Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning, utredning och behandling

Specialiserad vård

• ÖNH-akutmottagning – akut labyrintit, ibland akut vid vestibularis neurit 
• ÖNH- mottagning – utredning och uppföljning av vissa tillstånd

Bakgrund

Balanssystemet är uppbyggt av

• vestibularis – båggångar, sacculus, utriculus
• synintryck – information om hur individ och omgivning rör sig
• proprioception – receptorer i muskler, ledkapslar och senor
• tryckreceptorer i fotsulan – registrering av fördelning av kroppstyngden
• vestibularisnerver – övre och nedre balansnerven, kopplade till ansiktsnerven (facialis) och hörselnerven (vestibulocochlearis)
• centrala strukturer som bearbetar informationen.

Etiologi

Yrsel uppkommer då intrycken från balanssystemets organ inte överensstämmer. Funktionen i balanssystemet försämras med ökad ålder. Exempel på orsaker till perifer yrsel är

• försämrad proprioception och syn
• godartad lägesyrsel – även kallad benign paroxysmal positionell vertigo, BPPV och kristallsjuka
• Ménières sjukdom – med periodvis yrsel och hörselpåverkan
• vestibularisneurit – mononeurit med akut påkommen yrsel
• akut labyrintit – infektion eller inflammation i innerörat, ibland med ett rinnande öra.

Utredning

Symtom

Upplevelsen av yrsel är mycket individuell och kan vara svår att beskriva. Gemensamt för yrsel av perifer orsak är

• yrsel och balansnedsättning som upplevs rotatorisk – främst vid vestibulär orsak
• nystagmus – under pågående yrselanfall vid tillstånd som påverkar innerörat 
• avsaknad av andra neurologiska symtom – förutom hörselnedsättning
• avsaknad av huvudvärk eller annan smärta – förutom smärta av annan orsak.

Anamnes

Be patienten beskriva sina symtom, gärna med andra ord än just yr.

• Yrsel – debut, duration, kontinuerlig eller intermittent, läges- eller rörelseberoende, rotatorisk, balansstörning
• Öronsymtom – hörselnedsättning, tinnitus, ensidigt eller bilateralt
• Allmänna symtom – huvudvärk, illamående, kräkningar, symtom talande för stressreaktion
• Neurologiska symtom – bortfallssymtom, dubbelseende
• Tidigare sjukdomar – skalltrauma, nackskada, CNS-infektion, yrselsjukdom, kronisk öronsjukdom
• Aktuella sjukdomar – neurologiska, kardio- eller cerebrovaskulära, migrän
• Aktuella läkemedel

Status

• Allmäntillstånd – kontrollera balans
• Hjärta-kärl – föreligger arytmi, högt, lågt eller ortostatiskt blodtryck
• Öron – uteslut otit, perforation, vaxpropp
• Nacke  – kontrollera rörlighet och palpera muskler
• Neurologi – kontrollera bortfallssymtom, särskilt kranialnerver, motorik, sensibilitet, cerebellära funktioner
• Nystagmus – spontan eller vid blickriktning (horisontell talar för perifer genes, vertikal eller ingen nystagmus vid pågående yrsel talar för CNS-genes)

Test att överväga utifrån klinisk bild:

• Dix-Hallpike  – för att testa godartad lägesyrsel, utlöser yrsel och nystagmus vid provokation åt sjuka sidan
• Head roll test – för att testa godartad lägesyrsel med afficierad horisontell eller lateral båggång
• Head impulse test – för att påvisa nedsatt vestibulo-okulär reflex, patologiskt till exempel vid vestibularisneurit
• Cover test – för att styrka misstänkt cerebral genes, patologiskt vid hjärnstamspåverkan
• Rinnes och Webers test, audiometri – rekommenderas vid hörselsymtom
• Frenzelglasögon – underlättar bedömningen av eventuell nystagmus.

Handläggning vid utredning

Handläggning beror på misstänkt bakomliggande orsak. Akut handläggning bör övervägas vid yrsel i kombination med minst ett tecken på som kan tyda på allvarlig orsak:

• neurologiskt fynd
• huvudvärk
• hörselnedsättning
• vertikal spontan- eller blickriktningsutlöst nystagmus.

Godartad lägesyrsel

• Yrsel – rotatorisk med typisk anamnes
• Debut – utlöses av lägesändring, till exempel då patienten lägger sig eller vänder sig i sängen
• Duration – cirka 15–30 sekunder om patienten stannar kvar i det provocerande läget
• Nystagmus vid lägesändring – riktning beror på påverkad båggång, ofta med någon sekunds latens, är uttröttbar, ses lättast med Frenzelglasögon

Ménières sjukdom

• Yrsel – rotatoriska anfall
• Hörselnedsättning – ensidig varierande, inom basområdet
• Tinnitus – ensidig med tryckkänsla i örat
• Duration – ofta 1–5 timmar, kan vara mellan 20 minuter och 12 timmar

Vestibularisneurit

• Yrsel – intensiv, kontinuerlig och rotatorisk
• Allmänna– initialt ofta upprepade kräkningar och oförmåga att stå eller gå
• Debut – plötslig
• Nystagmus – horisontell slående mot friska sidan
• Head impulse test – patologiskt mot skadade sidan 
• Duration – flera dagar, men minskar i intensitet
• Efterförlopp – vanligt med långvarig trötthet

Andra tillstånd

• Vestibulär migrän – relativt vanligt, yrsel med huvudvärk, ljud- och ljuskänslighet, ögonmigränsymtom
• Akut labyrintit – vid akut mediaotit eller försämring av kronisk otit (akut handläggning)
• Vestibulärt schwannom – akustikusneurinom eller annan ponsvinkeltumör
• Kronisk otit – med eller utan kolesteatom

Differentialdiagnoser

Yrsel av central orsak:

• stroke – i hjärnstam eller lillhjärna med plötslig debut av yrsel, neurologiska symtom och eventuell huvudvärk
• hjärntumör – framför allt inom bakre skallgropen.

Yrsel av annan orsak:

• persisterande perceptuell postural yrsel, PPPY (fobisk postural yrsel, spänningsyrsel, visuell vertigo)
• kardiovaskulär
• metabol
• toxisk
• infektiös.

Behandling

Godartad lägesyrsel

• Epleys manöver – bör genomföras omgående efter patologisk reaktion vid Dix-Hallpike då studier visat att behandling påskyndar utläkning, ökar välbefinnandet och minskar patientlidandet.
• Råd om egenbehandling, till exempel med träningsprogram för bakre båggångs-BPPV med Epleys manöver, Gufonis manöver för laterala båggången.

Ménières sjukdom

• Information – om sjukdomen
• Fysioterapi – vid stress, balansproblem eller om rörelserelaterad yrsel kvarstår mellan attackerna
• Träning – för att motverka rörelserädsla, nackbesvär och inaktivitet 
• Behandling via ÖNH – läkemedel, intratympanala injektioner, rörinsättning

Vestibularisneurit

• Vårdnivå – ofta inläggningsfall initialt, för antiemetika och ställningstagande till kortisonbehandling
• Egenträning – ögon- och huvudrörelser och balansövningar med gradvis intensifiering tills symtomfrihet är viktigt för att bli frisk
• Tolerans – ju mer yr patienten står ut med att vara desto snabbare tillfrisknande
• Fysioterapi – vid behov av mer strukturerad träning

Remissrutiner 

Remissindikation Akutmottagning

• Misstänkt akut labyrintit – ÖNH
• ibland vid vestibularis neurit – ÖNH
• Misstänkt centralt utlöst yrsel – medicinakut

Remissindikation ÖNH-mottagning

• Mb Ménière
• Uppföljning efter vestibularisneurit
• Benign positionell lägesyrsel (BPPV) utan regress

Sjukskrivning

Ménières sjukdom, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Patientinformation

Kristallsjuka – godartad lägesyrsel, 1177

Yrsel, 1177

Om innehållet

Publicerat: 2021-03-16
Giltigt till: 2024-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne