Faryngotonsillit

AKO Skåne-riktlinje för primärvården (J02- Faryngit, J03- Tonsillit).

 Primärvård

  • Bedömning och behandling av faryngit och tonsillit 

ÖNH-klinik

  • Akutmottagning – misstänkt allvarlig sjukdom eller komplikation
  • Mottagning – upprepade tonsilliter

Epidemiologi

Tonsillit är en av de 20 vanligaste diagnoserna i öppenvården och står för över 300 000 läkarbesök per år i primärvården.

Smittan sprids från människa till människa, via direktkontakt eller indirekt via föremål eller droppsmitta.

Etiologi

Både virus och bakterier orsakar halsinfektioner, virus är vanligast. Var tredje tonsillit orsakas av streptokocker, som finns i stort sett uteslutande hos människan.

Virus

  • Adenovirus, rhinovirus, coronavirus – tonsillitbild och ibland luftvägssymtom eller hudutslag
  • Epstein-Barr virus (mononukleos/körtelfeber) – uttalad tonsillsvullnad, grå-gul-vita beläggningar och svullna lymfkörtlar, snabbtest positivt efter 5-7 dagars infektion, diff visar ofta monocytos och ökad mängd atypiska lymfocyter, ofta förhöjt ALAT
  • Coxsackievirus – höstblåsor (hand, foot and mouth disease, blåsor i mun, handflata, fotsula) eller herpangina (feber och blåsor/ulcerationer i munnen)
  • HIV – ofta hög feber, halsont och hudutslag vid primärinfektion

Streptokocker

  • Grupp A streptokocker (GAS) – kan även ge scharlakansfeber, peritonsillit, nekrotiserande fasciit och STSS (streptococcal toxic shock syndrome). Cirka vart femte barn är asymtomatisk bärare, ovanligt att det orsakar tonsillit hos barn < 3-4 år.
  • Grupp B/C/E/G streptokocker

Andra bakterier

  • Fusobacterium necrophorum – ofta yngre patienter, kan ge peritonsillär abscess och Lemièrres syndrom (tromboflebit/septisk emboli i vena jugularis), specifik frågeställning krävs på odlingsremiss
  • Arcanobacterium hemolyticum – ger ibland scarlatinoformt utslag, främst hos personer 10-30 år, överväg vid terapisvikt på penicillin
  • Treponema vincentii/Fusobacterium nucleatum – Angina Vincentii, ofta ensidig beläggning och ulceration på tonsill, behandlas som streptokocktonsillit, uppföljning efter 3 veckor (tonsillcancer?)
  • Corynebacterium diphteriae – difteri, beläggningar (ibland stora) i svalg och på tonsiller med lättblödande slemhinna under, sällsynt men mycket allvarlig anmälningspliktig sjukdom
  • Mykoplasma/Chlamydia pneumonie – kan även ge pneumoni
  • Francisella tularensis – tularemi/harpest vid oral smitta

Symtom

Symtom vid streptokocktonsillit

  • Halssmärta och sväljningsproblem, ofta snabbt insjuknande
  • Feber och sjukdomskänsla
  • Vuxna – ovanligt med andra symtom från övre luftvägarna
  • Små barn – purulent snuva kan vara streptokockmanifestation

Anamnes

  • Lokalisation – ensidigt/dubbelsidigt
  • Duration
  • Andra infektionstecken – hosta, snuva

Status

  • Allmäntillstånd
  • Svalg
  • Öron
  • Lymfkörtlar – palpation av huvud/hals-regionen
  • Överväg bukpalpation

Tecken på allvarlig sjukdom

  • Uttalad allmänpåverkan eller konfusion
  • Uttalad smärta i hals, även vid normalt halsstatus
  • Uttalad smärta på hals, bål eller extremiteter
  • Svårighet att gapa, andas eller svälja undan saliv
  • Diarré och kräkningar
  • Ensidig peritonsillär svullnad (främre gombågen), uvuladeviation

Centorkriterier

  • Feber ≥ 38,5 grader
  • Ömmande käkvinkeladeniter
  • Beläggningar på tonsiller (rodnade, svullna tonsiller hos barn 3-6 år)
  • Frånvaro av hosta

Handläggning vid utredning

  • Vid minst ett tecken på allvarlig sjukdom – överväg akutremiss till specialiserad vård.
  • Vid 3-4 Centorkriterier – misstänk GAS, ta Strep A om fördelar med antibiotika bedöms överväga nackdelar.
  • Vid 0-2 Centorkriterier – misstänk virus, undvik Strep A.

Laboratorieprover

  • Temp
  • Strep A – ordineras av läkare (eller specialutbildad sjuksköterska) efter klinisk bedömning och minst 3 Centorkriterier
  • Svalgodling – vid recidiv eller misstanke om annan bakterie, specifik frågeställning krävs för andra agens än streptokocker

Differentialdiagnoser

  • Epiglottit – ofta andningspåverkan, svårigheter att svälja saliv, svår halssmärta med normalt halsstatus
  • Tonsillcancer – ensidiga symtom, utebliven förbättring
  • Lymfom – inga/sällan beläggningar, svullna lymfkörtlar, utebliven förbättring
  • PFAPA (periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit och adenit) – sällsynt men vanligaste autoinflammatoriska sjukdomen hos barn i Sverige

Handläggning vid behandling

Vid påvisad streptokocktonsillit, bedöm om fördelar med antibiotika (förkortad sjukdomsduration, minskad smittspridning) överväger nackdelar (biverkningar av antibiotika, negativ effekt på skyddande normalflora).

Läkemedelsbehandling

Akut sporadisk streptokocktonsillit

  • I första hand – penicillin V 1 g x 3, barn 12,5 mg/kg x 3, i 10 dagar
  • Pc-allergi typ 1 – klindamycin 300 mg x 3, barn 5 mg/kg x 3, i 10 dagar
  • Annan pc-allergi – cefadroxil 500 mg x 2, barn 15 mg/kg x 2, i 10 dagar

Recidiv av streptokocktonsillit

  • Recidiv inom 4 veckor – odla (eller överväg Strep A) och ge klindamycin eller cefadroxil
  • Recidiv efter >4 veckor – behandla som sporadisk streptockocktonsillit
  • Mer än 2 recidiv inom familjen – behandla även bärare
  • Vid smittspårning – tänk på alternativa smittkällor i hudförändringar (småsår, eksem, paronyki, impetigo) samt perianal streptokockdermatit, vaginit/vulvit med flytning hos småflickor

Fusobacterium necrophorumtonsillit

  • Klindamycin 300 mg x 3, barn 5 mg/kg x 3, i 10 dagar

Remissindikation akut

  • Misstänkt allvarlig sjukdom, peritonsillit eller abscess – till ÖNH-akutmottagning
  • Misstänkt glomerulonefrit – kontakta njurmedicin
  • Misstänkt reumatisk feber – kontakta reumatolog

Remissindikation ÖNH-mottagning

  • Mer än 3 tonsilliter/år – oberoende av etiologi (vid verifierade GAS-infektioner ska behandling med cefadroxil/klindamycin ha provats innan)
  • Mer än 1 halsböld senaste året (hos barn efter första)
  • Om tonsillit försämrar en patients systemsjukdom
  • Misstänkt PFAPA
  • Scharlakansfeber (scarlatina) – finprickigt exantem, smultrontunga och perioral blekhet, behandlas som streptocktonsillit
  • Peritonsillit – ensidig uttalad halssmärta, trismus, asymmetri i svalget, peritonsillär svullnad
  • Retro-/parafaryngeal abscess – ensidig kraftig halssmärta, ibland normalt svalgstatus
  • Reumatisk feber och glomerulonefrit

Ensidig tonsillit bör följas upp och vid utebliven förbättring, överväg utredning enligt standardiserat vårdförlopp Huvud- och halscancer.

Publicerat: 2019-10-08
Giltigt till: 2022-10-31
Faktaägare:  Allmänläkarkonsult Region Skåne 

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter