knäledens ledspringa

Tender points

Differentialdiagnoser

• Myofasciellt syndrom – belastningsrelaterat smärttillstånd som tros överlappa med fibromyalgi
• Inflammatorisk reumatisk sjukdom – exempelvis SLE, Sjögrens syndrom och myosit
• Ledsjukdom – artros, gikt
• Endokrina tillstånd – hypotyreos, hyperkalcemi
• Depression
• Bristtillstånd – celiaki, anemi
• Infektion – borrelia
• Malignitet
• Alkoholmissbruk, läkemedelsbiverkan

Behandling

Handläggning vid behandling

En hög grad av tilltro till den egna förmågan, känsla av kontroll och förmåga till acceptans av smärta har visat sig vara förknippade med en bättre prognos.

Behandlingen vid fibromyalgi bör inledas med:

• patientutbildning med smärtförklaring, gärna även skriftligt
• fysioterapi – individualiserad gradvis stegrande aktivitet (gärna kombinerad med exempelvis träning i varmvattenbassäng eller akupunktur).

Vid otillräcklig effekt kan ytterligare individualiserad behandling övervägas:

• vid varningstecken på akut smärtepisod – psykoterapi, läkemedelsbehandling vid uttalade besvär
• vid svår smärta eller sömnstörning – läkemedelsbehandling
• vid smärtrelaterad depression eller ångest – psykoterapi, läkemedelsbehandling vid uttalade besvär
• vid uttalad funktionsnedsättning eller sjukfrånvaro – multimodalt smärtteam.

Uppföljning av insatt behandling är viktig för att utvärdera effekt och behandlingsföljsamhet. Vid utebliven effekt bör behandlingen sättas ut.

Behandlingsmål

• Sätt rimliga mål som god nattsömn, gradvis ökad social aktivitet, ökad fysisk aktivitet, ökad funktion och delaktighet i vardagsaktiviteter, förbättrad livskvalitet.
• Rekommendera aktivitetsdagbok för dokumentation av mål, effekt, biverkningar, funktion och livskvalitet.

Levnadsvanor

Uppmuntra patienten till sunda levnadsvanor (enligt separata rekommendationer) som:

• god sömnhygien
• god balans mellan aktivitet och vila
• regelbunden fysisk aktivitet
• rökstopp vid rökning
• viktminskning vid övervikt.

Fysioterapi

Vid svårighet att komma igång med fysisk aktivitet kan en fysioterapeut hjälpa till med individuellt anpassad konditions- och styrketräning. Syftet är ökad tilltro till förmågan att vara fysiskt aktiv, ökad funktionsförmåga och minskad smärtupplevelse.

Arbetsterapi

En arbetsterapeut kan hjälpa till med exempelvis:

• aktivitetsbedömning och bedömning av ADL
• rådgivning avseende energibesparande tekniker, balans mellan aktivitet och vila
• strategier och hjälpmedel inklusive anpassning på arbetsplatsen (vid behov via företagshälsovård)
• utredning vid sjukskrivningsprocessen.

Psykologisk och psykosocial behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan vara indicerat vid katastroftankar, överdriven rädsla för smärta, överdrivet undvikande av kroppsrörelser eller samsjuklighet som depression eller ångest.

Läkemedelsbehandling

I vissa fall kan läkemedelsbehandling övervägas vid smärta, sömnstörning eller samsjuklighet. Behandlingen är symtomatisk och bör ges tillsammans med andra åtgärder och utvärderas regelbundet.

Vid smärta

Läkemedelsbehandling vid fibromyalgi liknar den vid neuropatisk smärta. I Sverige saknas läkemedel som är godkända för behandling av fibromyalgi men vissa används i klinisk praxis. Läkemedel som kan provas är:

• tricykliska antidepressiva (TCA)
• serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)
• antiepileptika.

Prova behandling för neuropatisk smärta enligt rekommendation långvarig smärta, med initialt låga doser och långsam upptrappning.

Vid sömnstörning

I första hand rekommenderas råd om sömnhygien, beteendeförändring eller kognitiv beteendeterapi (KBT).

I de fall läkemedel är aktuellt kan amitriptylin 10–50 mg eller låg dos pregabalin 50–150 mg till natten provas.

Vid depression eller ångest

Antidepressiva kan övervägas som tillägg till psykoterapi vid mer uttalade besvär.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Reumatologisk klinik – vid oklar diagnos
• Smärtrehabiliteringsklinik – behandlingsresistent långvarig smärta

Komplikationer

Komplikationer kan främst kopplas till indirekta följder av smärtsyndromet, som exempelvis ökad risk för övervikt och hjärt-kärlsjukdomar till följd fysisk inaktivitet.

Patientinformation

Fibromyalgi (1177.se)

Om innehållet

Publicerat: 2021-06-21
Giltigt till: 2024-08-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne